2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范案例分析試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（本部分共20題，每題2分，共40分。請(qǐng)將正確答案的序號(hào)填寫在題后的括號(hào)內(nèi)。）1.根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保政策每年都會(huì)有些微調(diào)，比如說調(diào)整報(bào)銷比例或者新增一些門診特殊病種，那么如果患者拿著去年的舊政策來咨詢報(bào)銷問題，我最應(yīng)該怎么回應(yīng)呢？（A）A.直接按照舊政策答復(fù)，畢竟規(guī)矩是死的，人是活的嘛B.耐心解釋政策變化，引導(dǎo)患者關(guān)注最新文件C.讓患者先回去等通知，等回頭再說D.直接拒絕，反正政策沒變，不差這一會(huì)兒2.前段時(shí)間有個(gè)案例，有個(gè)老奶奶在社區(qū)醫(yī)院拿了個(gè)假藥，結(jié)果吃了之后中毒了，這事兒要是擱在你手里，你首先應(yīng)該怎么做？（A）A.立即上報(bào)醫(yī)保部門并聯(lián)系衛(wèi)生監(jiān)督所B.先安撫家屬情緒，等事態(tài)穩(wěn)定再說C.私下解決，別鬧大D.先給老奶奶墊付醫(yī)藥費(fèi)，回頭再追償3.醫(yī)保基金就像咱們老百姓的養(yǎng)老錢，那醫(yī)保欺詐最直接的危害是什么呢？（B）A.影響醫(yī)保部門工作效率B.直接損害醫(yī)保基金安全C.讓好醫(yī)生吃虧D.增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)4.想想看，如果發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院把醫(yī)?？ê突颊弑救说纳矸葑C號(hào)搞混了，可能會(huì)造成什么后果？（C）A.患者無法正常就醫(yī)B.醫(yī)院系統(tǒng)卡頓C.導(dǎo)致冒名就醫(yī)，形成欺詐D.醫(yī)?？ū粌鼋Y(jié)5.咱們醫(yī)保報(bào)銷有起付線、封頂線這些規(guī)矩，這是不是就意味著，所有住院費(fèi)用都能按比例報(bào)銷呢？（D）A.當(dāng)然能，畢竟醫(yī)保是為了減輕大家負(fù)擔(dān)的B.大部分能，個(gè)別特殊藥品不能C.基本都能，就是得自費(fèi)一點(diǎn)D.不是所有費(fèi)用都能報(bào)銷，還得看具體政策6.有個(gè)醫(yī)生朋友跟我說，現(xiàn)在有些患者拿著小病當(dāng)大病報(bào)，這事兒你說，咱們醫(yī)保部門該不該管？（B）A.不該管，畢竟醫(yī)生都懂，患者報(bào)啥是啥B.該管，這屬于欺詐騙保行為C.管不了，這得醫(yī)院自己把關(guān)D.管了也白管，反正最后還得患者買單7.前段時(shí)間有個(gè)案例，有個(gè)小伙子拿著他女朋友的醫(yī)?？ㄈタ床?，這屬于醫(yī)保欺詐嗎？（A）A.屬于，這是冒名就醫(yī)B.不屬于，畢竟他女朋友同意了C.不確定，得看具體情況D.這叫資源共享，挺合理的8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議里，對(duì)騙保行為有沒有懲罰措施？（C）A.沒有，畢竟大家都是合作關(guān)系B.有，但都是些口頭警告C.有，輕則罰款，重則取消定點(diǎn)資格D.看醫(yī)院心情，心情好就沒事9.想想看，如果發(fā)現(xiàn)一家藥店把處方藥當(dāng)普通藥賣，這事兒咱們醫(yī)保部門該怎么處理？（B）A.不管，反正沒造成大損失B.立案調(diào)查，屬于欺詐騙保C.讓藥店自己整改D.罰款了事，別耽誤生意10.醫(yī)保支付方式改革，從按項(xiàng)目付費(fèi)變成按病種付費(fèi)，這最大的好處是什么？（D）A.醫(yī)生更賺錢了B.醫(yī)院更省事了C.患者報(bào)銷比例提高了D.更有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長11.有個(gè)患者跟我說，他去醫(yī)院看病，醫(yī)生開的藥特別貴，但他不知道能不能報(bào)銷，這事兒你怎么建議他做？（C）A.直接質(zhì)疑醫(yī)生，是不是想多賺錢B.讓醫(yī)生便宜點(diǎn)，醫(yī)保報(bào)銷不了也白搭C.先拿回處方，咨詢醫(yī)保部門或者社區(qū)醫(yī)生D.忍了，反正醫(yī)生也是為了你好12.醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?，哪級(jí)政府負(fù)總責(zé)？（A）A.國務(wù)院B.省人民政府C.設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府D.縣級(jí)人民政府13.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中主要做些什么？（D）A.制定醫(yī)保政策B.