腹部CT淋巴結(jié)影像診斷要點演講人：日期:06報告書寫標(biāo)準(zhǔn)目錄01基礎(chǔ)解剖與影像特征02常見病理表現(xiàn)03掃描技術(shù)與參數(shù)04關(guān)鍵讀片規(guī)范05臨床意義解讀01基礎(chǔ)解剖與影像特征淋巴結(jié)解剖分區(qū)定位分布于腸系膜上血管周圍，分為腸系膜根部及回結(jié)腸動脈旁淋巴結(jié)，常見于結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，需評估其是否融合成團(tuán)或侵犯鄰近血管。腸系膜上動脈淋巴結(jié)群

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包括髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)，前列腺癌或?qū)m頸癌轉(zhuǎn)移時需關(guān)注其短徑是否超過8mm及內(nèi)部壞死征象。盆腔淋巴結(jié)群位于腹腔干動脈起始部周圍，包括胃左動脈旁、肝總動脈旁及脾動脈旁淋巴結(jié)，是胃癌、胰腺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，需重點觀察其邊界是否清晰及密度變化。腹腔干周圍淋巴結(jié)群沿腹主動脈及下腔靜脈分布，分為腎門水平以上（高位組）和以下（低位組），淋巴瘤或睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移時多累及此區(qū)域，需注意其對稱性與包膜完整性。腹主動脈旁淋巴結(jié)群正常淋巴結(jié)CT表現(xiàn)均勻軟組織密度正常淋巴結(jié)呈均質(zhì)等密度或略低密度（CT值20-40HU），邊緣光滑，無囊變或鈣化，增強后輕度均勻強化，與周圍脂肪分界清晰。形態(tài)規(guī)則多呈腎形或橢圓形，長徑/短徑比值≥2，門部脂肪存在（表現(xiàn)為中心低密度區(qū)），提示淋巴門結(jié)構(gòu)未受破壞。大小標(biāo)準(zhǔn)腹部淋巴結(jié)短徑通常＜10mm（盆腔＜8mm），但腸系膜淋巴結(jié)可達(dá)15mm仍屬正常，需結(jié)合形態(tài)學(xué)特征綜合判斷。無周圍浸潤征象正常淋巴結(jié)周圍脂肪間隙清晰，無索條影或筋膜增厚，鄰近血管無受壓或包繞現(xiàn)象。大小與形態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)短徑＞10mm（盆腔＞8mm）、球形變（長徑/短徑比＜1.5）、邊緣不規(guī)則或分葉狀，門部脂肪消失，增強后呈環(huán)形或不均勻強化。惡性淋巴結(jié)特征雖可增大（如腸系膜淋巴結(jié)炎達(dá)20mm），但保持長橢圓形、門部結(jié)構(gòu)存在，增強后均勻強化，常伴周圍脂肪密度增高（炎癥滲出）。反應(yīng)性增生鑒別結(jié)外侵犯（如胰腺癌轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)包膜外侵）、簇狀分布（≥3個淋巴結(jié)成簇）、內(nèi)部壞死（低密度區(qū)）或鈣化（如甲狀腺癌轉(zhuǎn)移）。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特異性表現(xiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)，密度均勻，輕中度強化，可包繞血管但罕見壞死，腎門及腹膜后為好發(fā)部位。淋巴瘤典型征象02常見病理表現(xiàn)炎癥反應(yīng)性增生特征均勻性增大與邊界清晰炎癥反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為均勻性增大，邊緣光滑且與周圍組織分界清晰，無浸潤性生長特征，增強掃描呈輕中度均勻強化。脂肪門結(jié)構(gòu)保留此類淋巴結(jié)常保留正常的脂肪門結(jié)構(gòu)，即淋巴結(jié)門部脂肪成分未被破壞，這是與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的重要鑒別點之一。周圍組織水腫急性炎癥期可伴隨淋巴結(jié)周圍脂肪間隙模糊或條索狀密度增高影，提示炎性滲出或水腫，慢性期則可能僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大而無周圍改變。腫瘤轉(zhuǎn)移征象識別不均勻強化與邊緣不規(guī)則轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為不均勻強化，邊緣呈分葉狀或毛刺狀，增強后可見壞死區(qū)或囊變，部分病例可見包膜外侵犯征象。短徑增大與融合趨勢短徑超過10mm（腹腔）或8mm（腹膜后）需警惕轉(zhuǎn)移可能，多個淋巴結(jié)融合成團(tuán)或呈“串珠樣”排列是典型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。脂肪門結(jié)構(gòu)消失腫瘤轉(zhuǎn)移常破壞淋巴結(jié)門部脂肪結(jié)構(gòu)，代之以實性軟組織密度，增強后門部強化程度低于皮質(zhì)區(qū)。