2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策試題庫及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國家關(guān)于“十四五”期間醫(yī)保信息化建設(shè)的規(guī)劃，到2025年，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)基本建成，其核心功能之一是實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。以下哪項(xiàng)不屬于該平臺(tái)建設(shè)的核心目標(biāo)？A.推動(dòng)跨區(qū)域、跨層級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理C.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準(zhǔn)性和時(shí)效性D.取代所有地方性醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國絕對(duì)統(tǒng)一2.2025年醫(yī)保信息化應(yīng)用政策強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)。在推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享共用過程中，以下做法不符合相關(guān)安全規(guī)范要求的是？A.建立數(shù)據(jù)脫敏處理機(jī)制，對(duì)涉及個(gè)人隱私的信息進(jìn)行匿名化處理B.明確數(shù)據(jù)使用范圍和權(quán)限，實(shí)行嚴(yán)格的訪問控制C.對(duì)存儲(chǔ)和傳輸?shù)尼t(yī)保核心數(shù)據(jù)采取加密措施D.允許第三方機(jī)構(gòu)在未經(jīng)充分授權(quán)和脫敏處理的情況下，直接訪問醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析3.隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用日益深化。以下關(guān)于AI在醫(yī)保審核中應(yīng)用的描述，錯(cuò)誤的是？A.AI可通過機(jī)器學(xué)習(xí)模型識(shí)別異常就醫(yī)行為和欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)B.AI輔助診斷系統(tǒng)可幫助醫(yī)生更快速、準(zhǔn)確地判斷病情，輔助制定治療方案C.AI可用于智能預(yù)測醫(yī)?；鹬С鲒厔?，為預(yù)算編制提供決策支持D.AI系統(tǒng)完全替代人工審核，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療費(fèi)用的自動(dòng)、無差錯(cuò)結(jié)算4.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是2025年醫(yī)保政策的重要方向。信息化建設(shè)在其中扮演著關(guān)鍵角色。以下哪項(xiàng)不是支持支付方式改革（如按病種分值付費(fèi)DIP、按人頭付費(fèi)等）的信息化手段？A.建立健全疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或分值付費(fèi)（DIP）編碼標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集B.開發(fā)應(yīng)用臨床路徑管理系統(tǒng)，規(guī)范診療行為C.建設(shè)區(qū)域性的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用精準(zhǔn)結(jié)算D.建立全面的藥品和耗材集中采購信息系統(tǒng)5.醫(yī)保個(gè)人賬戶管理是醫(yī)保制度的重要組成部分。2025年相關(guān)政策可能在信息化方面提出新的要求。以下哪項(xiàng)不是強(qiáng)化個(gè)人賬戶管理信息化支撐的重點(diǎn)內(nèi)容？A.優(yōu)化個(gè)人賬戶資金查詢、轉(zhuǎn)賬、支付等線上服務(wù)功能B.確保個(gè)人賬戶資金與其他醫(yī)?；鸱仲~管理，通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)物理隔離C.建立個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)控預(yù)警機(jī)制D.擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金用于支付自費(fèi)藥品費(fèi)用的范圍，并通過系統(tǒng)支持二、判斷題1.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策要求，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須接入國家或區(qū)域醫(yī)保信息平臺(tái)，并實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。（）2.區(qū)塊鏈技術(shù)因其去中心化、不可篡改等特性，在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)真實(shí)可信、防止數(shù)據(jù)造假方面具有應(yīng)用潛力。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化是數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)，2025年政策將重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保信息碼、接口規(guī)范、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等的統(tǒng)一應(yīng)用。（）4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)是2025年醫(yī)保信息化發(fā)展的重要方向，政策鼓勵(lì)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，并允許其開具的電子處方直接用于醫(yī)保報(bào)銷。（）5.隨著信息化水平的提升，醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式正從傳統(tǒng)的現(xiàn)場檢查為主，向“現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合”的智慧監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變。（）6.為了提高效率，2025年政策可能允許部分符合條件的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于支付其家庭成員的門診費(fèi)用，具體操作通過信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)。（）7.數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保信息化建設(shè)必須堅(jiān)守的底線，任何單位和個(gè)人都不得非法獲取、泄露或?yàn)E用醫(yī)保數(shù)據(jù)。（）8.醫(yī)保信息化建設(shè)不僅是技術(shù)問題，更是管理問題，需要體制機(jī)制創(chuàng)新與技術(shù)創(chuàng)新協(xié)同推進(jìn)。（）三、填空題1.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是構(gòu)建全國統(tǒng)一、______、______、互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺(tái)。2.在醫(yī)保數(shù)據(jù)共享中，通常需要采用______、______等技術(shù)手段來保護(hù)個(gè)人隱私。3.支持按病種分值付費(fèi)（DIP）等新型支付方式，需要醫(yī)保信息化系統(tǒng)具備______、______的能力。4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式要求醫(yī)保信息系統(tǒng)支持______醫(yī)療服務(wù)、______醫(yī)療服務(wù)的線上醫(yī)保支付結(jié)算。5.醫(yī)保信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)涉及______、______、______等多個(gè)層面的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策中，關(guān)于提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力的主要要求或舉措。2.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勧t(yī)保信息化建設(shè)在推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)發(fā)展中的作用。3.闡述醫(yī)保信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享的意義。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢和2025年政策導(dǎo)向，論述如何利用信息技術(shù)有效應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.D4.D5.D二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√三、填空題1.