腦梗護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人腦梗護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言清晨七點(diǎn)半，治療室的消毒水味混著晨間的涼意鉆進(jìn)鼻腔，我攥著護(hù)理查房記錄本走向病房區(qū)。今天要重點(diǎn)查的是3床的腦梗患者張先生——這是我從入院就負(fù)責(zé)的病例，從最初的意識(shí)模糊到現(xiàn)在能勉強(qiáng)說(shuō)幾個(gè)字，他的每一點(diǎn)變化都像小旗子，在我心里撲棱棱地飄。護(hù)理查房對(duì)我們來(lái)說(shuō)，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“走流程”。腦梗患者的護(hù)理是場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，從急性期的生命體征監(jiān)測(cè)，到恢復(fù)期的功能鍛煉，再到后遺癥期的生活指導(dǎo)，每個(gè)階段都像拼拼圖，缺一塊都可能影響最終的康復(fù)效果。更重要的是，這些患者背后往往跟著焦慮的家屬，他們可能比患者更需要“被護(hù)理”——如何用專業(yè)知識(shí)給他們安全感，用耐心傳遞希望，是護(hù)理工作里最溫暖的課題。今天的查房，我們護(hù)理組、康復(fù)師、主治醫(yī)生會(huì)一起參與。我提前把張先生近三天的護(hù)理記錄翻了三遍，體溫單上的曲線、翻身時(shí)間、進(jìn)食量、肢體活動(dòng)的細(xì)微變化，都要在匯報(bào)時(shí)說(shuō)清楚。畢竟，對(duì)腦?；颊邅?lái)說(shuō)，“細(xì)節(jié)”有時(shí)候就是“轉(zhuǎn)機(jī)”。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03張先生，68歲，退休工人，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清4小時(shí)”入院。家屬描述，患者當(dāng)天早晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)左手拿不住杯子，左腿拖地，說(shuō)話含糊像“含著棉花”，無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)抽搐，急送我院。入院時(shí)查體：血壓165/98mmHg，心率88次/分，意識(shí)清楚但反應(yīng)稍遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力0級(jí)（完全不能活動(dòng)），下肢肌力1級(jí)（僅見肌肉收縮）；右側(cè)肢體肌力5級(jí)（正常）。洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳），NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）8分（中度神經(jīng)功能缺損）。既往史：高血壓病史10年，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍控制，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L；否認(rèn)冠心病、房顫史。病例介紹輔助檢查：頭CT未見出血（排除腦出血），頭MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶（責(zé)任病灶）；血脂：總膽固醇6.2mmol/L（偏高），低密度脂蛋白4.1mmol/L（偏高）；頸動(dòng)脈超聲示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（狹窄率約30%）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予阿替普酶靜脈溶栓（發(fā)病3.5小時(shí)內(nèi)，符合溶栓指征），溶栓后24小時(shí)啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，依那普利控制血壓（目標(biāo)140/90mmHg以下），胰島素調(diào)整血糖（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。目前入院第7天，處于恢復(fù)期早期。昨天晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)張先生左手能稍微抬起10厘米，雖然顫巍巍的，但他眼睛亮了——這是溶栓后最讓我們高興的變化。病例介紹護(hù)理評(píng)估章節(jié)副標(biāo)題04生理評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識(shí)清醒，定向力完整（能正確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物）；左側(cè)中樞性面舌癱（鼻唇溝淺、伸舌左偏）；左側(cè)肢體肌力：上肢2級(jí)（能平移但不能抬離床面），下肢3級(jí)（能抬離床面但不能對(duì)抗阻力）；左側(cè)肢體痛覺減退（用棉簽輕觸左側(cè)大腿，患者反應(yīng)“有點(diǎn)麻，不太清楚”）；肌張力稍增高（被動(dòng)活動(dòng)左肘時(shí)有“折刀樣”抵抗）。2.