免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病是一組由機(jī)體免疫系統(tǒng)異常激活，攻擊自身神經(jīng)系統(tǒng)成分而引發(fā)的疾病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與免疫調(diào)節(jié)紊亂、自身抗體產(chǎn)生、T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等相關(guān)。此類疾病可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如腦、脊髓）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（如神經(jīng)干、神經(jīng)末梢），臨床表現(xiàn)多樣，常見的有肢體無力、感覺異常、言語障礙、吞咽困難、認(rèn)知功能下降等。病情往往呈慢性進(jìn)展或反復(fù)發(fā)作，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且治療難度較大，需要長期的綜合管理和護(hù)理。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“進(jìn)行性肢體無力伴麻木3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，行走時感下肢沉重，易疲勞，上下樓梯困難，同時伴有雙側(cè)小腿麻木感，呈持續(xù)性，未予重視。1個月前上述癥狀加重，雙上肢也出現(xiàn)無力，持物不穩(wěn)，無法完成扣紐扣、寫字等精細(xì)動作，麻木感向上蔓延至大腿及前臂。1周前患者出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食時嗆咳，言語含糊不清，遂來我院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，言語含糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜。雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，四肢肌張力減低。雙側(cè)肘窩以下、膝以下痛覺、觸覺減退。雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱。病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。腦脊液檢查：壓力120mmH?O，白細(xì)胞數(shù)8×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，腦脊液中檢出抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性。肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)源性損害，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。頭顱MRI未見明顯異常，脊髓MRI示頸段脊髓輕度水腫。三、護(hù)理評估（一）身體狀況神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者目前雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，較入院時無明顯改善。四肢麻木感仍存在，范圍同前。吞咽困難較入院時略有緩解，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，但仍有嗆咳現(xiàn)象。言語含糊較前減輕，可進(jìn)行簡單交流。生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg，均在正常范圍內(nèi)。營養(yǎng)狀況：患者因吞咽困難，近1周進(jìn)食量減少，體重較入院前下降1kg，皮膚彈性尚可，無明顯脫水征。皮膚狀況：四肢皮膚完整，無壓瘡、皮疹等情況，因活動減少，雙下肢輕度水腫。（二）心理社會狀況患者因病情進(jìn)展較快，出現(xiàn)肢體功能障礙和吞咽困難，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心。家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，護(hù)理過程中存在一定困難，但能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費用。四、護(hù)理問題軀體活動障礙：與四肢肌力減退有關(guān)?；颊唠p上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，無法自主完成日?；顒?，如穿衣、洗漱、行走等。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少有關(guān)。患者近1周體重下降，進(jìn)食半流質(zhì)食物仍有嗆咳，影響營養(yǎng)攝入。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與雙下肢水腫、活動減少有關(guān)。患者雙下肢輕度水腫，長期臥床或久坐易導(dǎo)致局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢。焦慮：與病情進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊邔膊』謴?fù)缺乏信心，情緒低落，影響治療依從性。知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)?；颊呒凹覍俨恢廊绾芜M(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練和日常護(hù)理，不利于病情恢復(fù)。五、護(hù)理措施軀體活動障礙的護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，根據(jù)患者肌力情況制定個性化訓(xùn)練計劃。每日進(jìn)行肢體被動運動，如關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。在患者病情允許的情況下，指導(dǎo)其進(jìn)行主動運動，如床上翻身、坐起、使用助行器站立等，逐漸增加活動量和活動范圍。同時，為患者提供安全的活動環(huán)境，床邊安裝護(hù)欄，地面保持干燥平整，防止跌倒。營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者吞咽功能，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如肉末粥、蛋羹、果汁等。進(jìn)食時協(xié)助患者采取半坐位或坐位，緩慢進(jìn)食，避免嗆咳。對于嗆咳明顯的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。皮膚護(hù)理：定期協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。對于雙下肢水腫部位，用軟枕抬高，促進(jìn)血液回流，減輕水腫。每日觀察皮膚狀況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。心理護(hù)理：多與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒。必要時請心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后情況，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，如肢體功能鍛煉、吞咽功能訓(xùn)練等，并強(qiáng)調(diào)堅持訓(xùn)練的重要性。告知患者日常生活中的注意事項，如避免勞累、預(yù)防感冒、保持良好的心態(tài)等。指導(dǎo)患者按時服藥，講解藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項，提高治療依從性。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病入院，目前存在軀體活動障礙、營養(yǎng)失調(diào)、有皮膚完整性受損的風(fēng)險、焦慮、知識缺乏等護(hù)理問題。經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，患者吞咽困難略有緩解，言語含糊減輕，但肢體肌力仍未明顯改善。護(hù)理過程中，通過實施肢體功能鍛煉、營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)等措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，患者及家屬對護(hù)理工作較為滿意。但患者仍需繼續(xù)接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，以進(jìn)一步改善肢體功能和提高生活質(zhì)量。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、肝腎功能損害等，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。堅持肢體功能鍛煉，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間，避免過度勞累。出院后可到康復(fù)科進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。飲食上繼續(xù)給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免進(jìn)食過燙、過硬的食物，防止嗆咳和誤吸。如吞咽困難加重，及時就醫(yī)調(diào)整飲食方案。注意皮膚護(hù)理