2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理）試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議有效期為（）年。A.一B.二C.三D.四2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，其核心要求是（）。A.提高醫(yī)療技術(shù)水平B.獲得更多醫(yī)?；颊逤.確保醫(yī)療服務(wù)和費用管理的合規(guī)性D.最大化經(jīng)營利潤3.以下哪項服務(wù)項目不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.定點醫(yī)療機構(gòu)提供的符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)費用C.參保人員因私出國期間的醫(yī)療費用D.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費用4.“按病種分值付費（DIP）”模式主要強調(diào)的是（）。A.按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目付費B.根據(jù)病種難度和資源消耗設(shè)定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)C.按床日費用乘以住院天數(shù)付費D.按人頭預(yù)付費用5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（以下簡稱“醫(yī)保藥品目錄”）中的藥品，以下哪種情況通常不予支付費用？（）A.使用目錄內(nèi)藥品但超劑量使用B.使用目錄內(nèi)藥品但不符合適應(yīng)癥C.使用目錄外藥品且未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)D.使用目錄內(nèi)但不在該次就診報銷范圍內(nèi)的藥品6.定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部負責(zé)醫(yī)保管理工作的部門或崗位，通常被稱為（）。A.醫(yī)療質(zhì)量管理部門B.醫(yī)保辦公室或醫(yī)保專員崗C.財務(wù)結(jié)算中心D.醫(yī)保審核委員會7.參保人員因病情需要，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，通常（）。A.可以全額由醫(yī)?；鹬Ц禕.不能由醫(yī)保基金支付C.可以按規(guī)定比例由醫(yī)?；鹬Ц禗.需要自行全額承擔(dān)，但事后可申請報銷8.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查時，有權(quán)查閱的資料不包括（）。A.醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議B.參保人員費用明細清單C.醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計報告D.醫(yī)務(wù)人員的處方權(quán)申請材料9.定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立健全醫(yī)保費用管理制度，其首要目標(biāo)是（）。A.降低醫(yī)?；鹬С鯞.提高醫(yī)保結(jié)算效率C.防范欺詐騙保行為，保障基金安全D.優(yōu)化患者就醫(yī)體驗10.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備功能，能夠?qū)崟r或定期上傳定點醫(yī)療機構(gòu)的（）等信息。A.參保人員基本信息B.醫(yī)療服務(wù)記錄、費用明細、結(jié)算信息C.醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)狀況D.醫(yī)務(wù)人員個人收入二、多項選擇題（每題有多個正確答案，請將所有正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.協(xié)議的簽訂、變更和解除B.醫(yī)保服務(wù)范圍的約定C.醫(yī)保費用審核結(jié)算的規(guī)則D.協(xié)議履行情況的監(jiān)督與考核E.醫(yī)療機構(gòu)的收入分配方案2.以下哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費用B.將非醫(yī)?；鹬Ц俄椖苛腥脶t(yī)保報銷范圍C.非法手段獲取醫(yī)保結(jié)算信息D.對參保人員進行誘導(dǎo)性醫(yī)療，使其產(chǎn)生不必要的醫(yī)療服務(wù)E.按照規(guī)定收取費用，但未進行必要的醫(yī)療服務(wù)3.醫(yī)保支付方式改革的主要目的包括（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率C.拓寬醫(yī)?；鹬С龇秶鶧.簡化醫(yī)保結(jié)算流程E.引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為4.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，需要確保（）。A.所有醫(yī)療服務(wù)項目均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)B.醫(yī)療服務(wù)行為符合診療規(guī)范C.費用申報真實、準(zhǔn)確、完整D.患者按規(guī)定履行就醫(yī)手續(xù)E.醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行5.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督評估方式可能包括（）。A.定期或不定期的現(xiàn)場檢查B.對上報數(shù)據(jù)的審核分析C.參保人員的投訴調(diào)查D.第三方機構(gòu)評估E.醫(yī)療機構(gòu)自評報告三、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的請在題干后的括號內(nèi)填寫“√”，錯誤的填寫“×”）1.所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議具有法律約束力，雙方必須共同遵守。（）3.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，只需支付自付部分費用，統(tǒng)籌基金部分無需繳納。（）4.“按人頭付費”主要適用于基層醫(yī)療機構(gòu)，按服務(wù)單元（如人次）獲得醫(yī)保支付。（）5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)自主決定是否為參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。