2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度實務試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為情節(jié)嚴重的，除依法予以行政處罰外，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其（）。A.政治責任B.管理責任C.行政責任D.刑事責任2.定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)保管理制度體系，以下哪項不屬于其核心制度范疇？A.醫(yī)保費用審核管理制度B.醫(yī)保協(xié)議履行評估制度C.院內(nèi)感染控制制度D.醫(yī)保信用評價管理制度3.在醫(yī)保結(jié)算中，實行按病種分值（DRG）付費的國家區(qū)域試點，要求醫(yī)療機構(gòu)利用信息化手段支持結(jié)算工作，以下哪項功能不是DRG付費結(jié)算信息系統(tǒng)的核心功能？A.患者身份精準識別B.病例首頁數(shù)據(jù)自動采集與質(zhì)量校驗C.核定費用自動計算D.醫(yī)院運營成本分攤核算4.定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務時，必須嚴格遵守醫(yī)保目錄、診療項目規(guī)范和藥品使用指南，其主要目的是？A.最大限度提高醫(yī)療收入B.確保醫(yī)保基金的合理使用和安全C.減少患者自付費用D.提升醫(yī)院品牌形象5.參保人員跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)需要履行的主要職責不包括？A.驗證參保人員異地就醫(yī)備案信息B.按規(guī)定采集、上傳異地就醫(yī)費用數(shù)據(jù)C.直接墊付參保人員需個人自付的費用D.對異地就醫(yī)患者提供與本地參?；颊咄鹊尼t(yī)療服務6.處方管理是醫(yī)保費用審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以下哪種情況不屬于處方審核的重點關(guān)注內(nèi)容？A.處方用藥與診斷的相符性B.處方劑量、用法、療程的合理性C.處方醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求D.患者既往病史與本次用藥的潛在相互作用7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為進行監(jiān)測，其主要作用是？A.完全替代人工審核B.輔助人工審核，提高監(jiān)管效率和精準度C.對所有醫(yī)療機構(gòu)進行實時監(jiān)控D.僅監(jiān)控大型醫(yī)療機構(gòu)的可疑行為8.定點醫(yī)療機構(gòu)應定期開展醫(yī)保政策法規(guī)和內(nèi)部管理制度的培訓，其主要目的是？A.減少培訓成本B.提高全體員工對醫(yī)保合規(guī)要求的認知水平和執(zhí)行能力C.滿足上級部門考核要求D.控制員工流動性9.以下哪種行為不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)常見的結(jié)算違規(guī)行為？A.分解住院B.掛床住院C.串換藥品或診療項目D.按實際發(fā)生成本上浮一定比例進行收費10.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保服務協(xié)議管理中，應確保其信息系統(tǒng)符合協(xié)議約定的數(shù)據(jù)標準和傳輸要求，這體現(xiàn)了？A.協(xié)議履行的主動性B.協(xié)議履行的被動性C.協(xié)議管理的復雜性D.協(xié)議管理的臨時性二、判斷題1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；穑瑢儆谄墼p騙保行為。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)只需要建立醫(yī)保費用審核制度，無需關(guān)注醫(yī)療服務行為的合規(guī)性。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅適用于住院費用，門診費用無法直接結(jié)算。（）4.處方管理應堅持“誰開具、誰負責”的原則，醫(yī)師開具處方無需考慮醫(yī)保政策限制。（）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑點信息，定點醫(yī)療機構(gòu)無需進行核實和解釋。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過虛構(gòu)醫(yī)療服務、掛床住院等方式，將自費項目變更為醫(yī)保項目結(jié)算。