皮膚完整性臨終關(guān)懷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹皮膚完整性是指皮膚保持完整、無破損的狀態(tài)，它是人體抵御外界病原體入侵的重要屏障，對(duì)維持機(jī)體健康至關(guān)重要。在臨終關(guān)懷中，由于患者身體機(jī)能逐漸衰退，活動(dòng)能力下降，長(zhǎng)期臥床等原因，皮膚容易出現(xiàn)壓力性損傷、浸漬等問題，破壞皮膚完整性。壓力性損傷是由于局部皮膚長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚和皮下組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而引起的組織破損和壞死；皮膚浸漬則多因皮膚長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境，如汗液、尿液、糞便等刺激，使皮膚角質(zhì)層軟化、屏障功能受損所致。維護(hù)臨終患者的皮膚完整性，能有效減輕患者痛苦，提高其生命質(zhì)量，是臨終關(guān)懷護(hù)理的重要內(nèi)容之一。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，78歲，因“晚期肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移”于2025年5月10日入院接受臨終關(guān)懷?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史10年，空腹血糖波動(dòng)在7.0-9.0mmol/L，口服二甲雙胍降糖治療。入院時(shí)，患者精神狀態(tài)較差，嗜睡時(shí)間較長(zhǎng)，清醒時(shí)精神萎靡。查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg?；颊咭蛱弁丛u(píng)分（NRS）為4分，口服氨酚羥考酮片止痛治療。由于患者肢體活動(dòng)能力明顯減退，長(zhǎng)期臥床，左側(cè)骶尾部可見一2cm×3cm的Ⅰ期壓力性損傷，皮膚完整，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑；右側(cè)髖部皮膚因長(zhǎng)期受汗液浸漬，出現(xiàn)輕度發(fā)紅、濕潤(rùn)，有脫屑現(xiàn)象。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示血紅蛋白95g/L，白蛋白28g/L；血糖檢測(cè)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）皮膚狀況評(píng)估壓力性損傷情況：左側(cè)骶尾部Ⅰ期壓力性損傷，紅斑范圍較入院時(shí)無明顯擴(kuò)大，皮膚仍完整，觸之較周圍皮膚溫度稍高，患者主訴該部位有輕微疼痛感，疼痛評(píng)分1分。浸漬皮膚情況：右側(cè)髖部皮膚發(fā)紅區(qū)域較前略有縮小，脫屑減少，但仍有輕度濕潤(rùn)，患者無明顯瘙癢或疼痛感。其他部位皮膚：頭面部、軀干、四肢其他部位皮膚完整，無破損、皮疹、出血點(diǎn)等異常情況，皮膚彈性較差，干燥，有少許脫屑。（二）全身狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：患者進(jìn)食量較少，每日進(jìn)食約200-300ml流質(zhì)食物，體重較入院時(shí)下降2kg，BMI為18.5kg/m2，屬于消瘦。血清白蛋白27g/L，較入院時(shí)略有下降，提示營(yíng)養(yǎng)不良?；顒?dòng)與體位：患者自主活動(dòng)能力幾乎喪失，僅能輕微移動(dòng)頭部，翻身需完全依賴護(hù)理人員，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，患者配合度尚可。疼痛狀況：疼痛評(píng)分（NRS）維持在3-4分，口服止痛藥物后疼痛可得到一定緩解。排泄情況：患者存在尿失禁，使用成人紙尿褲，每日更換6-8次，糞便為糊狀，每日1-2次，偶有污染臀部皮膚。循環(huán)與感知：四肢末梢循環(huán)稍差，肢端溫度較低，皮膚感知覺減退，對(duì)冷熱、疼痛的敏感度降低。四、護(hù)理問題皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)能力喪失、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁等因素有關(guān)，目前已有左側(cè)骶尾部Ⅰ期壓力性損傷和右側(cè)髖部皮膚浸漬情況。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者進(jìn)食量少、消化吸收功能減退有關(guān)，表現(xiàn)為體重下降、血清白蛋白降低。舒適度改變：與皮膚損傷、疼痛、尿失禁等有關(guān)，患者存在輕微疼痛及皮膚不適。潛在感染風(fēng)險(xiǎn)：因皮膚屏障功能受損，加之患者機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)生局部感染甚至全身感染。五、護(hù)理措施（一）皮膚護(hù)理壓力性損傷護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚摩擦受損。在左側(cè)骶尾部使用氣墊圈減壓，保持局部皮膚清潔干燥，每日用溫水清潔皮膚2次，清潔后涂抹潤(rùn)膚乳，促進(jìn)皮膚修復(fù)。觀察壓力性損傷部位的皮膚顏色、溫度、疼痛等變化，每日記錄一次。浸漬皮膚護(hù)理：及時(shí)更換污染的紙尿褲，每次排便或排尿后用溫水清洗臀部及會(huì)陰部皮膚，并用柔軟毛巾輕輕擦干，避免用力擦拭。在右側(cè)髖部發(fā)紅區(qū)域涂抹氧化鋅軟膏，保護(hù)皮膚，減少刺激。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換潮濕的床單被褥。（二）營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，給予高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、蛋羹等。協(xié)助患者進(jìn)食，耐心喂養(yǎng)，避免嗆咳。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，通過鼻飼管注入，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（三）疼痛護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，通過播放輕柔的音樂、與患者輕聲交談等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（四）感染預(yù)防保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，如更換敷料、清潔皮膚等，避免交叉感染。觀察皮膚損傷部位有無感染跡象，如紅腫、滲液、化膿等，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)通過對(duì)患者張某的護(hù)理查房，目前患者左側(cè)骶尾部Ⅰ期壓力性損傷無明顯進(jìn)展，右側(cè)髖部皮膚浸漬情況有所改善，但仍存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、舒適度改變及潛在感染風(fēng)險(xiǎn)等問題。在后續(xù)護(hù)理中，需繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛護(hù)理及感染預(yù)防等措施，密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，以提高患者的舒適度和生命質(zhì)量。（二）醫(yī)囑繼續(xù)每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，維持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)左側(cè)骶尾部及右側(cè)髖部皮膚護(hù)理。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者每日營(yíng)養(yǎng)攝入