（）6.發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在欺詐騙保行為，醫(yī)保部門可以處以罰款、暫停服務(wù)甚至取消定點資格。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的主要目的是為了方便患者繳費。（）8.醫(yī)保管理要求醫(yī)療機構(gòu)必須為每一位參保人員建立規(guī)范的電子健康檔案，并納入醫(yī)保系統(tǒng)管理。（）9.醫(yī)保費用審核主要是對醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性進行審查，費用金額由醫(yī)療機構(gòu)自主決定。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)是持續(xù)性的，需要定期進行更新知識培訓(xùn)。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用管理方面的主要職責(zé)。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中常見的違規(guī)行為。3.闡述定點醫(yī)療機構(gòu)如何通過信息化手段提升醫(yī)保服務(wù)的合規(guī)性和效率。---試卷答案一、單項選擇題1.C2.C3.C4.B5.C6.B7.C8.C9.C10.B二、多項選擇題1.A,B,C,D2.A,B,C,D3.A,B,E4.B,C,D,E5.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.√四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用管理方面的主要職責(zé)包括：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)和費用管理的合規(guī)性；建立健全內(nèi)部醫(yī)保費用管理制度和流程；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷政策；真實、準(zhǔn)確、完整地采集、錄入和上報醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；配合醫(yī)保部門開展費用審核、檢查和評估工作；對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳教育，提升全員合規(guī)意識；及時處理參保人員的醫(yī)保服務(wù)咨詢和投訴等。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中常見的違規(guī)行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費用（如偽造病歷、處方、收費單據(jù)等）；將非醫(yī)保基金支付項目列入醫(yī)保報銷范圍（如將自費項目作為醫(yī)保項目申報）；串換藥品或項目（如將非醫(yī)保藥品換名或掛靠在醫(yī)保藥品上銷售）；超標(biāo)準(zhǔn)收費或自定項目收費；過度醫(yī)療（如無適應(yīng)癥用藥、不合理檢查等）；誘導(dǎo)參保人員使用高價藥品或服務(wù)；分解住院、掛床住院等。3.定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過以下信息化手段提升醫(yī)保服務(wù)的合規(guī)性和效率：建立或完善符合醫(yī)保要求的電子病歷系統(tǒng)，確保診療信息真實完整；使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保政策規(guī)則嵌入和自動校驗，減少人工操作錯誤；對接醫(yī)保公共服務(wù)平臺，為參保人員提供便捷的查詢、繳費、就醫(yī)等服務(wù)；利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)保費用、服務(wù)行為進行監(jiān)控和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)異常情況；建立與醫(yī)保部門的系統(tǒng)接口，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確上傳，提高結(jié)算效率；推廣“智慧醫(yī)?！睉?yīng)用，如電子憑證、在線審核等，優(yōu)化服務(wù)流程。解析一、單項選擇題1.C解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理是醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定和指導(dǎo)文件，定點服務(wù)協(xié)議的常規(guī)有效期通常為三年。選項A一年、選項B二年、選項D四年均非標(biāo)準(zhǔn)或普遍有效期。2.C解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)的核心任務(wù)是提供醫(yī)療服務(wù)并管理好與醫(yī)保的關(guān)系，根本要求是必須在法律法規(guī)和政策框架內(nèi)規(guī)范運營，確保所提供的醫(yī)療服務(wù)和收取的費用都符合醫(yī)保規(guī)定，這是保障醫(yī)保基金安全、維護參保人權(quán)益的基礎(chǔ)。3.C解析思路：基本醫(yī)療保險基金支付范圍是有限的，主要限于符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。因私出國期間的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍，通常由個人自行承擔(dān)。4.B解析思路：“按病種分值付費（DIP）”是一種基于病種付費的方式，其核心是預(yù)先為每個病種設(shè)定一個分值（反映病種難度、資源消耗等），按病種分值與支付標(biāo)準(zhǔn)相乘來支付費用，重點在于控制成本和規(guī)范行為。5.C解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品。使用目錄外藥品通常需要患者同意并承擔(dān)全部費用，或者符合特定條件并經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)后才能報銷。使用目錄內(nèi)藥品但超劑量、不符適應(yīng)癥或未按規(guī)定使用，均可能被視為違規(guī)。直接使用目錄外藥品且未經(jīng)批準(zhǔn)，是最典型的不得支付情況。6.B解析思路：在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，專門負責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行、費用管理、數(shù)據(jù)上報、溝通協(xié)調(diào)等工作的部門或崗位，通稱為醫(yī)保辦公室、醫(yī)保科或配備醫(yī)保專員，是落實醫(yī)保管理職責(zé)的關(guān)鍵。