2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度與操作試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務項目B.使用未經(jīng)批準的藥品C.按照規(guī)定目錄和標準收費D.隱瞞超標準收費情況2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議有效期通常為多久？（）A.一年B.兩年C.三年D.五年3.在醫(yī)保按項目付費結(jié)算中，醫(yī)療機構(gòu)提交的費用明細清單應如何管理？（）A.由財務部門自行保管B.按規(guī)定存檔備查，至少保存三年C.交由醫(yī)保部門直接管理D.無需特別管理4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應如何處理參保人員的醫(yī)保政策咨詢？（）A.告知患者自行查閱相關(guān)資料B.由醫(yī)務科統(tǒng)一回復C.由醫(yī)保辦或指定人員負責解釋和引導D.僅在患者要求時才予以解答5.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理的核心內(nèi)容？（）A.服務范圍和資質(zhì)要求B.醫(yī)保費用結(jié)算方式C.患者處方外流管理D.醫(yī)療服務質(zhì)量評價標準6.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)應如何管理？（）A.只需確保品種齊全B.確保在庫藥品符合醫(yī)保目錄要求，并按規(guī)定存儲C.可以自行決定是否納入醫(yī)保目錄D.無需特別管理，按正常藥品管理即可7.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策時，以下哪個環(huán)節(jié)是關(guān)鍵控制點？（）A.患者繳費B.醫(yī)療費用審核與確認C.醫(yī)保卡發(fā)放D.醫(yī)療服務提供8.“按病種分值付費（DRG）”模式主要強調(diào)對什么的支付控制？（）A.單個藥品費用B.單次診療費用C.整個病種的醫(yī)療成本D.住院日數(shù)9.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保部門審核退回的不合理費用，正確的處理步驟是？（）A.拒絕退回，認為審核有誤B.立即執(zhí)行退費，并向上級醫(yī)保部門申訴C.與醫(yī)保部門溝通，核實原因，根據(jù)規(guī)定進行修正或申訴D.將費用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔10.為防范欺詐騙保風險，定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應建立怎樣的機制？（）A.僅依靠醫(yī)保部門的檢查B.建立常態(tài)化的內(nèi)部自查自糾機制C.由醫(yī)務部門全面負責監(jiān)督D.僅在發(fā)生舉報時進行調(diào)查二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)，多選或少選均不得分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用結(jié)算中應遵守的原則包括？（）A.準確計費B.規(guī)范收費C.及時結(jié)算D.最大化利潤E.保障基金安全2.以下哪些屬于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務行為規(guī)范的要求？（）A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療規(guī)范B.確保醫(yī)療費用清單與實際服務相符C.不得誘導患者使用非醫(yī)保藥品或診療項目D.按規(guī)定使用醫(yī)保信息系統(tǒng)E.對患者進行醫(yī)保政策解釋3.醫(yī)保服務協(xié)議通常包含哪些主要內(nèi)容？（）A.服務范圍和內(nèi)容B.醫(yī)保費用結(jié)算方式和標準C.醫(yī)療服務質(zhì)量和管理要求D.醫(yī)保基金使用監(jiān)管和違約責任E.患者權(quán)利和義務4.定點醫(yī)療機構(gòu)為保障醫(yī)?；鸢踩?，應采取哪些管理措施？（）A.加強醫(yī)保政策培訓和宣導B.建立內(nèi)部費用審核機制C.規(guī)范醫(yī)?？ㄊ褂霉芾鞤.配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查E.對醫(yī)務人員進行職業(yè)道德教育5.以下哪些行為可能被視為定點醫(yī)療機構(gòu)的欺詐騙保行為？（）A.將基本醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)療費用B.參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目C.違規(guī)設(shè)置醫(yī)保結(jié)算點D.為非定點人員提供醫(yī)保結(jié)算服務E.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用結(jié)算過程中，如何確保醫(yī)療費用清單的準確性與完整性。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應如何履行醫(yī)保服務協(xié)議中的管理義務？3.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)常見的欺詐騙保行為，并簡述其危害。四、論述題結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的實際工作，論述加強醫(yī)保費用管理對于保障基金安全、控制醫(yī)療成本的重要意義。試卷答案一、單項選擇題1.C2.C3.B4.C5.C6.B7.B8.C9.C10.B二、多項選擇題1.A,B,C,E2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)應確保醫(yī)保費用審核人員具備相應資質(zhì)并熟悉政策；建立嚴格的費用審核流程，對收費項目、標準、數(shù)量進行核對；使用符合規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，確保系統(tǒng)自動生成的費用清單準確；定期進行內(nèi)部審核與抽查，檢查費用清單的合規(guī)性；建立患者費用查詢渠道，方便患者核對；對發(fā)現(xiàn)的不準確或重復收費情況，及時進行更正。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立專門或指定的醫(yī)保管理部門或崗位，負責醫(yī)保政策的接收、傳達和落實；定期組織醫(yī)務人員和相關(guān)部門人員學習醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議內(nèi)容；確保提供的醫(yī)療服務項目在協(xié)議約定范圍內(nèi)，并符合相關(guān)規(guī)范；嚴格按照協(xié)議約定的收費標準和目錄進行收費，杜絕違規(guī)收費；規(guī)范使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保診療、收費等信息的真實、準確、完整；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料；建立內(nèi)部監(jiān)督機制，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違反協(xié)議的行為。3.常見的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務或項目（如虛構(gòu)診療記錄、開單）；分解住院、虛假住院；掛床住院；超標準收費、自費項目冒充醫(yī)保項目收費；串換藥品、耗材、診療項目收費；將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)療費用；通過偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金；將基本醫(yī)?；鹩糜谥Ц稇蓚€人自付或其他資金支付的費用等。其危害在于嚴重侵蝕醫(yī)?；?，增加醫(yī)保基金支出，加重醫(yī)保基金負擔，破壞醫(yī)保制度公平性，損害參保人利益，敗壞社會風氣，甚至可能觸犯法律。四、論述題加強醫(yī)保費用管理對于保障基金安全、控制醫(yī)療成本具有重要意義。首先，醫(yī)保費用管理是保障醫(yī)?；鸢踩年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過規(guī)范醫(yī)療行為，防止欺詐騙保行為的發(fā)生，能夠有效遏制醫(yī)?；鸬姆欠魇?，確保基金的可持續(xù)性，保障參保人員的基本醫(yī)療需求得到滿足。其次，加強費用管理有助于控制不合理醫(yī)療支出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。通過對醫(yī)療服務、藥品、耗材等費用的審核和監(jiān)控，可以促使醫(yī)療機構(gòu)更加注重醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量，減少不必要的檢查和治療，避免過度醫(yī)療，從而降低整體醫(yī)療成本。再次，有效的費用管理能夠維護醫(yī)保制度的公平性。確保所有定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員都遵守相同的規(guī)則，公平使用醫(yī)?；?，有助于維護醫(yī)保制度的公信力，促進社會和諧穩(wěn)定。最后，加強費