2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)防控試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，以下哪項(xiàng)行為屬于嚴(yán)重違反協(xié)議約定？（）A.未按規(guī)定提交月度結(jié)算數(shù)據(jù)B.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，擅自提高診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保患者進(jìn)行醫(yī)保政策解釋D.系統(tǒng)操作失誤導(dǎo)致患者費(fèi)用多結(jié)算，已及時(shí)更正2.“分解住院”是指將一個(gè)病人本可一次性治療完成的住院過(guò)程，通過(guò)人為操作拆分成多個(gè)住院?jiǎn)卧?，以獲取更多醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。以下哪種情況最可能被認(rèn)定為分解住院？（）A.患者因病情需要，確實(shí)分兩次完成治療過(guò)程B.醫(yī)院在一個(gè)住院期間，為患者提供了本應(yīng)在不同時(shí)間進(jìn)行的多次不同診療服務(wù)C.患者在不同時(shí)間因相同原因住院，每次住院天數(shù)均符合規(guī)定D.因醫(yī)院床位緊張，將本可一次住院的患者安排在不同時(shí)間完成治療3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品目錄外藥品時(shí)，以下哪種做法是合規(guī)的？（）A.凡是目錄外藥品一律不得使用B.經(jīng)患者或家屬同意，可以使用任何非醫(yī)保目錄藥品C.必須符合診療需要，且由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方，并在病歷中記錄D.只要是患者點(diǎn)名要用的，就可以直接使用并結(jié)算4.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“過(guò)度診療”的風(fēng)險(xiǎn)行為？（）A.根據(jù)患者病情需要，開(kāi)具了必要的檢查項(xiàng)目B.對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行了不必要的重復(fù)檢查C.醫(yī)師根據(jù)臨床指南，為患者制定了標(biāo)準(zhǔn)的治療方案D.因醫(yī)院設(shè)備限制，使用了上級(jí)醫(yī)院推薦的檢查方法5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的功能不包括以下哪項(xiàng)？（）A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算B.自動(dòng)進(jìn)行處方審核C.自動(dòng)生成詳細(xì)的病案首頁(yè)信息D.直接代扣代繳患者個(gè)人所得稅6.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在為患者結(jié)算時(shí)，將本應(yīng)計(jì)入自付部分的費(fèi)用錯(cuò)誤地納入了醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。該錯(cuò)誤屬于哪種風(fēng)險(xiǎn)？（）A.分解住院風(fēng)險(xiǎn)B.虛記服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)C.串換藥品/項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)D.不合理使用藥品風(fēng)險(xiǎn)7.醫(yī)保部門(mén)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行分析和監(jiān)控，這種監(jiān)管方式主要目的是？（）A.提高醫(yī)?；鹬Ц缎蔅.精準(zhǔn)識(shí)別異常就醫(yī)行為和潛在風(fēng)險(xiǎn)C.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量D.規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，以下哪項(xiàng)措施不屬于常規(guī)管理范疇？（）A.定期開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核B.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和病案審核C.每月隨機(jī)抽查患者費(fèi)用明細(xì)D.直接決定醫(yī)保結(jié)算的具體折扣比例9.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，由醫(yī)保基金按比例支付的部分，被稱(chēng)為？（）A.自付費(fèi)用B.共付費(fèi)用C.醫(yī)保支付費(fèi)用D.順加費(fèi)用10.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，以下哪種處理方式是不恰當(dāng)?shù)模浚ǎ〢.立即中止對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或科室的醫(yī)保結(jié)算B.對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查處理C.主動(dòng)將線索舉報(bào)給醫(yī)保行政部門(mén)D.為避免處罰，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行隱瞞不報(bào)二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診患者時(shí)，應(yīng)如何進(jìn)行醫(yī)保身份核實(shí)？