7.C解析思路：在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如果費用符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的報銷范圍（通常需要符合轉(zhuǎn)診規(guī)定或特定情況），參保人員可以按照規(guī)定比例申請報銷部分費用，并非完全不能報銷。8.C解析思路：醫(yī)保部門監(jiān)督檢查時，有權(quán)查閱與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、費用管理、醫(yī)療服務(wù)行為相關(guān)的資料，如服務(wù)協(xié)議、病歷、處方、收費清單、財務(wù)數(shù)據(jù)等。財務(wù)會計報告雖然是機構(gòu)的重要文件，但未必是監(jiān)督檢查時必須查閱的核心醫(yī)保相關(guān)資料。9.C解析思路：建立健全醫(yī)保費用管理制度的首要目的，是為了確保所有醫(yī)療服務(wù)和費用都符合醫(yī)保政策規(guī)定，有效防止欺詐騙保等違規(guī)行為，從而保障醫(yī)保基金的合理使用和安全。10.B解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)對接要求定點醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)崟r或定期上傳反映其醫(yī)療服務(wù)活動、費用發(fā)生和結(jié)算情況的數(shù)據(jù)，核心是醫(yī)療服務(wù)記錄、費用明細和最終結(jié)算信息，以便醫(yī)保部門進行審核、支付和監(jiān)控。二、多項選擇題1.A,B,C,D解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理涵蓋了從協(xié)議的建立（簽訂）、執(zhí)行（履行）、監(jiān)督（考核與評估）到終止（變更與解除）的全過程，以及協(xié)議中約定的服務(wù)范圍、費用結(jié)算方式、雙方權(quán)利義務(wù)等核心內(nèi)容。選項E收入分配方案可能涉及，但非協(xié)議管理的核心內(nèi)容。2.A,B,C,D解析思路：欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨樾问蕉鄻樱摌?gòu)服務(wù)、虛構(gòu)費用、將非醫(yī)保項目納入報銷、誘導(dǎo)過度消費等都屬于典型的違規(guī)甚至違法行為。選項E描述的是合規(guī)行為，只是收費和提供服務(wù)本身是必要的，但未產(chǎn)生額外的不當(dāng)?shù)美?.A,B,E解析思路：醫(yī)保支付方式改革旨在控制費用增長（A）、提升質(zhì)量和效率（B），并通過不同支付方式引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本（E）。選項C拓寬支出范圍不是主要目的，有時是為了更好地保障服務(wù)。選項D簡化流程是改革可能帶來的效果之一，但不是核心目的。4.B,C,D,E解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)執(zhí)行醫(yī)保政策，要求醫(yī)療行為符合規(guī)范（B），費用申報真實準(zhǔn)確（C），患者履行手續(xù)（D），并確保信息系統(tǒng)支持合規(guī)運營（E）。是否在目錄內(nèi)（A）是基礎(chǔ)，但合規(guī)還涉及更多細節(jié)和過程管理。5.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督評估手段是多樣化的，包括現(xiàn)場檢查（A）、數(shù)據(jù)分析（B）、處理投訴（C）、委托第三方評估（D）以及要求機構(gòu)自評（E）等多種方式相結(jié)合。三、判斷題1.×解析思路：并非所有醫(yī)療機構(gòu)都能成為醫(yī)保定點機構(gòu)。需要同時滿足醫(yī)保部門規(guī)定的資質(zhì)條件（如服務(wù)能力、管理水平、設(shè)施設(shè)備等）、申請程序以及通過審核評估才能被批準(zhǔn)成為定點醫(yī)療機構(gòu)。2.√解析思路：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間簽訂的具有法律效力的文件，明確了雙方在服務(wù)內(nèi)容、費用結(jié)算、協(xié)議履行、監(jiān)督管理等方面的權(quán)利和義務(wù)，雙方都必須嚴(yán)格遵守。3.×解析思路：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需要按照規(guī)定支付個人應(yīng)承擔(dān)的部分（自付費用），同時醫(yī)?；鹬Ц督y(tǒng)籌基金的部分。個人需要先行墊付，然后憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定渠道申請報銷或由定點機構(gòu)直接結(jié)算。4.√解析思路：“按人頭付費”是一種按服務(wù)單元付費的方式，通常由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點機構(gòu)服務(wù)的人數(shù)，按月或按年預(yù)付一定金額，定點機構(gòu)為這些人口提供基本醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)管理責(zé)任。多適用于基層醫(yī)療機構(gòu)。5.×解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須為參保人員提供的是符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的、必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)不能隨意決定提供哪些服務(wù)，尤其是在醫(yī)保目錄之外的服務(wù)，或者誘導(dǎo)患者使用不必要的醫(yī)保服務(wù)。6.√解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)，對于定點醫(yī)療機構(gòu)存在的欺詐騙保等嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)保部門有權(quán)采取罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、直至取消定點資格等處罰措施。7.×解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的主要目的遠不止方便繳費，更重要的是實現(xiàn)醫(yī)保政策規(guī)則的自動校驗、醫(yī)療費用的精準(zhǔn)結(jié)算、服務(wù)行為的有效監(jiān)控、基金使用的安全管理和就醫(yī)服務(wù)的便捷化提升。8.×解析思