認(rèn)知癥行為和心理癥狀護(hù)理查房記錄一、疾病介紹認(rèn)知癥是一種進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退和非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀。其中，行為和心理癥狀是認(rèn)知癥患者常見的臨床表現(xiàn)，包括躁動(dòng)、幻覺、妄想、抑郁、焦慮、睡眠障礙等，這些癥狀不僅會(huì)給患者自身帶來痛苦，還會(huì)增加照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，因“記憶力進(jìn)行性減退5年，加重伴行為異常2個(gè)月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記剛說過的話、剛做過的事，出門后找不到回家的路，但尚可自理日常生活。2個(gè)月前，患者記憶力進(jìn)一步減退，不能辨認(rèn)家人，出現(xiàn)行為異常，白天嗜睡，夜間興奮不眠，時(shí)常在家中無目的徘徊，有時(shí)會(huì)無故大聲喊叫、罵人，甚至出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊行為，曾將照護(hù)的家人推倒在地。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。三、護(hù)理評估（一）認(rèn)知功能評估采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）對患者進(jìn)行評估，得分12分（總分30分，≤26分提示認(rèn)知功能障礙），患者表現(xiàn)為時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，不能準(zhǔn)確說出當(dāng)前日期、所在地點(diǎn)；即刻記憶、短時(shí)記憶均明顯減退，不能記住3個(gè)物品名稱；計(jì)算力差，不能完成100-7的連續(xù)減法。（二）行為和心理癥狀評估行為癥狀：患者白天大部分時(shí)間臥床嗜睡，夜間則出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安，頻繁起床走動(dòng)，在病房內(nèi)無目的徘徊，有時(shí)會(huì)試圖打開病房門外出，勸阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)抗拒行為，甚至推搡護(hù)理人員。近1周內(nèi)出現(xiàn)2次攻擊行為，一次是在協(xié)助其洗漱時(shí)，突然揮手打向護(hù)理人員手臂；另一次是拒絕服藥時(shí)，將藥杯打翻在地。心理癥狀：患者情緒不穩(wěn)定，時(shí)而表現(xiàn)為抑郁、沉默寡言，對周圍事物缺乏興趣；時(shí)而出現(xiàn)焦慮、緊張，坐立不安，對護(hù)理人員的操作表現(xiàn)出明顯的抗拒和恐懼。夜間有時(shí)會(huì)出現(xiàn)幻覺，稱看到房間里有陌生人，并大聲呼喊“有人要抓我”。（三）生理功能評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重62kg，BMI21.5kg/m2，營養(yǎng)狀況尚可。皮膚完整，無壓瘡。睡眠情況：患者夜間睡眠總時(shí)間約3-4小時(shí)，且睡眠片段化，易醒，醒后難以再次入睡。進(jìn)食情況：每日進(jìn)食量較少，食欲差，有時(shí)會(huì)拒絕進(jìn)食，需護(hù)理人員協(xié)助喂食。排泄情況：偶有尿失禁現(xiàn)象，大便基本正常。四、護(hù)理問題急性意識障礙：與認(rèn)知功能減退有關(guān)，患者出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙。有暴力行為的危險(xiǎn)：與幻覺、躁動(dòng)有關(guān)，患者曾出現(xiàn)推搡護(hù)理人員、打翻藥杯等攻擊行為。睡眠形態(tài)紊亂：與認(rèn)知癥導(dǎo)致的生物鐘紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為白天嗜睡、夜間興奮不眠，睡眠總時(shí)間短且片段化。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲差、拒絕進(jìn)食有關(guān)，患者每日進(jìn)食量少。自理能力缺陷：與認(rèn)知功能和肢體功能減退有關(guān)，患者在進(jìn)食、洗漱、穿衣等方面均需他人協(xié)助。焦慮、抑郁：與認(rèn)知功能減退、環(huán)境改變等因素有關(guān)，患者情緒不穩(wěn)定，時(shí)而沉默寡言，時(shí)而緊張不安。五、護(hù)理措施安全護(hù)理：提供安全、熟悉的環(huán)境，病房內(nèi)減少障礙物，保持地面干燥，防止患者跌倒。妥善放置危險(xiǎn)物品，如刀具、熱水瓶等，避免患者接觸，防止發(fā)生意外。密切觀察患者行為，當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)、攻擊傾向時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持冷靜，避免與患者發(fā)生正面沖突，可采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如給患者看其熟悉的照片、播放喜歡的音樂等，緩解患者的激動(dòng)情緒。必要時(shí)使用約束帶，但需嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，并注意約束帶的松緊度，避免對患者造成損傷，同時(shí)做好記錄。睡眠護(hù)理：幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，白天盡量減少患者的睡眠時(shí)間，可安排一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、簡單的手工制作等，增加患者的疲勞感，促進(jìn)夜間睡眠。營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房內(nèi)光線柔和、溫度適宜，減少夜間噪音。睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松活動(dòng)，如溫水泡腳、輕柔的按摩等，幫助患者入睡。若患者夜間興奮不眠，護(hù)理人員可在旁陪伴，輕聲安撫，避免大聲呵斥，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。營養(yǎng)護(hù)理：評估患者的飲食喜好，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃，提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如粥、蛋羹、蔬菜泥等。協(xié)助患者進(jìn)食，耐心喂養(yǎng)，對于拒絕進(jìn)食的患者，應(yīng)了解其原因，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。定時(shí)監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整飲食方案。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如洗漱、穿衣、如廁等，保持患者個(gè)人衛(wèi)生清潔。對于尿失禁的患者，及時(shí)更換尿布，保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和感染。心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通交流，使用簡單、易懂的語言，語速緩慢，給予患者足夠的時(shí)間回應(yīng)。尊重患者的人格和尊嚴(yán)，避免嘲笑、指責(zé)患者，當(dāng)患者出現(xiàn)錯(cuò)誤或不當(dāng)行為時(shí)，給予理解和包容。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。對于有焦慮、抑郁情緒的患者，可采用音樂療法、回憶療法等，幫助患者緩解不良情緒。認(rèn)知訓(xùn)練：根據(jù)患者的認(rèn)知功能水平，制定個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃，如進(jìn)行記憶力訓(xùn)練（讓患者記憶簡單的詞語、圖片等）、定向力訓(xùn)練（提醒患者當(dāng)前的時(shí)間、地點(diǎn)、人物等）。訓(xùn)練過程中，給予患者積極的反饋和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的自信心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)通過對患者張某的護(hù)理查房，我們了解到患者目前存在認(rèn)知功能減退、行為和心理癥狀明顯等問題，如躁動(dòng)、幻覺、睡眠障礙、營養(yǎng)失調(diào)等。針對這些問題，我們采取了一系列的護(hù)理措施，包括安全護(hù)理、睡眠護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理和認(rèn)知訓(xùn)練等。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的躁動(dòng)情緒有所緩解，攻擊行為減少，夜間睡眠質(zhì)量略有改善，但仍存在營養(yǎng)攝入不足、認(rèn)知功能持續(xù)減退等問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的藥物治療，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予患者改善認(rèn)知功能、緩解精神癥狀的藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的飲食喜好和營養(yǎng)需求，調(diào)整飲食方案，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練和行為干預(yù)，根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)