一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科急性腎損傷皮膚護(hù)理課件01前言前言在腎內(nèi)科工作的第十年，我越來(lái)越深刻地體會(huì)到：急性腎損傷（AKI）患者的護(hù)理，從來(lái)不是單一器官的“修復(fù)戰(zhàn)”，而是一場(chǎng)涉及全身的“系統(tǒng)保衛(wèi)戰(zhàn)”。當(dāng)我們聚焦于患者血肌酐的波動(dòng)、尿量的變化時(shí)，往往容易忽略一個(gè)“無(wú)聲的戰(zhàn)場(chǎng)”——皮膚。記得去年冬天，一位因膿毒癥誘發(fā)AKI的72歲患者張爺爺住進(jìn)我們科。他入院時(shí)少尿3天，雙下肢水腫到按之沒(méi)指，更讓他痛苦的是全身皮膚奇癢，夜間根本無(wú)法入睡，手背和小腿布滿(mǎn)血痂。他拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，這癢比肚子疼還難受，抓得皮開(kāi)肉綻也停不下來(lái)……”那一刻我意識(shí)到：皮膚護(hù)理，對(duì)AKI患者而言絕不是“次要任務(wù)”——它既是代謝紊亂的“晴雨表”，也是影響患者生活質(zhì)量甚至預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言AKI患者因腎功能急驟下降，體內(nèi)尿毒癥毒素（如尿素、胍類(lèi)物質(zhì)）蓄積，同時(shí)伴隨水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，鈣磷代謝失調(diào)，這些都會(huì)直接或間接損傷皮膚屏障。加上患者常合并水腫、免疫力低下，皮膚更容易出現(xiàn)干燥、瘙癢、破損甚至感染。而皮膚問(wèn)題又會(huì)進(jìn)一步加重患者焦慮，影響睡眠和營(yíng)養(yǎng)攝入，形成“癥狀-心理-病情”的惡性循環(huán)。因此，做好AKI患者的皮膚護(hù)理，本質(zhì)上是在為整體治療“減負(fù)”，為患者康復(fù)“鋪路”。02病例介紹病例介紹以我們科2024年11月收治的一位典型AKI患者為例，帶大家更直觀地理解皮膚護(hù)理的具體場(chǎng)景。患者王女士，58歲，因“發(fā)熱、腹瀉3天，少尿1天”入院。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。3天前因進(jìn)食不潔食物出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.9℃）、水樣便（7-8次/日），未及時(shí)就醫(yī)；1天前尿量驟減至約200ml/24小時(shí)，伴全身乏力、惡心、皮膚瘙癢。入院時(shí)查體：T37.8℃，BP165/100mmHg，意識(shí)清楚，痛苦面容；雙下肢凹陷性水腫（+++），顏面部輕度水腫；皮膚可見(jiàn)散在抓痕，以背部、雙上肢伸側(cè)為著，部分抓痕滲血，皮膚干燥脫屑，彈性差；心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹軟，無(wú)壓痛。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐（Scr）526μmol/L（基線約85μmol/L），尿素氮（BUN）21.3mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血磷1.9mmol/L（正常0.8-1.45mmol/L），甲狀旁腺激素（PTH）185pg/ml（正常15-65pg/ml）；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+）；泌尿系超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。診斷：急性腎損傷（腎前性→腎性？）、膿毒癥相關(guān)性AKI、高鉀血癥、高磷血癥、皮膚瘙癢癥。入院后予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、維持水電解質(zhì)平衡、糾正高鉀（葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖）、血液凈化（連續(xù)性腎臟替代治療，CRRT）等治療。而皮膚護(hù)理，從她入院的第一刻起就被納入了整體護(hù)理計(jì)劃。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王女士的情況，我們從“主觀感受-客觀體征-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-潛在風(fēng)險(xiǎn)”四個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。