審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用C.管理醫(yī)?；餌.都做，但主要是監(jiān)督和管理14.咱們醫(yī)保基金就像咱們家的錢，那醫(yī)保基金的來源主要有哪些？（C）A.國家稅收B.個(gè)人繳費(fèi)C.個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼D.醫(yī)院上交的管理費(fèi)15.醫(yī)?？▉G失或者被盜了，怎么辦最安全？（B）A.找補(bǔ)卡，反正不麻煩B.立即去醫(yī)保部門辦理掛失C.先不用管，等丟了再說D.貼個(gè)膜，別丟了就行16.有個(gè)案例，有個(gè)患者拿著醫(yī)保卡去藥店買保健品，然后拿回醫(yī)院假裝看病開藥，這屬于醫(yī)保欺詐嗎？（A）A.屬于，這是騙取醫(yī)?；養(yǎng).不屬于，畢竟沒白花錢C.不確定，得看保健品是不是假的D.這叫合理用藥，挺正常的17.醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?，哪個(gè)部門是最高領(lǐng)導(dǎo)？（C）A.財(cái)政部B.國家衛(wèi)生健康委員會(huì)C.國務(wù)院D.全國人大18.醫(yī)保待遇享受人員，如果發(fā)現(xiàn)有不法分子利用自己的醫(yī)保卡進(jìn)行欺詐活動(dòng)，應(yīng)該怎么做？（B）A.自己報(bào)警，反正不是自己干的B.及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)C.裝作沒看見，別惹麻煩D.聯(lián)系不法分子，看看能不能私了19.醫(yī)保支付方式改革，按病種付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院的管理提出了什么要求？（D）A.醫(yī)生可以隨便開藥B.醫(yī)院可以隨便增加床位C.醫(yī)院需要加強(qiáng)成本控制D.醫(yī)院需要提高醫(yī)療質(zhì)量20.咱們醫(yī)保政策這么復(fù)雜，作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，怎么才能更好地服務(wù)群眾呢？（C）A.照本宣科，反正政策是死的B.靈活處理，反正大家都是熟人C.耐心解釋，用通俗易懂的語言D.推諉責(zé)任，反正有醫(yī)保局呢二、多選題（本部分共10題，每題3分，共30分。請(qǐng)將正確答案的序號(hào)填寫在題后的括號(hào)內(nèi)。每題有多個(gè)正確答案，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分。）1.醫(yī)保基金的監(jiān)管，主要有哪些部門參與？（ABC）A.醫(yī)保部門B.衛(wèi)生健康部門C.財(cái)政部門D.審計(jì)部門2.醫(yī)保欺詐行為，常見的有哪些類型？（ABCD）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.串換藥品D.過度診療3.醫(yī)保支付方式改革，有哪些優(yōu)點(diǎn)？（ABD）A.控制醫(yī)療費(fèi)用增長B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.增加醫(yī)?；鹗杖隓.減輕患者負(fù)擔(dān)4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要有哪些手段？（ABCD）A.協(xié)議管理B.監(jiān)督檢查C.績(jī)效評(píng)估D.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)5.醫(yī)保待遇享受人員，有哪些權(quán)利？（ABCD）A.享受醫(yī)保待遇B.監(jiān)督醫(yī)保基金使用C.舉報(bào)欺詐騙保行為D.獲取醫(yī)保信息6.醫(yī)保欺詐行為的危害，有哪些？（ABCD）A.損害醫(yī)保基金安全B.增加患者負(fù)擔(dān)C.破壞醫(yī)保制度D.影響社會(huì)公平7.醫(yī)保支付方式改革，對(duì)醫(yī)生有哪些影響？（ACD）A.需要規(guī)范診療行為B.需要增加工作量C.需要提高醫(yī)療質(zhì)量D.需要加強(qiáng)成本意識(shí)8.醫(yī)?；鸬膩碓?，有哪些？（AB）A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.商業(yè)健康保險(xiǎn)基金9.醫(yī)?？ǖ氖褂?，有哪些注意事項(xiàng)？（ABCD）A.不得出租、出借醫(yī)?？˙.不得冒名就醫(yī)C.不得購買非醫(yī)療物品D.不得套現(xiàn)10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，有哪些職責(zé)？（ABC）A.制定基金監(jiān)管制度B.監(jiān)督基金使用C.查處欺詐騙保行為D.管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)三、判斷題（本部分共20題，每題1分，共20分。