生命體征：血壓波動(dòng)在135-145/85-90mmHg（較入院時(shí)下降，未出現(xiàn)低血壓）；心率75-85次/分，律齊；體溫36.5-37.2℃（無(wú)感染跡象）；呼吸18-20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。3.吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)復(fù)查為Ⅱ級(jí)（分2次喝完，無(wú)嗆咳），但進(jìn)食稀粥仍需小口慢喂，吃饅頭類固體食物時(shí)偶有哽噎。生理評(píng)估4.營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm，體重62kg（BMI21.5，正常范圍）；近3天每日進(jìn)食量約1200kcal（以半流質(zhì)為主，如粥、蛋羹、蔬菜泥），未出現(xiàn)體重下降；血清白蛋白40g/L（正常），前白蛋白200mg/L（正常，提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入可）。5.排泄情況：自主排尿，尿色清，無(wú)尿頻尿急；大便2-3天1次，質(zhì)軟，需家屬協(xié)助使用便盆（因左側(cè)肢體活動(dòng)受限）。張先生入院初期情緒低落，常盯著天花板不說(shuō)話，問他“哪里不舒服”，他搖頭；問“想吃點(diǎn)什么”，他也搖頭。這兩天左手能抬了，話稍微多了點(diǎn)，昨天我給他做康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，他突然說(shuō)：“拖累閨女了?！遍|女在旁邊紅著眼眶說(shuō)：“爸，您好好恢復(fù)，比什么都強(qiáng)。”目前他仍有焦慮（夜間入睡困難，需家屬輕拍背部才能睡著），但主動(dòng)配合康復(fù)的意愿明顯增強(qiáng)（會(huì)自己數(shù)“1-2-3”跟著抬胳膊）。心理評(píng)估社會(huì)支持評(píng)估家屬照護(hù)情況：獨(dú)女張女士，35歲，公司職員，請(qǐng)假全程陪護(hù)；女婿每周來(lái)2-3次幫忙；經(jīng)濟(jì)狀況一般（退休工資+子女補(bǔ)貼），對(duì)自費(fèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如氣壓治療）有顧慮，但表示“只要有用，借錢也治”。護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05護(hù)理診斷基于以上評(píng)估，我們梳理出6個(gè)主要護(hù)理診斷：1.軀體移動(dòng)障礙：與腦梗后左側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高有關(guān)（依據(jù)：左側(cè)上下肢肌力2-3級(jí)，被動(dòng)活動(dòng)受限）。2.言語(yǔ)溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞受損（右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死影響左側(cè)語(yǔ)言功能）有關(guān)（依據(jù)：說(shuō)話含糊，僅能說(shuō)出單字或短句）。3.吞咽障礙：與舌咽神經(jīng)功能障礙、吞咽反射減弱有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，進(jìn)食固體食物哽噎）。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與左側(cè)肢體活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床（每日臥床時(shí)間＞16小時(shí)）有關(guān)（依據(jù)：左側(cè)臀部皮膚稍發(fā)紅，壓之褪色）。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心拖累家人有關(guān)（依據(jù)：夜間入睡困難，反復(fù)說(shuō)“麻煩閨女了”）。6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡（依據(jù)：吞咽障礙可能誤吸，肢體活動(dòng)少血流緩慢，長(zhǎng)期臥床局部受壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06軀體移動(dòng)障礙目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者左側(cè)上肢肌力達(dá)3級(jí)（能抬離床面并維持5秒），下肢肌力達(dá)4級(jí)（能對(duì)抗部分阻力）；能在輔助下完成床-輪椅轉(zhuǎn)移。措施：1.良肢位擺放：每日6次（每2小時(shí)1次）檢查體位：仰臥位時(shí)，左上肢下墊軟枕（肩前伸、肘伸直、腕背伸），左下肢膝關(guān)節(jié)下墊小枕（微屈），踝關(guān)節(jié)中立位（防足下垂）；患側(cè)臥位時(shí)，左上肢前伸超過(guò)身體中線，左下肢在后，膝關(guān)節(jié)微屈；健側(cè)臥位時(shí)，左上肢放于軟枕上（高于心臟水平），左下肢下墊枕（髖、膝稍屈）。