系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，可累及全身多個系統(tǒng)和臟器，其中骨骼肌肉系統(tǒng)是常見受累部位之一，由此引發(fā)的骨病即為系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨病。該疾病主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，還可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨壞死等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制與自身免疫紊亂、炎癥反應(yīng)、激素治療等多種因素相關(guān)。在治療過程中，除了藥物治療，科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)對于緩解患者癥狀、延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量具有重要意義。二、病史簡介患者張某，女，35歲，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年，伴多關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1月余”入院?；颊?年前被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用潑尼松（初始劑量60mg/d，目前維持劑量10mg/d）等藥物治療，病情相對穩(wěn)定。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，呈對稱性，伴有腫脹，活動后疼痛加重，休息后稍有緩解。近1周來，疼痛癥狀明顯加重，影響日?；顒樱绱┮?、洗漱等。入院前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L；血沉65mm/h；C反應(yīng)蛋白35mg/L；抗核抗體（ANA）陽性（1:1000），抗ds-DNA抗體陽性；雙手及雙膝關(guān)節(jié)X線片示：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)間隙變窄，雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，因關(guān)節(jié)疼痛夜間常醒。大小便基本正常，體重近1月來下降3kg。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。皮膚黏膜：面部可見蝶形紅斑，無破潰，雙下肢可見散在出血點，無水腫。骨骼肌肉系統(tǒng)：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，活動度受限，左手掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍約30°，右手約25°；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），下蹲困難，膝關(guān)節(jié)活動度：左膝屈曲約90°，右膝約85°。雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅳ級。其他系統(tǒng)：心肺聽診未聞及異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。（二）實驗室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞3.0×10?/L，紅細(xì)胞3.3×1012/L，血紅蛋白100g/L，血小板150×10?/L。生化檢查：白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，肌酐60μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。炎癥指標(biāo)：血沉70mm/h，C反應(yīng)蛋白40mg/L。自身抗體：抗核抗體（ANA）陽性（1:1000），抗ds-DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值為-2.6，提示骨質(zhì)疏松。雙手及雙膝關(guān)節(jié)MRI：顯示關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液，雙膝關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷。（三）心理社會狀況評估患者因疾病反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心。擔(dān)心疾病會進(jìn)一步惡化，影響工作和家庭生活。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，家屬對患者的病情較為關(guān)心，但缺乏相關(guān)疾病護(hù)理知識。患者目前已暫停工作，社交活動減少。四、護(hù)理問題慢性疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)疏松有關(guān)，表現(xiàn)為雙手及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，影響睡眠和日常活動?；顒訜o耐力：與關(guān)節(jié)疼痛、肌力下降有關(guān)，患者在進(jìn)行穿衣、洗漱等日常活動時感到費力。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，患者精神狀態(tài)欠佳，情緒低落。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、疾病消耗有關(guān)，患者近1月體重下降3kg，白蛋白偏低。知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練不了解有關(guān)，患者及家屬缺乏系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨病的護(hù)理知識。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與面部蝶形紅斑、雙下肢出血點及長期臥床（若活動受限嚴(yán)重）有關(guān)。有受傷的風(fēng)險：與骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)，患者可能因骨骼脆弱、活動不便而發(fā)生骨折等意外。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，做好記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免關(guān)節(jié)受壓。必要時使用軟枕支撐疼痛關(guān)節(jié)，如在膝關(guān)節(jié)下方放置軟枕。遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如布洛芬）和鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。采用物理緩解方法，如冷敷疼痛關(guān)節(jié)（急性期）或熱敷（緩解期），每次15-20分鐘，每天2-3次。也可進(jìn)行局部按摩，但力度要適中，避免加重疼痛。轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電影、與家屬聊天等，減輕疼痛感受。（二）活動與康復(fù)護(hù)理根據(jù)患者病情制定個性化的活動計劃，在疼痛緩解期鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如手指屈伸、握拳、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每天3-4次，避免過度勞累。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，必要時提供輔助器具，如助行器、扶手等，提高患者的自理能力。指導(dǎo)患者正確的姿勢，避免長時間站立、久坐或彎腰，防止關(guān)節(jié)畸形加重。定期評估患者的關(guān)節(jié)活動度和肌力，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整活動計劃。（三）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，理解并同情患者的痛苦，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，幫助患者樹立治療信心，減輕焦慮、抑郁情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和關(guān)愛，營造溫馨的家庭氛圍。必要時請心理醫(yī)生會診，進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，增加進(jìn)食量，改善食欲。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如白蛋白制劑。避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過敏的食物，以免加重病情。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，評估營養(yǎng)改善情況。（五）知識宣教向患者及家屬講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點及預(yù)防措施等知識，發(fā)放相關(guān)健康教育資料。指導(dǎo)患者正確服用藥物，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知藥物的用法、劑量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，不可擅自增減藥量或停藥。講解關(guān)節(jié)保護(hù)的方法，如避免提重物、注意保暖、避免寒冷刺激等。介紹骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療知識，指導(dǎo)患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D，多曬太陽，促進(jìn)鈣的吸收。（六）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。面部蝶形紅斑處避免日曬，外出時戴帽子、打遮陽傘，涂抹防曬霜。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。定期觀察皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)皮膚破損、感染等情況，及時報告醫(yī)生并進(jìn)行處理。（七）安全護(hù)理保持病房環(huán)境整潔、寬敞，地面干燥防滑，避免障礙物，防止患者跌倒。指導(dǎo)患者在活動時注意安全，避免劇烈運動和負(fù)重活動，防止骨折。定期檢查患者使用的輔助器具是否完好，確保其安全可靠。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因系統(tǒng)性紅斑狼瘡引發(fā)骨病入院，存在關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)等問題。通過實施疼痛護(hù)理、活動與康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、知識宣教、皮膚護(hù)理和安全護(hù)理等一系列措施，患者的疼痛癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，焦慮情緒減輕，營養(yǎng)狀況逐步好轉(zhuǎn)，對疾病相關(guān)知識的了解也有所增加。在護(hù)理過程中，需密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整護(hù)理方案，確保護(hù)理效果。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)服用潑尼松10mg/d，遵醫(yī)囑加用甲氨蝶呤（每周10mg）、來氟米特（10mg/d）等免疫抑制劑；給予碳酸鈣D3片（600mg/次，每天1次）補(bǔ)充鈣劑，骨化三醇膠丸（0.25μg/次，每天1次）促進(jìn)鈣吸收；疼痛明顯時可臨時服用布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每12小時1次）。檢查復(fù)查：每周復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白；每月復(fù)查肝腎功能；每3個月復(fù)查骨密度、雙手及雙膝關(guān)節(jié)X線片或MRI。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，避免辛