一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科狼瘡性腎炎皮膚護(hù)理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我常說(shuō)：“狼瘡性腎炎（LN）患者的皮膚，是一面‘會(huì)說(shuō)話的鏡子’?！彼粌H反映著疾病活動(dòng)程度，更藏著患者的痛苦與尊嚴(yán)。記得去年春天，科里收了一位28歲的狼瘡性腎炎患者小周——她入院時(shí)戴著寬檐帽，圍巾裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，掀開(kāi)圍巾的瞬間，雙頰對(duì)稱性的蝶形紅斑像兩團(tuán)未褪的淤青，眼周皮膚還泛著細(xì)小的鱗屑。她小聲說(shuō)：“護(hù)士，我能不能別做光療？照鏡子時(shí)我都認(rèn)不出自己……”那一刻我意識(shí)到，皮膚護(hù)理對(duì)LN患者而言，遠(yuǎn)不止是“保持清潔”這么簡(jiǎn)單——它關(guān)乎生理康復(fù)，更關(guān)乎心理重建。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見(jiàn)且嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，全球發(fā)病率約為0.3-1.5/10萬(wàn)，我國(guó)患者中約50%-70%會(huì)出現(xiàn)皮膚黏膜受累。這些皮膚表現(xiàn)（如蝶形紅斑、光敏感、脫發(fā)、口腔黏膜潰瘍）不僅是疾病活動(dòng)的“信號(hào)燈”，前言更因直接暴露于體表，成為患者最直觀的痛苦來(lái)源。皮膚屏障受損會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而反復(fù)的皮膚損害又會(huì)加劇患者焦慮，形成“疾病加重-心理壓力-依從性下降-疾病惡化”的惡性循環(huán)。因此，在LN的整體護(hù)理中，皮膚護(hù)理是連接生理與心理、局部與全身的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹讓我們通過(guò)一個(gè)具體病例，更直觀地理解皮膚護(hù)理的重要性?；颊咝≈?，女，28歲，主因“反復(fù)面部紅斑3年，尿蛋白陽(yáng)性1年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙面頰紅斑，日曬后加重，伴脫發(fā)、間斷口腔潰瘍，外院查抗核抗體（ANA）1:1024陽(yáng)性，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體陽(yáng)性，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”；1年前出現(xiàn)泡沫尿，查24小時(shí)尿蛋白定量2.8g，腎穿刺提示“LNⅣ型（彌漫增生型）”，予激素（潑尼松50mg/d）+環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療后尿蛋白降至0.8g；1周前因外出未嚴(yán)格防曬，面部紅斑復(fù)發(fā)伴瘙癢，尿蛋白升至3.5g，雙下肢凹陷性水腫（++），收入我科。病例介紹入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，BP135/85mmHg；面部可見(jiàn)蝶形紅斑（邊界不清，壓之褪色），鼻背及雙側(cè)面頰皮膚干燥、脫屑，左耳垂可見(jiàn)1處0.5cm×0.5cm潰瘍；頭皮可見(jiàn)散在脫發(fā)區(qū)（頭發(fā)直徑變細(xì)，易拔除）；口腔上顎可見(jiàn)2處小米粒大小潰瘍，無(wú)滲血；雙下肢脛前水腫（++），皮膚菲薄發(fā)亮，無(wú)破潰。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L（偏低），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（升高）；24小時(shí)尿蛋白定量3.5g；ds-DNA抗體滴度較前升高（1:320）；補(bǔ)體C30.4g/L（降低）。小周入院時(shí)情緒低落，反復(fù)詢問(wèn)：“我的臉還能恢復(fù)嗎？”“激素會(huì)不會(huì)讓我更胖？”其丈夫陪同，但兩人交流時(shí)小周?；乇苣抗?。這提示我們，皮膚損害已嚴(yán)重影響患者的自我認(rèn)知和社會(huì)功能。