健全、高效2.數(shù)據(jù)脫敏、訪問控制3.精準(zhǔn)結(jié)算、動(dòng)態(tài)監(jiān)控4.在線診療、在線購藥5.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范、業(yè)務(wù)規(guī)范四、簡答題1.解析思路：本題考察對(duì)醫(yī)保信息化在基金監(jiān)管方面應(yīng)用的理解。答案應(yīng)圍繞利用技術(shù)手段提升監(jiān)管能力展開，可提及大數(shù)據(jù)分析、智能審核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、在線監(jiān)控、電子憑證追溯等具體應(yīng)用。答案要點(diǎn)：2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策強(qiáng)調(diào)利用信息技術(shù)提升基金監(jiān)管能力。主要要求或舉措包括：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；加強(qiáng)智能審核技術(shù)應(yīng)用，提升對(duì)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的審核效率和準(zhǔn)確性；通過電子憑證等追溯手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)全過程監(jiān)管；完善信息披露機(jī)制，通過信息化平臺(tái)公開透明醫(yī)保基金使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。2.解析思路：本題考察對(duì)醫(yī)保信息化與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)關(guān)系的理解。答案應(yīng)闡述信息化系統(tǒng)如何支撐線上服務(wù)，如提供在線查詢、繳費(fèi)、報(bào)銷、購藥等便捷服務(wù)，以及如何保障線上服務(wù)的醫(yī)保結(jié)算和資金支付安全。答案要點(diǎn)：醫(yī)保信息化建設(shè)是推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。其作用主要體現(xiàn)在：一是提供技術(shù)支撐，通過建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人信息、就診記錄、費(fèi)用支付等數(shù)據(jù)的線上化、集成化，為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”、在線診療、在線購藥等線上服務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐；二是實(shí)現(xiàn)便捷服務(wù)，依托信息化系統(tǒng)，為參保人提供醫(yī)保政策查詢、個(gè)人賬戶余額查詢、費(fèi)用在線支付、異地就醫(yī)備案辦理等便捷服務(wù)，提升服務(wù)效率和體驗(yàn)；三是保障結(jié)算支付，通過對(duì)接線上服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的線上實(shí)時(shí)結(jié)算和資金支付，確保線上醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保保障。3.解析思路：本題考察對(duì)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化重要性的認(rèn)識(shí)。答案應(yīng)說明標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一如何打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互認(rèn)共享，為跨區(qū)域、跨層級(jí)業(yè)務(wù)協(xié)同（如異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算）提供前提條件。答案要點(diǎn)：醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。其重要意義在于：首先，標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一了數(shù)據(jù)格式、接口規(guī)范和業(yè)務(wù)編碼，有效解決了不同地區(qū)、不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)格式不一、難以互操作的問題，為數(shù)據(jù)互聯(lián)互通奠定了基礎(chǔ)；其次，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一有助于實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互認(rèn)，減少重復(fù)采集和核對(duì)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和使用效率；再次，標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)是跨區(qū)域、跨層級(jí)業(yè)務(wù)協(xié)同的前提，如實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、全國醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算信息共享等，都依賴于統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；最后，標(biāo)準(zhǔn)化也為后續(xù)利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管、服務(wù)評(píng)價(jià)、政策研究等提供了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)源。五、論述題解析思路：本題考察對(duì)醫(yī)保信息化與基金監(jiān)管結(jié)合的深入理解和應(yīng)用能力。答案應(yīng)結(jié)合政策導(dǎo)向和趨勢，系統(tǒng)闡述信息技術(shù)在應(yīng)對(duì)監(jiān)管挑戰(zhàn)方面的具體作用、面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，并提出對(duì)策建議?？蓮臄?shù)據(jù)監(jiān)管、智能監(jiān)管、協(xié)同監(jiān)管、信用監(jiān)管等方面展開論述。答案要點(diǎn)：利用信息技術(shù)有效應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)，是2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重要任務(wù)。信息技術(shù)可以通過以下方面發(fā)揮作用：1.強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)管能力：利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，可以更精準(zhǔn)地識(shí)別異常就醫(yī)行為、過度醫(yī)療、虛假申報(bào)等欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。通過建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)的匯聚和整合，為監(jiān)管決策提供數(shù)據(jù)支撐。2.推行智能監(jiān)管模式：發(fā)展和應(yīng)用智能審核、智能監(jiān)控等技術(shù)，提升監(jiān)管的自動(dòng)化、精準(zhǔn)化和時(shí)效性。例如，利用AI技術(shù)自動(dòng)識(shí)別費(fèi)用申報(bào)中的疑點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)從“人查”向“機(jī)篩”的轉(zhuǎn)變，將監(jiān)管力量聚焦于高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。3.實(shí)現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管格局：通過信息化平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)、市場監(jiān)管等部門之間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，形成監(jiān)管合力。例如，共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的資質(zhì)和信用信息，實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)合打擊欺詐騙保行為。4.完善信用監(jiān)管機(jī)制：利用信息化手段記錄和管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的信用狀況，建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系。將監(jiān)管結(jié)果與行業(yè)準(zhǔn)入、醫(yī)保支付、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，形成守信激勵(lì)、失信懲戒的信用監(jiān)管長效機(jī)制。面臨的機(jī)遇：技術(shù)不斷進(jìn)步（如AI、區(qū)塊鏈等），政策支持力度加大，監(jiān)管需求日益增長。面臨的挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)共享仍