主觀資料癥狀描述：患者主訴“全身皮膚持續(xù)瘙癢48小時(shí)，夜間加重，影響睡眠（每晚僅能入睡2-3小時(shí)）”，瘙癢程度自評(píng)（VAS評(píng)分）7分（0分為無(wú)，10分為無(wú)法忍受）；自覺(jué)皮膚“緊繃、像有螞蟻爬”，不敢洗澡怕更干，也不敢抓但“癢起來(lái)控制不住”。既往皮膚護(hù)理習(xí)慣：平素每周洗澡2-3次，使用普通肥皂；無(wú)皮膚疾病史，無(wú)藥物或食物過(guò)敏史。心理狀態(tài)：因瘙癢和少尿焦慮，擔(dān)心“是不是病得很重”“會(huì)不會(huì)留疤”?？陀^資料皮膚專(zhuān)科檢查：顏色：全身皮膚晦暗，無(wú)黃染，背部可見(jiàn)散在色素沉著（與毒素蓄積相關(guān)）；溫度：皮溫正常，無(wú)局部紅腫熱痛；濕度：干燥，雙下肢脛前皮膚可見(jiàn)“魚(yú)鱗狀”脫屑；完整性：背部、雙上肢伸側(cè)見(jiàn)多條抓痕（最長(zhǎng)約5cm），部分滲血，未達(dá)皮下組織；雙下肢因水腫皮膚菲薄，可見(jiàn)“透明感”，無(wú)破潰；彈性：輕捏手背皮膚，約3秒恢復(fù)（正常＜2秒），提示脫水（與腹瀉丟失液體相關(guān)）與水腫并存的矛盾狀態(tài)。全身狀態(tài)：雙下肢水腫（+++），按壓后凹陷約2cm，平復(fù)時(shí)間＞30秒；活動(dòng)能力：可自行如廁，但因乏力、皮膚不適不愿過(guò)多活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室關(guān)聯(lián)指標(biāo)血Scr、BUN升高提示毒素蓄積；高磷血癥（血磷1.9mmol/L）和PTH升高（185pg/ml）會(huì)加重皮膚瘙癢（磷沉積刺激神經(jīng)末梢，PTH促進(jìn)鈣磷沉積）；血鉀升高需警惕肌肉無(wú)力影響抓撓控制；白蛋白32g/L（正常35-55g/L）提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，影響皮膚修復(fù)。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Braden評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），與水腫、活動(dòng)減少、皮膚潮濕（輕度出汗）相關(guān)；心理應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)：焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分9分（輕度焦慮），與癥狀不適和疾病不確定性相關(guān)。皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)：抓痕滲血+水腫皮膚菲薄+免疫力下降（AKI患者免疫功能受抑制）；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：舒適度改變：皮膚瘙癢與尿毒癥毒素蓄積、高磷血癥、皮膚干燥有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間睡眠障礙）；皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與抓撓行為、水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差有關(guān)（依據(jù)：現(xiàn)有抓痕滲血，雙下肢皮膚菲薄透明）；知識(shí)缺乏：缺乏AKI相關(guān)皮膚自我護(hù)理知識(shí)與疾病突發(fā)、信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：患者自述“不知道怎么護(hù)理皮膚，怕越洗越干”）；焦慮與瘙癢不適、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分9分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“什么時(shí)候能好”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥跖恐贫恕岸唐?長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并圍繞“止癢-修復(fù)-預(yù)防-支持”四大方向落實(shí)措施，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)-患者-家屬三方協(xié)作。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：瘙癢VAS評(píng)分降至4分以下，睡眠改善（夜間入睡≥5小時(shí)）；抓痕無(wú)感染跡象，滲血停止；長(zhǎng)期目標(biāo)（7-10天）：皮膚干燥脫屑緩解，無(wú)新發(fā)抓痕；患者及家屬掌握皮膚自我護(hù)理方法；焦慮情緒緩解（GAD-7評(píng)分≤5分）。