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)小周的情況，我們從“疾病-皮膚-心理”三維度展開(kāi)評(píng)估，這也是LN皮膚護(hù)理的核心評(píng)估框架。病史與疾病活動(dòng)度評(píng)估首先需明確皮膚損害與SLE活動(dòng)的關(guān)聯(lián)性。小周本次皮膚紅斑復(fù)發(fā)與日曬直接相關(guān)，且伴隨ds-DNA抗體升高、補(bǔ)體降低、尿蛋白增加，符合SLE活動(dòng)期表現(xiàn)。需記錄皮膚損害的“時(shí)間線”：是否與疾病活動(dòng)同步？是否有誘因（如日曬、感染、藥物）？這對(duì)制定護(hù)理措施至關(guān)重要——若皮膚損害是活動(dòng)期表現(xiàn)，需配合醫(yī)生調(diào)整免疫抑制治療；若是局部護(hù)理不當(dāng)（如過(guò)度清潔），則需加強(qiáng)日常指導(dǎo)。皮膚專科評(píng)估這是護(hù)理的“基礎(chǔ)課”。我們采用“視-觸-問(wèn)”三步法：視診：觀察紅斑分布（是否符合蝶形、盤狀）、顏色（鮮紅提示炎癥活動(dòng)，暗紅提示慢性損傷）、邊界（清晰與否）、伴隨表現(xiàn)（脫屑、潰瘍、色素沉著）。小周的紅斑呈蝶形分布，顏色鮮紅伴脫屑，提示炎癥活動(dòng)；耳垂?jié)優(yōu)樾掳l(fā)，需警惕感染。觸診：輕觸紅斑區(qū)，評(píng)估皮溫（升高提示炎癥）、硬度（硬韌提示纖維化）、是否有觸痛（小周觸診時(shí)皺眉，提示疼痛）。問(wèn)診：詢問(wèn)癥狀（瘙癢、疼痛程度，是否影響睡眠）、日常護(hù)理習(xí)慣（是否使用化妝品、清潔劑類型、防曬方式）。小周訴紅斑區(qū)“像有螞蟻爬”（中度瘙癢），夜間因瘙癢抓撓后脫屑加重；日常用皂基潔面乳，認(rèn)為“清潔到位才不感染”；外出僅戴帽子，未涂抹防曬霜。系統(tǒng)受累與皮膚的交互影響評(píng)估1LN患者常合并多系統(tǒng)損害，這些損害會(huì)直接影響皮膚狀態(tài)：2腎臟損害：小周尿蛋白3.5g，低蛋白血癥導(dǎo)致皮膚水腫、菲薄，屏障功能下降，更易破損；3血液系統(tǒng)損害：白細(xì)胞3.2×10?/L，免疫功能低下，皮膚潰瘍易繼發(fā)感染；4黏膜損害：口腔潰瘍會(huì)影響進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，進(jìn)一步影響皮膚修復(fù)；5藥物副作用：長(zhǎng)期激素治療可能導(dǎo)致皮膚菲薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張，CTX可能加重脫發(fā)。心理社會(huì)評(píng)估皮膚損害對(duì)年輕女性的心理沖擊尤為顯著。小周入院時(shí)回避社交，拒絕家屬拍攝面部照片（因需上傳給外院專家），甚至說(shuō)“治好了腎病，臉毀了有什么用”。我們通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為58分（輕度焦慮），需重點(diǎn)關(guān)注其心理狀態(tài)對(duì)治療依從性的影響。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，小周的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與SLE活動(dòng)期皮膚炎癥、水腫及搔抓有關(guān)（依據(jù)：面部紅斑伴脫屑、耳垂?jié)?；患者因瘙癢抓撓）；急性疼痛（皮膚瘙癢/潰瘍痛）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放及潰瘍刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“螞蟻爬樣瘙癢”，觸診紅斑區(qū)疼痛）；焦慮：與皮膚外觀改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，回避社交，反復(fù)詢問(wèn)“臉能否恢復(fù)”）；有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、白細(xì)胞減少、激素治療有關(guān)（依據(jù)：耳垂?jié)?、白?xì)胞3.2×10?/L、長(zhǎng)期使用激素）；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏皮膚護(hù)理、防曬及藥物副作用管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：使用皂基潔面乳、未規(guī)范防曬、擔(dān)心激素致胖）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：1周內(nèi)皮膚炎癥減輕，紅斑顏色轉(zhuǎn)暗，脫屑減少；2周內(nèi)耳垂?jié)冇?