請(qǐng)將正確答案的序號(hào)填寫在題后的括號(hào)內(nèi)，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”。）1.醫(yī)保政策是全國統(tǒng)一的，不同地區(qū)沒有區(qū)別。（×）2.患者只要住院了，醫(yī)保就能全額報(bào)銷。（×）3.醫(yī)?？梢杂脕碇Ц蹲≡貉航稹＃ā蹋?.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以隨意提高藥品價(jià)格。（×）5.醫(yī)?；鹗菍ｉT用于支付醫(yī)療費(fèi)用的資金。（√）6.患者去世后，其醫(yī)?？梢岳^續(xù)使用。（×）7.醫(yī)保支付方式改革就是讓患者自費(fèi)更多。（×）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就是醫(yī)保局。（√）9.醫(yī)保欺詐行為只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)犯，藥店不會(huì)。（×）10.醫(yī)保待遇享受人員可以隨意選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。（√）11.醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?，地方政府沒有責(zé)任。（×）12.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要靠罰款來解決問題。（×）13.醫(yī)保卡丟失后，只要及時(shí)補(bǔ)辦就能繼續(xù)使用。（√）14.醫(yī)保欺詐行為，只有金額較大的才需要處理。（×）15.醫(yī)保支付方式改革，對(duì)醫(yī)生沒有影響。（×）16.醫(yī)?；鸬膩碓?，只有個(gè)人繳費(fèi)。（×）17.醫(yī)保卡可以用來購買生活用品。（×）18.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，沒有舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。（×）19.醫(yī)保待遇享受人員有監(jiān)督醫(yī)保基金使用的權(quán)利。（√）20.醫(yī)保欺詐行為的危害，主要是增加了患者負(fù)擔(dān)。（×）四、簡(jiǎn)答題（本部分共5題，每題5分，共25分。請(qǐng)將答案寫在題后的橫線上。）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐行為的主要類型。答：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、串換藥品、過度診療、冒名就醫(yī)、套現(xiàn)等。2.醫(yī)保支付方式改革有哪些優(yōu)點(diǎn)？答：控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要有哪些職責(zé)？答：制定基金監(jiān)管制度、監(jiān)督基金使用、查處欺詐騙保行為、管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。4.醫(yī)保待遇享受人員，有哪些權(quán)利？答：享受醫(yī)保待遇、監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂?、舉報(bào)欺詐騙保行為、獲取醫(yī)保信息。5.醫(yī)?；鸬膩碓?，有哪些？答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、政府補(bǔ)貼。本次試卷答案如下一、單選題答案及解析1.B解析：醫(yī)保政策是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，直接按照舊政策答復(fù)可能會(huì)誤導(dǎo)患者，導(dǎo)致不符合最新的報(bào)銷規(guī)定。耐心解釋政策變化，引導(dǎo)患者關(guān)注最新文件，既能提供準(zhǔn)確信息，也體現(xiàn)了服務(wù)態(tài)度。2.A解析：發(fā)現(xiàn)患者服用假藥中毒，首先應(yīng)確?；颊叩玫郊皶r(shí)救治，并立即上報(bào)醫(yī)保部門和相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，啟動(dòng)調(diào)查程序，防止類似事件再次發(fā)生，并追究相關(guān)責(zé)任。3.B解析：醫(yī)保欺詐最直接的危害是損害醫(yī)保基金安全，導(dǎo)致基金流失，最終影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。4.C解析：醫(yī)保卡和患者身份證號(hào)混淆，可能導(dǎo)致冒名就醫(yī)，形成欺詐，這是嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)行為，需要立即糾正。