結(jié)核性淋巴結(jié)改變多區(qū)域受累結(jié)核常累及腹腔多個淋巴結(jié)群（如腸系膜、門靜脈周圍），且大小不一，部分病例可合并肺部或其他部位結(jié)核影像特征。鈣化與周圍粘連慢性結(jié)核性淋巴結(jié)炎可伴斑點狀或蛋殼樣鈣化，周圍常有纖維條索粘連，甚至形成冷膿腫，增強后膿腫壁呈均勻強化。多期相強化特征結(jié)核性淋巴結(jié)在增強CT中呈現(xiàn)“邊緣環(huán)形強化+中央低密度”的典型表現(xiàn)，延遲期可見造影劑向中心填充，與干酪樣壞死病理改變相關(guān)。03掃描技術(shù)與參數(shù)增強掃描時相選擇動脈期掃描門靜脈期掃描平衡期掃描多期相聯(lián)合掃描在造影劑注射后25-30秒啟動掃描，重點觀察淋巴結(jié)血供特征，有助于鑒別血管豐富的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與炎性增生淋巴結(jié)。延遲60-70秒進(jìn)行，可清晰顯示淋巴結(jié)與周圍血管的解剖關(guān)系，對評估腹腔干及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價值。延遲3-5分鐘實施，適用于觀察淋巴結(jié)纖維化或壞死改變，對淋巴瘤治療后評估尤為關(guān)鍵。結(jié)合動脈期、門靜脈期及延遲期，全面評估淋巴結(jié)強化特征，提高惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性。層厚與重建要求薄層掃描技術(shù)采用1-2mm層厚采集數(shù)據(jù)，可檢出<5mm的微小淋巴結(jié)，顯著提高早期轉(zhuǎn)移灶的檢出率。多平面重建必須進(jìn)行冠狀位、矢狀位三維重建，特別有利于觀察膈肌腳后、胰周等復(fù)雜解剖區(qū)域的淋巴結(jié)。高分辨率算法使用骨算法重建圖像，能清晰顯示淋巴結(jié)包膜完整性及內(nèi)部脂肪門結(jié)構(gòu)，對鑒別良惡性有重要意義。迭代重建技術(shù)采用ADMIRE或ASIR等迭代算法，在降低輻射劑量同時保持圖像質(zhì)量，尤其適用于兒童和需多次復(fù)查患者。造影劑應(yīng)用規(guī)范碘濃度選擇劑量計算公式注射流率控制過敏預(yù)防措施推薦使用300-370mgI/ml濃度造影劑，確保足夠的血管和淋巴結(jié)強化效果。采用3-4ml/s流率配合雙筒高壓注射器，獲得理想的血管強化曲線。嚴(yán)格按體重計算（1.5ml/kg），對腎功能不全患者需調(diào)整至1.0ml/kg并延長掃描延遲時間。高?；颊邟呙枨?2小時及2小時分別口服潑尼松20mg，并備齊急救藥品和設(shè)備。04關(guān)鍵讀片規(guī)范淋巴結(jié)分組評估方法系統(tǒng)性分區(qū)評估按照國際通用的腹部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)（如AJCC分期系統(tǒng)），將淋巴結(jié)分為腹腔干區(qū)、腸系膜上區(qū)、腹主動脈旁區(qū)等16組進(jìn)行系統(tǒng)評估，確保無遺漏。多平面重建應(yīng)用必須結(jié)合冠狀位、矢狀位MPR重建圖像，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)與血管的解剖關(guān)系，避免將血管橫斷面誤判為腫大淋巴結(jié)。動態(tài)增強評估動脈期、靜脈期、延遲期三時相觀察，重點分析淋巴結(jié)強化程度隨時間變化的特征曲線，鑒別轉(zhuǎn)移性與炎性淋巴結(jié)。壞死/強化模式分析中央壞死征象識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)典型表現(xiàn)為邊緣環(huán)形強化伴中央低密度壞死區(qū)，壞死區(qū)CT值通常<30HU，需與結(jié)核性淋巴結(jié)的"多房性壞死"相鑒別。01不均勻強化特征淋巴瘤多表現(xiàn)為輕度均勻強化，而轉(zhuǎn)移癌常見顯著不均勻強化，胃癌轉(zhuǎn)移可呈現(xiàn)"靶環(huán)樣"強化模式。微鈣化檢出技巧采用骨窗觀察（窗寬2000HU/窗位500HU），甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常見顆粒狀鈣化，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移可見砂礫樣微鈣化。脂肪門結(jié)構(gòu)評估良性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)多保留脂肪性淋巴門結(jié)構(gòu)，而惡性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為淋巴門結(jié)構(gòu)消失，此征象特異性達(dá)85%以上。020304周圍組織浸潤評估惡性淋巴結(jié)周圍脂肪密度增高（CT值>-50HU）、出現(xiàn)索條影提示包膜外侵犯，該征象對手術(shù)方案制定具有決定性意義。脂肪間隙浸潤征淋巴結(jié)包繞血管>180°或致血管狹窄變形，提示血管浸潤，需特別關(guān)注門靜脈、腸系膜上動脈等關(guān)鍵血管受累情況。血管包埋征象觀察腹腔神經(jīng)叢、腰交感鏈周圍淋巴結(jié)是否增大并伴神經(jīng)增粗，胰腺癌轉(zhuǎn)移常見此類特征性表現(xiàn)。