2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日2次（上午、下午各30分鐘），由護(hù)士或家屬協(xié)助：從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指→髖→膝→踝），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次（動(dòng)作緩慢，幅度以患者不感疼痛為限）。重點(diǎn)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)（防肩手綜合征），做前屈、后伸、外展；踝關(guān)節(jié)做背屈（防足下垂）。3.主動(dòng)訓(xùn)練：待上肢肌力達(dá)2級(jí)時(shí)（目前已達(dá)標(biāo)），軀體移動(dòng)障礙鼓勵(lì)患者用健手帶動(dòng)患手做“握手舉高”訓(xùn)練（雙手交叉，掌心相對(duì)，用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)舉過(guò)頭頂，每日3組，每組10次）；下肢肌力3級(jí)時(shí)（目前已達(dá)標(biāo)），指導(dǎo)床上直腿抬高（患側(cè)腿伸直，抬離床面15-20cm，維持5秒，每日3組，每組10次）。4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：今日開始嘗試床-輪椅轉(zhuǎn)移：患者坐于床沿，雙足平放地面，健手撐床，護(hù)理人員站于患側(cè)，一手扶患側(cè)肩，一手扶患側(cè)膝，協(xié)助患者重心前移，站起后緩慢轉(zhuǎn)向輪椅，坐下時(shí)屈髖屈膝。首次訓(xùn)練需2人協(xié)助，逐漸過(guò)渡到1人輔助。目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者能說(shuō)出3-5字短句（如“我要喝水”“閨女來(lái)了”），能通過(guò)手勢(shì)、書寫（如用畫板）表達(dá)基本需求。措施：1.語(yǔ)言刺激：每日3次（早中晚各20分鐘），由護(hù)士或家屬進(jìn)行：從單字開始（如“吃”“喝”“好”），配合口型示范（夸張的唇舌運(yùn)動(dòng)）；逐漸過(guò)渡到短句（如“我要吃飯”），語(yǔ)速放慢，重復(fù)3遍后讓患者模仿。2.非語(yǔ)言溝通：給患者準(zhǔn)備寫字板（貼有“喝水”“翻身”“疼”等常用詞圖片），教他用手指或健手書寫；鼓勵(lì)家屬多提問（如“今天想吃粥還是面條？”），給患者足夠時(shí)間回答（等待10秒以上，不催促）。3.音樂療法：播放患者以前喜歡的民歌（家屬說(shuō)他愛聽《茉莉花》），在聽歌時(shí)引導(dǎo)他跟唱簡(jiǎn)單歌詞，既能放松情緒，又能鍛煉口唇肌肉。言語(yǔ)溝通障礙吞咽障礙目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者能安全進(jìn)食軟食（如軟米飯、煮爛的蔬菜），洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅰ級(jí)（1次喝完，無(wú)嗆咳）。措施：1.進(jìn)食體位：坐位（床頭抬高90）或半坐位（床頭抬高60），頸部稍前傾（防食物誤入氣管）；喂食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥。2.食物選擇：目前以糊狀食物（如稠粥、果泥）為主，逐漸過(guò)渡到軟食（如蒸蛋、豆腐）；避免稀水（如湯、果汁），如需喝湯，加增稠劑（家屬已購(gòu)買，教會(huì)使用方法）。3.喂食技巧：用小勺子（每次半勺），送入口中健側(cè)（右側(cè)），喂完后觀察患者是否有咳嗽、清嗓動(dòng)作（提示可能誤吸）；喂食時(shí)不說(shuō)話、不逗笑，集中注意力。4.吞咽訓(xùn)練：每日2次（上午、下午各10分鐘）：做“空吞咽”（無(wú)食物時(shí)練習(xí)吞咽動(dòng)作）、“冰刺激”（用冰棉簽輕觸軟腭、咽后壁，增強(qiáng)吞咽反射）；舌肌訓(xùn)練（用壓舌板抵住舌尖，讓患者用力前伸，每日10次）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間，患者皮膚無(wú)破損、無(wú)壓瘡。措施：1.定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身1次（白天），每3小時(shí)翻身1次（夜間），用翻身卡記錄；翻身時(shí)避免拖、拉、推（防摩擦力損傷），重點(diǎn)檢查骨突處（骶尾部、左側(cè)髖部、外踝）。2.皮膚護(hù)理：每日2次溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥；出汗多或大小便污染后及時(shí)清洗，涂護(hù)臀膏（防潮濕刺激）；左側(cè)臀部發(fā)紅處用賽膚潤(rùn)涂抹（促進(jìn)血液循環(huán)），避免受壓。3.使用輔助工具：床墊更換為防壓瘡氣墊床（已申請(qǐng)，今日到位）；左側(cè)下肢腘窩下墊軟枕（減少足跟受壓）；輪椅上放置凝膠坐墊（分散壓力）。焦慮目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，能主動(dòng)表達(dá)需求（如“我想喝水”）。措施：1.心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)陪他聊5分鐘（如“昨天閨女給您帶了什么好吃的？”“以前您上班時(shí)最擅長(zhǎng)修什么機(jī)器？”），引導(dǎo)他回憶積極往事；告訴他“左手能抬起來(lái)，說(shuō)明大腦在恢復(fù)，堅(jiān)持訓(xùn)練會(huì)越來(lái)越好”（用具體進(jìn)步增強(qiáng)信心）。