2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理財務與審計試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)保醫(yī)師電子憑證使用，主要目的是為了（）。A.提高醫(yī)院門診服務效率B.加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管C.優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞紻.降低醫(yī)療耗材的使用成本2.在按病種分值（DIP）付費模式下，定點醫(yī)療機構(gòu)成本核算的核心在于（）。A.單位時間內(nèi)收入的最大化B.單位服務量藥品耗材支出的最小化C.確保醫(yī)療成本低于醫(yī)保支付標準D.準確歸集和分攤各病種的成本費用3.下列關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材管理說法錯誤的是（）。A.應嚴格執(zhí)行集中帶量采購政策B.可以隨意提高藥品或耗材的采購價格C.應建立規(guī)范的庫存管理和效期監(jiān)控機制D.應確保藥品耗材的合理使用和臨床必需4.定點醫(yī)療機構(gòu)財務報告中，關(guān)于醫(yī)保費用的披露要求，不包括（）。A.按統(tǒng)籌地區(qū)分類列示醫(yī)保基金收入B.逐項列示醫(yī)療服務收入和藥品收入C.標明不同支付方式（如統(tǒng)籌基金、個人賬戶）的費用構(gòu)成D.公示醫(yī)保結(jié)算價格與實際收費的差異5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)應對醫(yī)保費用的使用情況進行內(nèi)部審核，內(nèi)部審計部門（或崗位）應（）。A.直接對醫(yī)保部門負責B.獨立于醫(yī)院管理層和財務部門C.僅負責核對財務賬目是否準確D.無需關(guān)注醫(yī)療服務行為的合規(guī)性6.以下行為不屬于欺詐騙保行為的是（）。A.通過虛構(gòu)醫(yī)療服務項目騙取費用B.參與虛假招標、投標，將中標項目轉(zhuǎn)讓給他人，或者將中標項目肢解后分別轉(zhuǎn)讓C.超標準收費、分解收費項目D.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務7.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務協(xié)議中，關(guān)于財務管理的要求，通常不包括（）。A.建立健全醫(yī)保費用管理制度B.確保財務報表真實、準確、完整C.定期向醫(yī)保部門報送財務預算D.對所有員工進行醫(yī)保政策培訓8.醫(yī)院內(nèi)部審計在檢查醫(yī)保費用合規(guī)性時，重點關(guān)注環(huán)節(jié)通常不包括（）。A.醫(yī)療服務訂單的生成與執(zhí)行B.藥品耗材的入庫、出庫與使用C.財務人員的日常報銷審核D.醫(yī)療機構(gòu)整體的戰(zhàn)略規(guī)劃9.《醫(yī)療機構(gòu)財務管理制度》適用于所有類型的醫(yī)療機構(gòu)，但在執(zhí)行中，定點醫(yī)療機構(gòu)需特別注意（）。A.非營利性原則，不得向職工分配利潤B.商業(yè)盈利最大化原則C.盈利性原則，鼓勵擴大收入規(guī)模D.以患者為中心原則，提高服務質(zhì)量10.對定點醫(yī)療機構(gòu)而言，建立有效的內(nèi)部控制體系，其根本目的是（）。A.降低行政運營成本B.規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)保基金安全C.提高醫(yī)療技術(shù)水平D.增加醫(yī)院的市場份額二、判斷題（請將正確選項“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過為參保人員提供額外的免費服務來吸引患者，這不符合醫(yī)保政策規(guī)定。（）2.在DRG/DIP支付方式改革下，定點醫(yī)療機構(gòu)的收入主要來源于財政補貼。（）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成政策已被全面取消，藥品收入不再作為醫(yī)院經(jīng)濟收入的重要組成部分。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)進行財務預算管理，有助于合理配置資源，提高資金使用效率。（）5.內(nèi)部審計報告發(fā)現(xiàn)的問題，定點醫(yī)療機構(gòu)可以自行決定是否整改。（）6.