，無(wú)新潰瘍形成措施：清潔護(hù)理：摒棄小周“過(guò)度清潔”的誤區(qū)，指導(dǎo)用32-35℃溫水（接近皮溫，減少刺激）+無(wú)香精、無(wú)皂基的醫(yī)用潔面乳（如含神經(jīng)酰胺的溫和型），每日2次，避免搓揉（用無(wú)菌紗布輕按）。潔面后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（含透明質(zhì)酸、角鯊?fù)椋?，保持皮膚水合狀態(tài)（水合度是屏障修復(fù)的基礎(chǔ)）。局部用藥：遵醫(yī)囑予他克莫司軟膏（0.03%，兒童用濃度避免刺激）涂抹紅斑區(qū)，每日2次；耳垂?jié)兿扔?.9%氯化鈉沖洗，再覆蓋含銀離子敷料（抗菌+促進(jìn)愈合），每日換藥1次。護(hù)理目標(biāo)與措施避免刺激：告知小周禁用化妝品（尤其是含酒精、香料的）、避免摩擦（如圍巾過(guò)緊）、勿用手抓撓（戴棉質(zhì)手套防抓）。（二）目標(biāo)2：3天內(nèi)瘙癢評(píng)分（VAS）從6分降至3分以下，疼痛緩解措施：物理止癢：用冷毛巾（包裹薄紗布）冷敷紅斑區(qū)，每次10分鐘，間隔2小時(shí)（降低局部皮溫，減少組胺釋放）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氯雷他定10mg口服，每日1次（抗組胺）；瘙癢劇烈時(shí)加用爐甘石洗劑外涂（搖勻后用無(wú)菌棉簽輕涂）；轉(zhuǎn)移注意力：指導(dǎo)小周聽(tīng)輕音樂(lè)、做手工（如串珠），減少對(duì)瘙癢的關(guān)注（研究顯示，焦慮會(huì)放大瘙癢感）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)討論皮膚護(hù)理計(jì)劃措施：認(rèn)知干預(yù)：用“皮膚鏡”給小周看紅斑的微觀圖像（炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)），解釋“紅斑是免疫細(xì)胞‘打仗’的戰(zhàn)場(chǎng)，控制炎癥后會(huì)逐漸消退”；展示本科室既往類似患者的恢復(fù)對(duì)比照（經(jīng)同意），建立信心；情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾聽(tīng)時(shí)間”，小周說(shuō)“以前拍照只敢拍上半身”，我回應(yīng)：“我理解這種‘不敢露臉’的難受，不過(guò)你看，咱們先把炎癥控制住，慢慢就會(huì)好起來(lái)的?！保患彝⑴c：與小周丈夫溝通，建議他多關(guān)注妻子的情緒（如不說(shuō)“別想那么多”，而是“我陪你一起護(hù)理”），并共同學(xué)習(xí)皮膚護(hù)理操作（如協(xié)助涂抹保濕霜）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：住院期間無(wú)皮膚感染發(fā)生（體溫正常，潰瘍無(wú)滲膿，白細(xì)胞無(wú)進(jìn)行性下降）措施：環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（利于皮膚修復(fù)）；每日紫外線消毒30分鐘（避開(kāi)小周治療時(shí)間）；無(wú)菌操作：潰瘍換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+戴無(wú)菌手套），觀察滲出物顏色（黃色提示感染，需留取培養(yǎng)）；免疫支持：指導(dǎo)小周多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），避免生魚(yú)片等易帶菌食物。（五）目標(biāo)5：出院前掌握“清潔-保濕-防曬”三步皮膚護(hù)理法，能正確描述激素副作用護(hù)理目標(biāo)與措施的應(yīng)對(duì)方法措施：分步教學(xué)：用“示范-回示”法教小周：清潔（水溫、產(chǎn)品）→拍干（勿擦）→保濕（薄涂，按摩至吸收）→防曬（SPF30+、PA+++以上，每2小時(shí)補(bǔ)涂，外出戴寬檐帽+遮陽(yáng)傘）；藥物教育：解釋激素（潑尼松）需“慢減、長(zhǎng)期”，面部水腫（滿月臉）是暫時(shí)的，配合低鹽飲食+適度運(yùn)動(dòng)（如散步）可緩解；CTX導(dǎo)致的脫發(fā)多為可逆，停藥后3-6個(gè)月可恢復(fù)；發(fā)放手冊(cè)：自制“狼瘡皮膚護(hù)理口