具體措施止癢：多維度干預(yù)，從“源頭”到“癥狀”控制毒素蓄積：配合醫(yī)生加強(qiáng)CRRT治療（每日8小時(shí)），觀察治療后Scr、BUN下降情況（3天后Scr降至389μmol/L，BUN15.2mmol/L）；調(diào)節(jié)鈣磷代謝：指導(dǎo)低磷飲食（避免動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、加工食品），口服碳酸鑭（磷結(jié)合劑），監(jiān)測(cè)血磷（3天后血磷1.5mmol/L）；局部止癢：①冷敷：用4層無(wú)菌紗布浸濕生理鹽水（2-8℃），敷于瘙癢部位（每次10分鐘，間隔2小時(shí)），利用低溫降低神經(jīng)末梢敏感性；②薄荷爐甘石洗劑：避開(kāi)抓痕破損處，均勻涂抹，每日3次（薄荷清涼感可緩解瘙癢）；③保濕劑：選擇含10%尿素、甘油的無(wú)香型乳膏（如尿素維E乳膏），清潔后3分鐘內(nèi)涂抹（此時(shí)皮膚含水量最高，吸收最佳），重點(diǎn)涂抹四肢伸側(cè)、背部等易干燥部位，每日2-3次；全身干預(yù)：遵醫(yī)囑口服氯雷他定（10mgqd），緩解組胺介導(dǎo)的瘙癢；避免使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物（以免抑制呼吸，加重AKI患者代謝負(fù)擔(dān)）。具體措施皮膚修復(fù)：保護(hù)屏障，促進(jìn)愈合清潔管理：調(diào)整洗澡習(xí)慣——禁用肥皂（堿性破壞皮膚屏障），改用弱酸性（pH5.5-6.0）沐浴露；水溫控制在37-39℃（過(guò)熱加重干燥）；洗澡時(shí)間≤10分鐘；擦浴代替淋?。p少水腫皮膚摩擦）；洗澡后立即涂抹保濕劑；抓撓控制：①物理干預(yù)：為患者修剪指甲（剪成圓鈍狀），戴棉質(zhì)手套（避免夜間無(wú)意識(shí)抓撓）；②行為干預(yù)：指導(dǎo)“替代按壓法”（癢時(shí)用指腹輕壓而非抓撓）、“分散注意力法”（聽(tīng)音樂(lè)、數(shù)數(shù)字）；③環(huán)境干預(yù)：保持病房濕度50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃（過(guò)干過(guò)熱加重瘙癢）；破損處理：抓痕滲血處用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋無(wú)菌透明敷料（如3MTegaderm），既保護(hù)創(chuàng)面又便于觀察；每日換藥1次，觀察有無(wú)紅腫、滲液（王女士3天后滲血停止，5天抓痕結(jié)痂）。具體措施預(yù)防并發(fā)癥：未病先防，關(guān)口前移感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)體溫（王女士入院時(shí)37.8℃，2天后降至正常）；觀察皮膚破損處有無(wú)膿性分泌物、異味；指導(dǎo)患者及家屬接觸皮膚前洗手；壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助翻身（避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓）；保持床單位清潔干燥（及時(shí)更換汗?jié)竦拇矄危?；評(píng)估Braden評(píng)分（3天后升至14分，風(fēng)險(xiǎn)降低）；營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案——優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主）、低磷（＜800mg/d）、適量熱量（30-35kcal/kg/d）；補(bǔ)充維生素A、E（抗氧化，促進(jìn)皮膚修復(fù)），王女士入院時(shí)白蛋白32g/L，7天后升至35g/L。具體措施心理支持：緩解焦慮，建立信心認(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋瘙癢的原因（“毒素排不出去刺激皮膚，就像衣服沒(méi)洗干凈會(huì)癢”）、治療進(jìn)展（“CRRT在幫您排毒，血磷已經(jīng)降了”）；01情感支持：每天至少1次床邊溝通，傾聽(tīng)她的不適（“昨晚癢得厲害嗎？我們?cè)囋囌{(diào)整冷敷時(shí)間”）；02社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（教家屬如何正確涂抹保濕劑），王女士的女兒學(xué)會(huì)后每天早晚幫她涂藥，她說(shuō)：“女兒手輕，涂完很舒服。”0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI患者皮膚并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)隱、進(jìn)展快”，需要護(hù)士“眼尖、手勤、腦快”。