護(hù)理部院感檢查工作規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行01防控體系構(gòu)建03感染監(jiān)測(cè)管理04培訓(xùn)考核機(jī)制05應(yīng)急處理預(yù)案06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)防控體系構(gòu)建01院感管理組織架構(gòu)6px6px6px由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，制定和審批院感管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。主管部門負(fù)責(zé)本科室感染防控工作的實(shí)施、監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。臨床科室感染管理小組負(fù)責(zé)全院感染防控工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)估。感染管理部門010302感染管理部門配備專職人員，負(fù)責(zé)日常感染防控工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。專職人員04三級(jí)質(zhì)控流程設(shè)計(jì)臨床科室感染管理小組對(duì)本科室感染防控工作進(jìn)行全面質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控感染管理部門組織專家對(duì)各臨床科室感染防控工作進(jìn)行定期檢查和指導(dǎo)。二級(jí)質(zhì)控主管部門對(duì)感染管理部門的工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)價(jià)，確保感染防控措施得到有效落實(shí)。三級(jí)質(zhì)控崗位職責(zé)明確劃分負(fù)責(zé)制定感染防控計(jì)劃、制度和規(guī)范，組織培訓(xùn)和考核，監(jiān)督和檢查感染防控措施的執(zhí)行情況。感染管理部門職責(zé)臨床科室職責(zé)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)負(fù)責(zé)執(zhí)行感染防控制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開展感染病例監(jiān)測(cè)和報(bào)告，做好感染防控措施的落實(shí)和效果評(píng)價(jià)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和感染防控措施，做好個(gè)人防護(hù)和職業(yè)暴露后的處理，積極參與感染防控培訓(xùn)和考核。檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行02對(duì)科室進(jìn)行感染率監(jiān)測(cè)，了解感染情況和趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)感染漏報(bào)情況，確保上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對(duì)科室內(nèi)的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行病原體監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染源。監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，避免濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)指標(biāo)感染率漏報(bào)率病原體監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用消毒隔離操作規(guī)范6px6px6px規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的洗手和手消毒操作，減少交叉感染。手衛(wèi)生對(duì)感染患者采取適當(dāng)?shù)母綦x措施，防止病原體傳播。隔離措施使用合格的醫(yī)療器械和器具，并嚴(yán)格按照要求進(jìn)行消毒和滅菌。使用消毒器械010302選擇合適的消毒劑和消毒方法，確保消毒效果。消毒劑使用04醫(yī)療廢物處置流程分類收集將醫(yī)療廢物按照不同類別進(jìn)行分類收集，減少污染和危害。01暫時(shí)貯存對(duì)暫時(shí)無法處理的醫(yī)療廢物進(jìn)行安全暫存，避免流失和擴(kuò)散。02轉(zhuǎn)運(yùn)交接在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中與接收方進(jìn)行交接，確保醫(yī)療廢物得到妥善處理。03最終處置按照規(guī)定的處置方式進(jìn)行最終處理，確保醫(yī)療廢物不對(duì)環(huán)境和人員造成危害。04感染監(jiān)測(cè)管理03感染病例監(jiān)測(cè)針對(duì)易感人群、高發(fā)感染部位、高危因素等開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)。感染部位監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)部位、呼吸道、泌尿道等重點(diǎn)部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，掌握感染發(fā)生情況。抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)跟蹤抗菌藥物使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，防止耐藥菌產(chǎn)生和傳播。環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，確保環(huán)境清潔、消毒到位，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法多重耐藥菌防控建立防控機(jī)制患者隔離治療醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)環(huán)境清潔消毒制定多重耐藥菌感染防控措施和應(yīng)急預(yù)案，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。對(duì)感染或疑似感染多重耐藥菌的患者進(jìn)行隔離治療，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)，提高防控意識(shí)。加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒工作，特別是重點(diǎn)部門和物品的消毒，確保環(huán)境安全。暴發(fā)預(yù)警響應(yīng)機(jī)制預(yù)警信號(hào)識(shí)別緊急響應(yīng)措施暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息報(bào)告與溝通建立感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常感染病例和感染趨勢(shì)。