5.D解析：雖然醫(yī)保報(bào)銷有起付線、封頂線等限制，但并非所有住院費(fèi)用都能按比例報(bào)銷，還需根據(jù)具體政策規(guī)定，比如特殊藥品、自費(fèi)項(xiàng)目等。6.B解析：患者拿著小病當(dāng)大病報(bào)，屬于騙取醫(yī)?；?，是欺詐騙保行為，醫(yī)保部門有權(quán)進(jìn)行監(jiān)管和處理。7.A解析：冒名就醫(yī)是醫(yī)保欺詐行為，即使有女朋友的同意，也屬于違規(guī)使用醫(yī)?？?，需要追究責(zé)任。8.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議中，對(duì)騙保行為有明確的懲罰措施，輕則罰款，重則取消定點(diǎn)資格，以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?.B解析：藥店將處方藥當(dāng)普通藥賣，屬于違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)立案調(diào)查，并根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處罰。10.D解析：醫(yī)保支付方式改革，從按項(xiàng)目付費(fèi)變成按病種付費(fèi)，最大的好處是更有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高了醫(yī)療資源的利用效率。11.C解析：面對(duì)患者對(duì)藥品費(fèi)用的疑問，建議先拿回處方，咨詢醫(yī)保部門或社區(qū)醫(yī)生，了解是否可以報(bào)銷，避免不必要的費(fèi)用。12.A解析：醫(yī)?；鸬氖褂霉芾恚瑖鴦?wù)院負(fù)總責(zé)，制定相關(guān)政策和法規(guī)，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。13.D解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要職責(zé)是監(jiān)督和管理醫(yī)?；鸬氖褂?，確?；鸢踩?，同時(shí)提供醫(yī)保服務(wù)。14.C解析：醫(yī)保基金的來源主要是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)是基礎(chǔ)，政府補(bǔ)貼是補(bǔ)充，共同構(gòu)成醫(yī)?；?。15.B解析：醫(yī)?？▉G失或被盜后，應(yīng)立即去醫(yī)保部門辦理掛失，防止他人冒用，造成損失。16.A解析：拿著醫(yī)?？ㄙI保健品，然后拿回醫(yī)院假裝看病開藥，屬于騙取醫(yī)?；穑轻t(yī)保欺詐行為。17.C解析：醫(yī)保基金的使用管理，國務(wù)院是最高領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)制定相關(guān)政策和法規(guī)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保基金的使用管理。18.B解析：發(fā)現(xiàn)不法分子利用自己的醫(yī)保卡進(jìn)行欺詐活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)，協(xié)助維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。19.D解析：醫(yī)保支付方式改革，按病種付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院的管理提出了更高要求，需要加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。20.C解析：醫(yī)保政策復(fù)雜，作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，應(yīng)耐心解釋，用通俗易懂的語言向群眾提供服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。二、多選題答案及解析1.ABCD解析：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管涉及多個(gè)部門，包括醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等，共同構(gòu)成監(jiān)管體系。2.ABCD解析：醫(yī)保欺詐行為多種多樣，包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、串換藥品、過度診療、冒名就醫(yī)、套現(xiàn)等，都需要嚴(yán)厲打擊。3.ABD解析：醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)點(diǎn)包括控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕患者負(fù)擔(dān)，但并不一定增加醫(yī)?