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不僅包括對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，也涵蓋了對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導致醫(yī)?；鹆魇В嚓P(guān)責任人可能面臨行政甚至刑事責任。（）8.醫(yī)療服務價格由政府統(tǒng)一制定，定點醫(yī)療機構(gòu)沒有自主定價權(quán)。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)應對其提供的醫(yī)療服務信息（如病歷、費用清單）的真實性、完整性負責。（）10.財務審計和醫(yī)保審計是定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計的兩個獨立組成部分，互不關(guān)聯(lián)。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面，財務管理與日常運營應遵循的基本原則。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的財務風險，并簡述相應的控制措施。3.內(nèi)部審計在促進定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)?；鸱矫妫梢园l(fā)揮哪些關(guān)鍵作用？4.定點醫(yī)療機構(gòu)如何進行有效的成本控制，以適應不同的醫(yī)保支付方式（如DRG/DIP）？四、案例分析題某三級甲等定點綜合醫(yī)院，在2024年上半年執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，出現(xiàn)以下情況：(1)醫(yī)院為了提高收入，將部分本應由門診進行的檢查項目，通過虛構(gòu)住院理由安排患者住院后進行，從而套取住院費用。(2)醫(yī)院藥房存在大量近效期藥品，但未及時處理，導致部分藥品過期浪費。(3)醫(yī)院財務部門在核算成本時，將一些與醫(yī)療服務直接相關(guān)的支出（如醫(yī)護人員的績效工資）錯誤地歸入了管理費用。(4)醫(yī)院內(nèi)部審計部門在年度審計中，發(fā)現(xiàn)了上述部分問題，并出具了審計報告，但醫(yī)院管理層對報告中提出的整改建議重視不夠，整改落實滯后。請結(jié)合上述案例，分析該醫(yī)院在醫(yī)保定點管理、財務與審計方面存在的問題，并提出相應的改進建議。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保醫(yī)師電子憑證主要用于身份識別和確認服務關(guān)系，核心作用在于規(guī)范診療行為，從而加強對醫(yī)療服務過程的監(jiān)管，防止冒名頂替、虛假服務等問題。2.D解析：DIP支付方式下，支付標準與病種成本緊密相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)需要精確核算每個病種的成本構(gòu)成和水平，才能在不超過支付標準的范圍內(nèi)獲得合理收益，因此成本核算是核心環(huán)節(jié)。3.B解析：定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行國家和地方關(guān)于藥品集中帶量采購、招標投標等政策，不得隨意提高采購價格，否則將面臨處罰。4.B解析：醫(yī)保費用披露要求通常包括按統(tǒng)籌地區(qū)、支付方式分類列示醫(yī)?；鹗杖耄约搬t(yī)保結(jié)算價格、實際收費、差價等信息，但不強制要求逐項列示所有醫(yī)療服務和藥品收入項目。5.B解析：內(nèi)部審計部門或崗位應保持獨立性和客觀性，直接向醫(yī)院最高管理層或董事會負責，以有效監(jiān)督包括財務和醫(yī)保管理在內(nèi)的各項業(yè)務活動。6.C解析：超標準收費、分解收費項目是典型的違規(guī)行為，而前兩者（虛構(gòu)服務、虛假招標）則屬于明顯的欺詐騙保行為。為非醫(yī)保患者提供醫(yī)保結(jié)算服務也可能涉及違規(guī)，但C選項描述的是規(guī)范行為。7.C解析：服務協(xié)議中通常要求醫(yī)院定期報送財務報告或預算執(zhí)行情況，但一般不要求報送詳細的年度財務預算。A、B、D均為財務管理的基本要求。8.D解析：內(nèi)部審計檢查醫(yī)保費用合規(guī)性，主要關(guān)注醫(yī)療服務行為、費用申報、藥品耗材管理、財務核算支付等與醫(yī)?；鹗褂弥苯酉嚓P(guān)的環(huán)節(jié)，而非宏觀的戰(zhàn)略規(guī)劃。