對(duì)感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定感染源、傳播途徑和易感人群。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，啟動(dòng)緊急響應(yīng)措施，包括隔離患者、調(diào)查感染源、加強(qiáng)消毒等。及時(shí)將感染暴發(fā)情況上報(bào)主管部門，并與其他部門、專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，共同應(yīng)對(duì)感染暴發(fā)事件。培訓(xùn)考核機(jī)制04分層培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)感染防控基礎(chǔ)知識(shí)包括感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施等。專業(yè)技能培訓(xùn)針對(duì)不同崗位、不同職責(zé)，制定具體的專業(yè)技能培訓(xùn)，如消毒、隔離、防護(hù)等。法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)了解和學(xué)習(xí)醫(yī)院感染控制相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和指南。突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)應(yīng)急處理流程和措施，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。如口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品的正確使用方法。防護(hù)用品使用考核模擬職業(yè)暴露情景，評(píng)估員工應(yīng)急處理和報(bào)告能力。職業(yè)暴露處理考核01020304包括手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、物品消毒等技能。消毒隔離技能考核與其他部門或同事之間的溝通協(xié)調(diào)，共同落實(shí)感染防控措施。溝通協(xié)作能力考核實(shí)操技能考核標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)效果追蹤評(píng)估知識(shí)掌握情況評(píng)估通過考核、問卷等方式了解員工對(duì)感染防控知識(shí)的掌握情況。技能水平評(píng)估通過實(shí)操考核，評(píng)估員工在實(shí)際工作中的技能水平。行為習(xí)慣觀察觀察員工在日常工作中是否遵守感染防控規(guī)范，是否存在不良習(xí)慣。反饋與改進(jìn)機(jī)制建立培訓(xùn)反饋機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行改進(jìn)。應(yīng)急處理預(yù)案05職業(yè)暴露處置流程立即報(bào)告評(píng)估與監(jiān)測(cè)緊急處理后續(xù)處理發(fā)生職業(yè)暴露后，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人、感染管理科、護(hù)理部等相關(guān)部門。立即進(jìn)行傷口清洗、消毒、包扎等緊急處理措施，防止感染擴(kuò)散。感染管理科進(jìn)行暴露評(píng)估，確定暴露源、暴露途徑、暴露程度等，并進(jìn)行血源性傳播疾病的監(jiān)測(cè)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)后續(xù)處理措施，如預(yù)防性用藥、追蹤監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)等。疑似暴發(fā)上報(bào)程序發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)初步調(diào)查制定措施上報(bào)與反饋?zhàn)o(hù)理部或感染管理科發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即報(bào)告主管院長。感染管理科立即組織專家進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)事件、感染病例、感染源和傳播途徑。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定控制措施，包括隔離感染患者、加強(qiáng)消毒、暫停部分醫(yī)療活動(dòng)等。將暴發(fā)情況及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門，并向相關(guān)科室反饋，以便及時(shí)采取有效措施。應(yīng)急物資儲(chǔ)備管理儲(chǔ)備物資根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和應(yīng)急預(yù)案，儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資，包括消毒劑、防護(hù)用品、應(yīng)急藥品等。02040301物資調(diào)配應(yīng)急情況下，根據(jù)需求快速調(diào)配應(yīng)急物資，確保物資供應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。定期檢查定期檢查應(yīng)急物資的種類、數(shù)量、有效期等，確保物資儲(chǔ)備充足、有效。物資補(bǔ)充使用后及時(shí)補(bǔ)充應(yīng)急物資，保證物資儲(chǔ)備的連續(xù)性和有效性。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)06檢查問題溯源分析護(hù)士因素評(píng)估護(hù)士的知識(shí)技能、操作規(guī)范、患者護(hù)理及感染控制意識(shí)等方面的問題。01環(huán)境因素考察護(hù)理部的環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施、隔離制度執(zhí)行情況等。02物品因素檢查醫(yī)療器械、設(shè)備、藥品等物品的清潔、消毒、滅菌質(zhì)量。03制度因素分析護(hù)理部感染控制制度、流程、培訓(xùn)等方面存在的問題。04PDCA整改方案計(jì)劃（Plan）檢查（Check）執(zhí)行（Do）行動(dòng)（Act）根據(jù)檢查問題制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和整改時(shí)限。將改進(jìn)措施落實(shí)到具體工作中，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，確保人人掌握。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保措施得到有效落實(shí)。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)，形成良性循環(huán)。年度成效