（）7.醫(yī)保服務協(xié)議通常由省級醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)安全管理制度，主要目的是保護患者隱私信息。（）9.醫(yī)?；鹗褂蔑L險防控的核心在于加強內(nèi)部控制和外部監(jiān)督。（）10.醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，可以為了方便患者而適當放寬醫(yī)保目錄或診療規(guī)范的限制。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用審核中，對醫(yī)療服務行為合規(guī)性審核的主要內(nèi)容和標準。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在防范醫(yī)?；鹗褂蔑L險方面，應建立哪些關(guān)鍵的內(nèi)控措施？3.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門進行監(jiān)督檢查的主要流程和注意事項。四、案例分析題某定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)科收治一名闌尾炎患者，住院期間，醫(yī)師開具了符合醫(yī)保目錄的診療項目和藥品。但在出院結(jié)算時，系統(tǒng)提示該患者同時患有慢性腎功能不全，部分檢查項目（如：腎功能全套、尿常規(guī)）可能屬于乙類目錄且需要自付。然而，該患者并未在入院時告知醫(yī)師此項病史，且醫(yī)師在開具相關(guān)檢查處方時，也未進行特別說明和必要性解釋。該機構(gòu)財務科在審核結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)部分檢查費用未按規(guī)定執(zhí)行，最終導致患者產(chǎn)生了不必要的自付費用，引發(fā)了患者投訴。請分析該案例中可能存在的管理問題，并提出相應的改進建議，以避免類似情況再次發(fā)生。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.D4.B5.C6.D7.B8.B9.D10.A二、判斷題1.√2.×3.×4.×5.×6.×7.√8.√9.√10.×三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用審核中，對醫(yī)療服務行為合規(guī)性審核的主要內(nèi)容和標準包括：審核醫(yī)療服務項目：檢查所提供的診療項目是否屬于醫(yī)保目錄范圍，是否存在超目錄、掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。審核藥品使用：檢查所使用的藥品是否屬于醫(yī)保目錄范圍，是否存在超適應癥、超劑量、超頻次用藥，以及是否存在將自費藥品冒充醫(yī)保藥品的行為。審核醫(yī)療服務行為：檢查診療行為是否符合診療規(guī)范和操作規(guī)程，是否存在串換項目、虛記服務內(nèi)容等違規(guī)行為。審核診療文書記錄：檢查病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書是否真實、完整、規(guī)范，與實際醫(yī)療服務是否一致。審核標準依據(jù)：以國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、診療項目規(guī)范、藥品使用指南、醫(yī)保服務協(xié)議等為準繩進行審核。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在防范醫(yī)保基金使用風險方面，應建立以下關(guān)鍵的內(nèi)控措施：建立健全醫(yī)保管理制度體系：制定完善的醫(yī)保管理規(guī)章制度，覆蓋醫(yī)保協(xié)議履行、費用審核、處方管理、數(shù)據(jù)報送、監(jiān)督檢查、投訴處理、信用管理、人員培訓等各個方面。加強人員培訓與教育：定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和內(nèi)部管理制度的培訓，提高全體員工特別是相關(guān)從業(yè)人員的合規(guī)意識和業(yè)務能力。強化費用審核與控制：嚴格執(zhí)行醫(yī)保費用審核制度，對醫(yī)療服務行為和費用結(jié)算進行事前、事中、事后全方位審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。