2.環(huán)境調(diào)整：病房保持安靜（夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉電視），拉上隔簾減少干擾；教會(huì)家屬“睡前按摩”（輕揉太陽(yáng)穴、肩頸），幫助放松。3.家屬教育：?jiǎn)为?dú)和張女士溝通：“您爸現(xiàn)在最擔(dān)心的是拖累您，您多跟他說(shuō)‘看到您能動(dòng)，我比什么都開心’，比說(shuō)‘您別想太多’有用?！弊蛱鞆埮吭嚵耍瑥埾壬犕瓿聊艘粫?huì)兒，說(shuō)：“那我明天多練會(huì)兒?！蹦繕?biāo)：住院期間不發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡。措施（詳見第六部分）。潛在并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦梗患者像“玻璃人”，一個(gè)疏忽就可能引發(fā)并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥往往比原發(fā)病更棘手。我們針對(duì)張先生的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽加重、痰液變稠或變黃、呼吸頻率＞22次/分、聽診肺部有濕啰音。預(yù)防護(hù)理：-每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），促進(jìn)排痰；-吞咽障礙未恢復(fù)前，禁止喂食稀水（如湯、牛奶），喂餐后檢查口腔是否有食物殘留（用壓舌板查看）；-霧化吸入（每日2次，稀釋痰液），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳）；-保持病室空氣流通（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）。肺部感染觀察要點(diǎn)：左側(cè)下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、按壓疼痛（Homan征陽(yáng)性：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。預(yù)防護(hù)理：-早期活動(dòng)（即使肢體不能動(dòng)，也做踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；-使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)）；-避免在左側(cè)下肢輸液（減少血管損傷）；-觀察雙下肢腿圍（每日晨起測(cè)量大腿中部、小腿最粗處，記錄對(duì)比）。深靜脈血栓（DVT）壓瘡觀察要點(diǎn)：骨突處皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、出現(xiàn)水皰、破潰。預(yù)防護(hù)理：同“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”的措施，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“翻身必查皮膚”，發(fā)現(xiàn)發(fā)紅立即用透明貼保護(hù)（減少摩擦），避免繼續(xù)受壓。尿路感染觀察要點(diǎn)：尿頻（＞8次/日）、尿急、尿痛、尿液渾濁有異味、尿中帶血。預(yù)防護(hù)理：-鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常時(shí)）；-保持會(huì)陰部清潔（每日2次溫水清洗，大便后從前向后擦拭）；-避免長(zhǎng)期留置尿管（張先生未插尿管，自主排尿，重點(diǎn)觀察尿色、尿量）。昨天查房時(shí)，康復(fù)師提到張先生左側(cè)下肢腿圍比右側(cè)大1cm（正常范圍），但我們還是把氣壓治療從每日1次加到2次——寧可“過(guò)度預(yù)防”，也不能“事后補(bǔ)救”。健康教育章節(jié)副標(biāo)題08護(hù)理的終極目標(biāo)，是讓患者和家屬“能回家、會(huì)照護(hù)”。我們把健康教育分成“患者版”和“家屬版”，用他們能聽懂的話講：（一）對(duì)患者：“大叔，您現(xiàn)在恢復(fù)得特別好，左手能抬了，說(shuō)話也清楚點(diǎn)了。但咱們得記住幾件事：第一，吃藥不能?！⑺酒チ质欠姥ǖ?，他汀是降血脂的，血壓藥、降糖藥都得按時(shí)吃，您要是忘了，讓閨女在手機(jī)上設(shè)鬧鐘；第二，吃飯要慢——咱們現(xiàn)在能吃軟米飯了，但還是得小口咽，別著急，要是覺得哽噎，就停下來(lái)歇會(huì)兒；第三，鍛煉要堅(jiān)持——每天早上、下午各練30分鐘，哪怕累了也歇5分鐘再接著練，您看隔壁床李大爺，就是每天堅(jiān)持抬腿，現(xiàn)在都能扶著走了?！苯】到逃ǘ?duì)家屬（張女士）：“小張，您爸的恢復(fù)離不開您。有幾個(gè)關(guān)鍵的地兒得注意：第一，防摔倒——他現(xiàn)在左腿沒勁兒，下床一定要扶著，衛(wèi)生間要裝扶手（我們可以教您怎么裝）；第二，觀察病情——要是他突然說(shuō)頭痛、嘔吐，或者左邊胳膊又動(dòng)不了了，得趕緊來(lái)醫(yī)院；第三，心理支持——您爸現(xiàn)在要面子，有時(shí)候不想麻煩您，但您多夸他‘今天又進(jìn)步了’，比什么都強(qiáng)。對(duì)了，出院后每周要來(lái)康