9.A解析：《醫(yī)療機構(gòu)財務管理制度》強調(diào)非營利性醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收支要按照國家有關(guān)規(guī)定管理，不得分配給任何單位或個人，確保資金用于發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。10.B解析：內(nèi)部控制體系的核心目標是為組織目標的實現(xiàn)提供合理保證，對于定點醫(yī)療機構(gòu)而言，最重要的目標之一就是保障醫(yī)?；鸬陌踩行褂?，并確保醫(yī)療服務的合規(guī)性。二、判斷題1.正確解析：提供免費服務若與醫(yī)保結(jié)算掛鉤或變相誘導參保人員使用醫(yī)保，可能違反“合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，屬于醫(yī)保政策禁止的行為。2.錯誤解析：DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)的收入主要與其提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)，通過規(guī)范診療、控制成本獲得收入，而非主要依賴財政補貼。3.正確解析：藥品加成政策已取消，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例普遍下降，醫(yī)療機構(gòu)需轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，更加注重醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。4.正確解析：預算管理有助于醫(yī)療機構(gòu)預先規(guī)劃收支，合理安排資源，提高資金使用效率，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。5.錯誤解析：內(nèi)部審計報告是管理層改進管理、防范風險的重要依據(jù)，定點醫(yī)療機構(gòu)必須重視審計發(fā)現(xiàn)的問題并按照要求進行整改。6.正確解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是一個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)保政策制定、經(jīng)辦管理、定點服務、基金監(jiān)管等多個環(huán)節(jié)和主體。7.正確解析：根據(jù)《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例》等法規(guī)，惡意騙取醫(yī)?；?、造成基金流失的，相關(guān)責任人可能面臨行政處罰，情節(jié)嚴重的甚至可能構(gòu)成犯罪。8.錯誤解析：醫(yī)療服務價格實行政府指導價或政府定價，雖然定價機制有政府主導，但部分價格形成機制中也允許醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定范圍內(nèi)有一定自主調(diào)整權(quán)，并非完全沒有自主定價權(quán)。9.正確解析：定點醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)保服務的提供方，對所提供的醫(yī)療服務信息，特別是涉及費用結(jié)算的信息，負有法定的真實性、完整性保證責任。10.錯誤解析：財務審計關(guān)注醫(yī)院的整體財務狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量，醫(yī)保審計則專門針對醫(yī)?；鸬氖褂煤弦?guī)性進行審計，兩者都是內(nèi)部審計的重要組成部分，且后者通常需要前者提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，相互關(guān)聯(lián)。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面，財務管理與日常運營應遵循的基本原則包括：*合規(guī)性原則：嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、服務協(xié)議及各項管理規(guī)定，確保所有醫(yī)療服務和費用結(jié)算行為合法合規(guī)。*公平性原則：為參保人員提供公平、統(tǒng)一的醫(yī)療服務，不得因醫(yī)保身份差異而區(qū)別對待。*效率性原則：在合規(guī)前提下，優(yōu)化服務流程，提高醫(yī)療資源利用效率，提升服務質(zhì)量和患者滿意度。