推進信息化建設與應用：利用信息化手段支持醫(yī)保管理，實現(xiàn)醫(yī)保身份認證、費用結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳等自動化、智能化，提高管理效率和風險防控能力。完善內(nèi)部監(jiān)督與審計：建立內(nèi)部審計機制，定期或不定期對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題嚴肅處理。建立暢通的投訴處理渠道：設立醫(yī)保投訴舉報窗口，及時受理和處理患者及其他社會主體的投訴舉報，并依法依規(guī)進行核查處理。加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)作：主動配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查和工作要求，及時了解政策動態(tài)，解決管理中遇到的問題。3.定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門進行監(jiān)督檢查的主要流程和注意事項：流程：1.收到檢查通知：明確檢查時間、范圍、方式、檢查人員及所需資料等。2.成立接待小組：指定專人負責接待，協(xié)調(diào)相關(guān)部門配合檢查工作。3.準備檢查材料：按照要求準備并提供相關(guān)的病歷資料、費用明細、管理臺賬、制度文件、培訓記錄等。4.配合檢查現(xiàn)場：提供必要的工作場所、設備設施，安排相關(guān)人員回答問題、提供解釋說明。5.反饋檢查意見：對檢查組提出的問題和意見進行認真研究，如有異議可提出申辯。6.整改落實情況：針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案，明確整改措施、責任人和完成時限，并跟蹤落實情況。7.檔案歸檔：將檢查通知、相關(guān)材料、檢查報告、整改方案及落實情況等資料整理歸檔。注意事項：1.高度重視：充分認識醫(yī)保檢查的重要性，成立專門工作小組，確保各項配合工作到位。2.積極配合：主動提供所需資料，安排專業(yè)人員配合檢查，如實反映情況，不隱瞞、不回避問題。3.規(guī)范有序：按照檢查組的安排進行接待和配合，保持工作場所秩序，確保檢查順利進行。4.認真對待：對檢查組指出的問題要認真研究，不推諉扯皮，制定切實可行的整改措施。5.督促整改：加強對整改措施落實情況的監(jiān)督檢查，確保問題得到徹底解決，形成長效機制。6.加強溝通：與檢查組保持良好溝通，及時反饋整改進展，爭取理解和支持。四、案例分析題可能存在的管理問題：1.術(shù)前告知與溝通不足：醫(yī)師在開具檢查處方前，未充分告知患者檢查項目的醫(yī)保政策（如乙類自付比例），也未主動詢問和核實患者是否存在需要特別關(guān)注的既往病史（如慢性腎功能不全），導致患者知情權(quán)未能充分保障，產(chǎn)生不必要的自付費用。2.處方審核環(huán)節(jié)存在疏漏：審核人員（可能是護士或收費員）在審核處方或結(jié)算時，雖然系統(tǒng)提示了自付風險，但可能未能引起足夠重視或未能準確判斷必要性，直接生成了包含自付項目的結(jié)算清單，未能有效攔截或提醒。3.醫(yī)保政策培訓與傳達不到位：可能存在部分醫(yī)師或?qū)徍巳藛T對醫(yī)保目錄執(zhí)行、乙類自付政策等細節(jié)了解不夠深入，導致在日常工作中出現(xiàn)操作失誤。4.信息系統(tǒng)提示與攔截功能可能不足：系統(tǒng)雖然提示了乙類自付，但提示的清晰度、醒目度可能不夠，或者缺乏更強的強制攔截機制，導致審核人員容易忽略。5.患者教育環(huán)節(jié)缺失：醫(yī)療機構(gòu)可能未對參?；颊哌M行必要的醫(yī)保政策告知，使患者對自身費用承擔責任和醫(yī)保報銷范圍缺乏了解。改進建議：1.強化醫(yī)師的術(shù)前告知義務：制定并落實術(shù)前告知制度，要求醫(yī)師在開具檢查、治療等處方前，必須主動告知患者相關(guān)項目的醫(yī)保政策（包括自付比例、目錄范圍等），并詢問患者是否有相關(guān)病史，特別是可能影響檢查項目選擇和費用的既往病史。2.加強處方審核與復核：完善處方審核流程，明確審核責任主體，確保醫(yī)師開具的處方符合醫(yī)保政策要求。在結(jié)算環(huán)節(jié)增加多重審核機制，特別是對系統(tǒng)提示自付風險的項目，應由專人進行復核確認其必要性，避免因疏漏導致患者自付費用。3.加強醫(yī)保政策培訓與宣導：定期組織針對醫(yī)師、護士、收費員、管理人員等不同崗位的醫(yī)保政策培訓，內(nèi)容應涵蓋目錄、支付、結(jié)算、行為規(guī)范等各個方面，特別是乙類自付、.getRuntime().toString()等易錯點。利用院內(nèi)外宣傳欄、手冊、微信公眾號等多種形式，向患者宣傳醫(yī)保政策，提高患者知曉率。4.優(yōu)化信息系統(tǒng)功能：評