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下三類(lèi)并發(fā)癥：皮膚感染觀察要點(diǎn)：破損皮膚是否出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液（尤其是膿性滲液）；患者體溫是否持續(xù)升高；血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例是否上升。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如王女士某條抓痕周?chē)l(fā)紅，觸痛），立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（我們?cè)鵀?例類(lèi)似患者局部使用莫匹羅星軟膏，3天好轉(zhuǎn)）；加強(qiáng)換藥（每日2次），必要時(shí)暴露創(chuàng)面（避免敷料捂悶）。壓瘡觀察要點(diǎn)：水腫皮膚受壓部位（骶尾部、腳踝）是否出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水皰、破潰；Braden評(píng)分是否下降。護(hù)理措施：除了常規(guī)翻身，可使用軟枕墊高水腫下肢（促進(jìn)血液回流，減輕局部壓力）；避免使用脫漆床欄（防止刮傷皮膚）；對(duì)于已發(fā)紅部位，用賽膚潤(rùn)涂抹按摩（改善局部循環(huán)）。皮膚出血觀察要點(diǎn)：AKI患者常因血小板功能異常（毒素抑制血小板聚集）出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，尤其在抓撓后。需觀察皮膚是否有自發(fā)性出血點(diǎn)，注射部位是否滲血不止。護(hù)理措施：避免用力搓擦皮膚（擦浴時(shí)用軟毛巾輕按）；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（5-10分鐘）；告知患者避免碰撞（如床邊加護(hù)欄）；監(jiān)測(cè)凝血功能（王女士D-二聚體、纖維蛋白原均正常，未出現(xiàn)出血傾向）。07健康教育健康教育AKI患者住院時(shí)間通常較短（平均7-14天），但皮膚護(hù)理需要“院外延續(xù)”。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+示范操作”，確?；颊呒凹覍佟奥?tīng)得懂、記得住、做得對(duì)”。日常皮膚護(hù)理清潔：每日溫水擦?。ǘ究筛羧眨?，禁用肥皂，用弱酸性沐浴露；洗澡后3分鐘內(nèi)涂保濕劑（重點(diǎn)部位：四肢、背部）；保濕：選擇無(wú)香料、無(wú)酒精的保濕劑（如含尿素、神經(jīng)酰胺成分），干燥明顯時(shí)可每日3次；止癢：癢時(shí)用冷毛巾敷（避免冰塊直接接觸皮膚），或輕拍代替抓撓；避免熱水燙洗（越燙越干越癢）；指甲管理：每周修剪指甲（圓鈍狀），夜間戴棉質(zhì)手套（防無(wú)意識(shí)抓撓）。誘因規(guī)避01飲食：低磷飲食（避免動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯、堅(jiān)果、可樂(lè)）；控制水分（尿量＜500ml/d時(shí)，每日飲水=前1日尿量+500ml）；02環(huán)境：室內(nèi)濕度50%-60%（用濕度計(jì)監(jiān)測(cè)），溫度22-24℃；避免化纖衣物（選純棉材質(zhì)）；03用藥：避免自行使用刺激性藥膏（如含酒精的花露水）；如需用抗組胺藥，需咨詢(xún)醫(yī)生（注意藥物腎毒性）。預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)以下情況及時(shí)就醫(yī)：皮膚破損處紅腫、滲膿；瘙癢持續(xù)加重（VAS評(píng)分＞6分）；全身出現(xiàn)皮疹或瘀斑；下肢水腫蔓延至腹部或面部。王女士出院時(shí)，我們給她準(zhǔn)備了“皮膚護(hù)理小卡片”，正面是步驟圖（擦浴-涂保濕劑-戴手套），背面是“三不原則”（不抓、不燙、不濫用藥）。她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我女兒比我還緊張，每天監(jiān)督我涂藥，說(shuō)‘?huà)專(zhuān)劭刹荒茉僮コ尚』ㄘ埩恕?。?8總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中，我深刻體會(huì)到：AKI患者的皮膚護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型縮影。一片抓痕、一處干燥，背后可能關(guān)聯(lián)著毒素蓄積、鈣磷失衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)甚至心理壓力。它需要我們跳出“護(hù)理操作”的局限，用“整體護(hù)理”的思維去理解——皮膚是人體最大的器官，更是觀察病情