*節(jié)約性原則：加強成本控制，合理使用醫(yī)?；鸷歪t(yī)院資源，杜絕浪費。*公開透明原則：按規(guī)定公開醫(yī)療服務價格、醫(yī)保費用結(jié)算信息，接受社會和醫(yī)保部門的監(jiān)督。*責任性原則：對醫(yī)?；鸢踩?、服務行為合規(guī)及政策執(zhí)行效果負責。2.定點醫(yī)療機構(gòu)常見的財務風險及其控制措施：*風險一：醫(yī)?；鹗褂貌划敾蜻`規(guī)，如虛構(gòu)服務、超標準收費、分解項目等，導致被處罰、基金追回。*控制措施：加強醫(yī)保政策培訓和宣導；完善內(nèi)部審批流程和費用審核機制；利用信息化系統(tǒng)進行事前、事中控制；配合醫(yī)保部門監(jiān)管。*風險二：成本控制不力，尤其在支付方式改革后，成本超支導致經(jīng)營困難。*控制措施：實施精細化管理，推進成本核算到病種、部門；優(yōu)化醫(yī)療資源配置；加強藥品耗材管理；提高運營效率。*風險三：財務信息失真，影響決策和外部監(jiān)管。*控制措施：健全內(nèi)部控制制度，規(guī)范會計核算；加強財務人員管理和專業(yè)培訓；定期進行內(nèi)部審計和外部審計；確保財務報告真實準確。3.內(nèi)部審計在促進定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)?；鸱矫姘l(fā)揮的關(guān)鍵作用：*監(jiān)督檢查：對醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務協(xié)議履行情況、醫(yī)保費用使用合規(guī)性進行獨立、客觀的監(jiān)督檢查。*識別風險：評估醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘娘L險點，特別是欺詐、濫用行為的風險，并提出預警。*促進整改：對審計發(fā)現(xiàn)的問題進行通報，督促相關(guān)部門及時整改，并跟蹤整改效果。*完善制度：評估現(xiàn)有內(nèi)部控制和合規(guī)管理制度的有效性，提出改進建議，幫助醫(yī)院建立健全防范醫(yī)保風險的機制。*提升意識：通過審計活動和結(jié)果溝通，提高全院職工的醫(yī)保合規(guī)意識。*保障基金安全：通過上述活動，直接或間接地保障醫(yī)?；鸬陌踩行褂?。4.定點醫(yī)療機構(gòu)進行有效的成本控制，以適應不同醫(yī)保支付方式：*深化成本核算：實施精細化的成本核算，不僅要核算總成本，更要核算到病種、科室、服務項目等，明確成本構(gòu)成和變動趨勢。*優(yōu)化服務流程：簡化不必要的診療環(huán)節(jié)，縮短患者就醫(yī)時間，提高服務效率，降低單位服務成本。*加強資源管理：合理配置和利用醫(yī)療設(shè)備、床位、人力等資源，提高資源利用效率，避免閑置浪費。推行集中采購，降低藥品耗材成本。*改革收入結(jié)構(gòu)：在政策允許范圍內(nèi)，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)，提高技術(shù)勞務性收入占比，降低對藥品耗材收入的依賴。*強化預算管理：編制科學合理的預算，并嚴格執(zhí)行，將成本控制目標分解到各科室、各部門。*引入績效考核：將成本控制指標納入科室和個人績效考核體系，激勵全員參與成本管理。*適應支付方式：根據(jù)DRG/DIP等支付方式的特點，調(diào)整經(jīng)營策略，如加強病例組合指數(shù)管理、控制單病種費用等。四、案例分析題該醫(yī)院存在的問題及改進建議：問題：(1)違規(guī)套取醫(yī)?；穑和ㄟ^虛構(gòu)住院理由安排檢查，違反了醫(yī)保政策和醫(yī)療服務規(guī)范，屬于欺詐騙保行為。(2)藥品管理不善：存在大量近效期藥品未及時處理，造成浪費，違反了藥品管理相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定。(3)成本核算錯誤：將醫(yī)護績效等直接成本錯誤歸入管理費用，導致成本信息失真，影響經(jīng)營決策和績效評價。(4)內(nèi)部審計整改不力：對審計發(fā)現(xiàn)的問題重視不夠，整改滯后，表明醫(yī)院管理層對合規(guī)管理和風險控制重視不足，內(nèi)部控制失效。改進建議：(1)嚴肅處理違規(guī)行為，加強合規(guī)教育：立即停止并糾正虛構(gòu)住院套取費用的行為，追回違規(guī)資金，對相關(guān)責任人進行嚴肅處理。加強對全院職工，特別是臨床一線人員的醫(yī)保政策、服務協(xié)議和合規(guī)操作培訓，提高合規(guī)意識。(2)規(guī)范藥品管理流程：建立并嚴格執(zhí)行藥品效期管理制度，設(shè)立藥品近效期預警