神經(jīng)侵犯判斷標(biāo)準(zhǔn)對可疑浸潤病例必須結(jié)合DWI序列（ADC值<1.0×10?3mm2/s提示惡性）或PET-CT（SUVmax>2.5）進(jìn)行綜合判斷。多模態(tài)印證原則05臨床意義解讀腹部CT淋巴結(jié)影像在腫瘤分期中起關(guān)鍵作用，通過測量淋巴結(jié)短徑（≥10mm視為異常）、評估形態(tài)（分葉狀或融合提示轉(zhuǎn)移）及強化特征（不均勻強化常見于惡性），為TNM分期提供客觀依據(jù)。例如，胃癌N分期直接依賴CT顯示的淋巴結(jié)數(shù)量與位置。腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用TNM分期系統(tǒng)整合明確區(qū)分局部引流區(qū)淋巴結(jié)（如結(jié)腸癌腸系膜淋巴結(jié)）與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腹膜后淋巴結(jié)），影響手術(shù)決策。CT可識別非典型轉(zhuǎn)移路徑（如跳躍轉(zhuǎn)移），修正傳統(tǒng)分期局限。區(qū)域淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移界定聯(lián)合PET-CT提高特異性，CT顯示形態(tài)異常而PET代謝活躍的淋巴結(jié)更傾向惡性，避免單一假陽性（如炎性增生）。多模態(tài)影像協(xié)同治療反應(yīng)評估指標(biāo)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)適配治療前后CT對比中，靶淋巴結(jié)短徑縮小≥30%定義為部分緩解，需注意治療后淋巴結(jié)纖維化可能殘留增大，需結(jié)合密度變化（壞死區(qū)低密度提示療效）。免疫治療假性進(jìn)展鑒別免疫檢查點抑制劑可能導(dǎo)致淋巴結(jié)一過性增大（炎癥浸潤），CT需結(jié)合臨床及隨訪，特征包括淋巴結(jié)保持原有形態(tài)、無新發(fā)壞死灶。新輔助化療療效預(yù)測CT動態(tài)觀察淋巴結(jié)鈣化、囊變等改變，如胃癌淋巴結(jié)化療后鈣化提示預(yù)后較好，但需排除原發(fā)鈣化性病變干擾。隨訪復(fù)查指征高危人群監(jiān)測頻率非腫瘤性淋巴結(jié)變化管理影像學(xué)復(fù)發(fā)征象惡性腫瘤術(shù)后2年內(nèi)每3-6個月行腹部CT，重點觀察原發(fā)灶引流區(qū)（如直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)）及常見轉(zhuǎn)移部位（肝門、腹膜后），3年后可延長間隔。新發(fā)淋巴結(jié)簇狀分布、包膜外侵犯（毛刺狀邊緣）或短期內(nèi)快速增大（倍增時間<2個月）需活檢確認(rèn)。結(jié)核或結(jié)節(jié)病所致淋巴結(jié)腫大隨訪中需關(guān)注鈣化模式（蛋殼樣鈣化傾向肉芽腫性炎），避免過度干預(yù)。06報告書寫標(biāo)準(zhǔn)陽性發(fā)現(xiàn)描述要點淋巴結(jié)位置與分布需明確標(biāo)注異常淋巴結(jié)的解剖學(xué)位置（如腸系膜、腹膜后、肝門區(qū)等），描述其單發(fā)或多發(fā)特征，是否呈簇狀或串珠樣分布，并記錄與周圍血管、臟器的毗鄰關(guān)系。強化模式分析對比增強后需記錄強化程度（輕度、中度、顯著）及強化方式（均勻、環(huán)形、不規(guī)則），惡性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為周邊環(huán)形強化或異質(zhì)性強化，而結(jié)核性淋巴結(jié)多呈多房性低密度伴邊緣強化。形態(tài)學(xué)特征詳細(xì)描述淋巴結(jié)大?。ǘ虖健?0mm視為異常）、形狀（圓形或不規(guī)則）、邊緣（光滑或毛刺狀），以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如壞死、鈣化、脂肪浸潤等），需特別關(guān)注皮質(zhì)增厚或門部結(jié)構(gòu)消失等惡性征象。對于短徑>15mm、形態(tài)不規(guī)則、融合成團(tuán)或伴鄰近組織侵犯的淋巴結(jié)，建議結(jié)合臨床病史優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)移瘤或淋巴瘤，并推薦穿刺活檢或PET-CT進(jìn)一步確診。分級診斷建議高度懷疑惡性（BI-RADS4類及以上）若淋巴結(jié)短徑8-10mm、形態(tài)規(guī)則但伴輕度強化，可建議3-6個月隨訪復(fù)查，觀察動態(tài)變化，尤其適用于乳腺癌或胃癌術(shù)后患者的監(jiān)測。中度可疑（BI-RADS3類）均勻脂肪密度的淋巴結(jié)（如腸系膜脂膜炎）或鈣化淋巴結(jié)（如結(jié)核愈合期）可歸類為良性，無需特殊處理，但需在報告中注明鑒別依據(jù)。良性傾向（BI-RADS2類及以下）鑒別診斷提示感染性淋巴結(jié)炎需與EB病毒、結(jié)核等感染鑒別，特征表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大