2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理方面常見(jiàn)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理，防范結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)？三、論述題結(jié)合實(shí)際，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何構(gòu)建有效的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控體系，以保障醫(yī)?；鸢踩秃弦?guī)經(jīng)營(yíng)？試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議通常指違反雙方簽訂的合同條款。提高未獲批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是明確的違約行為。選項(xiàng)A可能是偶發(fā)錯(cuò)誤或流程問(wèn)題；選項(xiàng)C是正常合規(guī)行為；選項(xiàng)D雖有不妥，但已更正，與違反協(xié)議的嚴(yán)重性不同。2.B*解析思路：分解住院的核心是“人為拆分”，目的是“獲取更多費(fèi)用”。選項(xiàng)B描述了將一次性住院應(yīng)包含的服務(wù)拆分成多個(gè)住院?jiǎn)卧苑謩e收費(fèi)，符合定義。選項(xiàng)A是正常住院；選項(xiàng)C是多次獨(dú)立住院；選項(xiàng)D是操作失誤。3.C*解析思路：使用目錄外藥品必須基于“診療需要”，并由“合格醫(yī)師處方”，并需“記錄在案”，這是合規(guī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。選項(xiàng)A過(guò)于絕對(duì)；選項(xiàng)B缺乏醫(yī)師處方和記錄的合規(guī)性；選項(xiàng)D完全由患者決定不合規(guī)。4.B*解析思路：“過(guò)度診療”指超出患者實(shí)際病情需要進(jìn)行的診療活動(dòng)。選項(xiàng)B的重復(fù)檢查不屬于必要治療。選項(xiàng)A是合規(guī)診療；選項(xiàng)C是基于指南的規(guī)范治療；選項(xiàng)D是因條件限制采用替代方法，未必過(guò)度。5.D*解析思路：醫(yī)保結(jié)算、處方審核、病案管理是醫(yī)保系統(tǒng)基本功能。代扣代繳個(gè)人所得稅屬于稅務(wù)部門(mén)職責(zé)，醫(yī)保系統(tǒng)通常不涉及此項(xiàng)。選項(xiàng)A、B、C均為醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)具備或相關(guān)功能。6.B*解析思路：將本應(yīng)自付的費(fèi)用錯(cuò)誤計(jì)入醫(yī)保支付范圍，是直接“虛列”了應(yīng)由醫(yī)保支付的服務(wù)或費(fèi)用。選項(xiàng)A涉及住院?jiǎn)卧鸱?；選項(xiàng)C涉及不同項(xiàng)目間的替換；選項(xiàng)D涉及藥品使用不當(dāng)。7.B*解析思路：大數(shù)據(jù)監(jiān)控的核心作用是通過(guò)對(duì)海量數(shù)據(jù)的分析，識(shí)別出與正常模式偏差的異常行為，從而“精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)”風(fēng)險(xiǎn)。選項(xiàng)A是結(jié)果之一但非主旨；選項(xiàng)C、D描述不準(zhǔn)確。8.D*解析思路：內(nèi)部管理措施應(yīng)是規(guī)范性的、流程性的或監(jiān)督性的，如培訓(xùn)、審核、抽查。決定結(jié)算折扣比例通常由醫(yī)保部門(mén)或根據(jù)協(xié)議約定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)自主決定。選項(xiàng)A、B、C均屬合規(guī)內(nèi)部管理。9.B*解析思路：“共付費(fèi)用”是指患者需要自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，即醫(yī)?；鹬Ц逗?，患者剩余需支付的費(fèi)用。選項(xiàng)A是患者全額承擔(dān)；選項(xiàng)C是醫(yī)保支付后剩余的部分；選項(xiàng)D是加價(jià)部分。10.D*解析思路：發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，應(yīng)采取合規(guī)上報(bào)和內(nèi)部處理措施。選項(xiàng)A、B、C都是正確的應(yīng)對(duì)方式。隱瞞不報(bào)是逃避責(zé)任、繼續(xù)違規(guī)的行為，絕不恰當(dāng)。二、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者掛號(hào)、就診、收費(fèi)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行醫(yī)保身份核實(shí)。可以通過(guò)查驗(yàn)患者的社會(huì)保障卡、醫(yī)保卡、電子醫(yī)保憑證等方式確認(rèn)其參保身份和類(lèi)型。對(duì)于需要住院的患者，應(yīng)在辦理入院手續(xù)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格核實(shí)，并在病歷中記錄核實(shí)情況。對(duì)于門(mén)診就診，應(yīng)確?；颊呤褂玫闹Ц斗绞脚c其醫(yī)保身份一致。