；鹗杖搿?.ABCD解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要手段包括協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、績(jī)效評(píng)估、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等，形成多層次的監(jiān)管體系。5.ABCD解析：醫(yī)保待遇享受人員有享受醫(yī)保待遇、監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂?、舉報(bào)欺詐騙保行為、獲取醫(yī)保信息等權(quán)利，保障其合法權(quán)益。6.ABCD解析：醫(yī)保欺詐行為的危害包括損害醫(yī)保基金安全、增加患者負(fù)擔(dān)、破壞醫(yī)保制度、影響社會(huì)公平，需要全社會(huì)共同防范。7.ACD解析：醫(yī)保支付方式改革，對(duì)醫(yī)生的影響包括需要規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)成本意識(shí)，但并不一定增加工作量。8.AB解析：醫(yī)?；鸬膩碓粗饕锹毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府補(bǔ)貼是補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)基金不屬于醫(yī)?；?。9.ABCD解析：醫(yī)?？ǖ氖褂?，注意事項(xiàng)包括不得出租、出借醫(yī)保卡、不得冒名就醫(yī)、不得購買非醫(yī)療物品、不得套現(xiàn)，確保醫(yī)?？ǖ陌踩褂?。10.ABC解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要職責(zé)包括制定基金監(jiān)管制度、監(jiān)督基金使用、查處欺詐騙保行為、管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｈ?、判斷題答案及解析1.×解析：醫(yī)保政策并非全國統(tǒng)一，不同地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況制定具體的醫(yī)保政策，存在差異。2.×解析：患者住院并非所有費(fèi)用都能報(bào)銷，還需根據(jù)具體政策規(guī)定，比如起付線、報(bào)銷比例、自費(fèi)項(xiàng)目等。3.√解析：醫(yī)?？梢杂糜谥Ц蹲≡貉航穑奖慊颊呔歪t(yī)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.×解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不能隨意提高藥品價(jià)格，需按照政府指導(dǎo)價(jià)或市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，并接受醫(yī)保部門的監(jiān)督。5.√解析：醫(yī)?；鹗菍ｉT用于支付醫(yī)療費(fèi)用的資金，保障參保人員的醫(yī)療保障需求。6.×解析：患者去世后，其醫(yī)?？☉?yīng)立即停用，并辦理相關(guān)手續(xù)，防止他人冒用。7.×解析：醫(yī)保支付方式改革，旨在提高醫(yī)療資源的利用效率，規(guī)范診療行為，并非讓患者自費(fèi)更多。8.√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就是醫(yī)保局，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集、管理和支付等工作。9.×解析：醫(yī)保欺詐行為不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)犯，藥店也可能存在違規(guī)行為，需要共同監(jiān)管。10.√解析：醫(yī)保待遇享受人員可以根據(jù)自身需求，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，提高就醫(yī)便利性。11.×解析：醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?，地方政府負(fù)有一定責(zé)任，需配合上級(jí)部門做好基金監(jiān)管工作。12.×解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中，主要靠監(jiān)督檢查、績(jī)效評(píng)估、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等手段，罰款只是其中一種措施。13.√解析：醫(yī)?？▉G失后，應(yīng)立即去醫(yī)保部門辦理掛失，并及時(shí)補(bǔ)辦，防止他人冒用。14.×解析：醫(yī)保欺詐行為，無論金額大小，都需要嚴(yán)肅處理，維護(hù)醫(yī)保基金安全。15.×解析：醫(yī)保支付方式改革，對(duì)醫(yī)生提出了更高