核實(shí)應(yīng)是主動(dòng)、嚴(yán)格且規(guī)范化的過(guò)程，確保為符合條件的參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理方面常見(jiàn)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包括：使用未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)準(zhǔn)入的藥品（特別是“搭車(chē)用藥”）；超說(shuō)明書(shū)、超劑量使用藥品；藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用環(huán)節(jié)不規(guī)范，如出現(xiàn)藥品過(guò)期、變質(zhì)或賬物不符；將藥品拆零銷(xiāo)售給參?；颊卟⒓{入醫(yī)保結(jié)算；不合理使用輔助用藥、目錄外藥品；未按規(guī)定進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和藥品使用監(jiān)測(cè)等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理，防范風(fēng)險(xiǎn)：建立或完善符合醫(yī)保要求的結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，確保信息傳輸準(zhǔn)確、及時(shí)；利用系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用審核，如自動(dòng)校驗(yàn)項(xiàng)目編碼、價(jià)格、劑量等是否符合規(guī)范；設(shè)置異常交易預(yù)警機(jī)制，對(duì)高頻次、高金額的異常結(jié)算情況自動(dòng)提示；開(kāi)發(fā)電子病歷和處方系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療信息與收費(fèi)的閉環(huán)管理，方便追溯；利用大數(shù)據(jù)分析功能，對(duì)科室、個(gè)人、病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；建立電子臺(tái)賬，記錄系統(tǒng)操作日志和異常處理情況。三、論述題構(gòu)建有效的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控體系，需要從組織架構(gòu)、制度建設(shè)、技術(shù)應(yīng)用、人員管理、監(jiān)督考核等多個(gè)維度入手，系統(tǒng)性地推進(jìn)。首先，應(yīng)建立健全的組織保障和責(zé)任體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層管理者必須高度重視醫(yī)保管理風(fēng)險(xiǎn)防控工作，將其納入機(jī)構(gòu)整體發(fā)展規(guī)劃。成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確各部門(mén)、各崗位在風(fēng)險(xiǎn)防控中的職責(zé)，形成一級(jí)抓一級(jí)、層層負(fù)責(zé)的責(zé)任鏈條。確保風(fēng)險(xiǎn)管理理念貫穿于醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。其次，要完善內(nèi)部制度建設(shè)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定或修訂涵蓋入院管理、診療規(guī)范、處方管理、藥品管理、檢查檢驗(yàn)管理、收費(fèi)結(jié)算、病案管理、信息系統(tǒng)管理、人員行為規(guī)范等方面的詳細(xì)規(guī)章制度和操作流程。制度應(yīng)具有可操作性，明確哪些行為是合規(guī)的，哪些是高風(fēng)險(xiǎn)的，以及違規(guī)后的處理措施。例如，嚴(yán)格處方權(quán)限管理，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)要求，明確藥品采購(gòu)和使用流程等。再次，要大力推進(jìn)信息化建設(shè)與應(yīng)用。利用信息化手段是提升風(fēng)險(xiǎn)防控效率的關(guān)鍵。應(yīng)建立或升級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，確保其符合醫(yī)保部門(mén)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口要求。實(shí)現(xiàn)診療、收費(fèi)、結(jié)算等環(huán)節(jié)的自動(dòng)化、無(wú)紙化操作，減少人為干預(yù)和差錯(cuò)。通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置規(guī)則，自動(dòng)進(jìn)行處方審核、費(fèi)用校驗(yàn)、目錄檢查等，從源頭上攔截部分風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)機(jī)構(gòu)整體的醫(yī)療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警和事中干預(yù)。接著，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和管理。定期組織全員醫(yī)保政策法規(guī)、管理制度、操作規(guī)范和風(fēng)險(xiǎn)防控知識(shí)的培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的合規(guī)意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、藥師、收費(fèi)人員、醫(yī)保管理人員等關(guān)鍵崗位人員的培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確理解政策、掌握規(guī)范、熟悉流程。建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，將合規(guī)經(jīng)營(yíng)情況與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。同