袋卡”，圖文結(jié)合標(biāo)注關(guān)鍵點(diǎn)（如“禁用去角質(zhì)產(chǎn)品”“防曬需在潔面后15分鐘使用”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理LN患者皮膚損害易并發(fā)感染、潰瘍不愈，甚至因抓撓導(dǎo)致皮膚纖維化（影響外觀），需重點(diǎn)觀察：感染觀察要點(diǎn)：皮膚紅斑區(qū)是否出現(xiàn)膿皰、滲液（膿性）、局部皮溫升高≥37.5℃；潰瘍面是否擴(kuò)大、基底是否蒼白（提示感染抑制愈合）；患者是否出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38℃）、白細(xì)胞升高（或因免疫抑制不升高）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即留取滲液培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑改用抗生素軟膏（如莫匹羅星），必要時(shí)全身使用抗生素（注意腎毒性）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（如靜脈補(bǔ)充人血白蛋白）。皮膚潰瘍不愈觀察要點(diǎn)：潰瘍超過(guò)2周未縮小、基底呈暗紅色（缺血）、邊緣隆起（提示纖維化）。護(hù)理：評(píng)估是否存在低蛋白血癥（糾正至白蛋白＞30g/L）、貧血（血紅蛋白＞90g/L）；使用生長(zhǎng)因子凝膠（如重組人表皮生長(zhǎng)因子）促進(jìn)修復(fù)；必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診，排除血管炎（需加用免疫抑制劑）。心理性搔抓觀察要點(diǎn)：患者是否在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下抓撓（如夜間）、皮膚是否有新舊抓痕混雜（提示反復(fù)搔抓）。護(hù)理：評(píng)估瘙癢控制是否達(dá)標(biāo)（VAS＞3分需調(diào)整用藥）；給患者戴棉質(zhì)手套（避免指甲損傷）；夜間可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮2.5mg口服），改善睡眠質(zhì)量（睡眠不足會(huì)加重瘙癢）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾≈苤贫恕?+3+7”健康教育計(jì)劃（1個(gè)核心：皮膚護(hù)理是長(zhǎng)期工程；3個(gè)重點(diǎn)：防曬、保濕、防感染；7項(xiàng)日常注意事項(xiàng)）：核心認(rèn)知“皮膚是SLE的‘晴雨表’，每次皮膚異常（紅斑加重、新發(fā)潰瘍）都可能提示疾病活動(dòng)，需及時(shí)復(fù)診?！敝攸c(diǎn)指導(dǎo)防曬：避開(kāi)10:00-16:00紫外線高峰，外出必用“物理+化學(xué)”防曬（帽子+墨鏡+SPF50+防曬霜）；即使陰天也要涂防曬（UVB可穿透云層）；保濕：根據(jù)季節(jié)調(diào)整產(chǎn)品（夏季用乳液，冬季用霜?jiǎng)?，沐浴?分鐘內(nèi)涂抹（抓住水合黃金期）；避免使用含酒精的爽膚水（會(huì)破壞屏障）；防感染：剪短指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指腹），勿摳抓皮膚；口腔潰瘍時(shí)用生理鹽水漱口（每日4次），避免辛辣刺激食物；321日常注意事項(xiàng)避免染發(fā)、燙發(fā)（化學(xué)劑可能誘發(fā)SLE活動(dòng)）；選擇純棉衣物（減少摩擦），避免高領(lǐng)毛衣（摩擦頸部皮膚）；冬季使用加濕器（濕度＞40%），避免皮膚干燥脫屑；定期復(fù)查（每2周查血常規(guī)、CRP，每月查ds-DNA、補(bǔ)體）；激素需嚴(yán)格遵醫(yī)囑增減，不可自行停藥（突然停藥可能導(dǎo)致紅斑“反跳”）；若出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛、潰瘍滲膿，24小時(shí)內(nèi)就診；心理調(diào)節(jié)：加入“狼瘡患者互助群”，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（但需辨別信息真?zhèn)危Ｐ≈艹鲈簳r(shí)，面部紅斑顏色已轉(zhuǎn)暗，耳垂?jié)兘Y(jié)痂，她摘了圍巾說(shuō)：“護(hù)士，我拍了張照片發(fā)給朋友，她們說(shuō)‘好多了’。”那一刻，我真切感受到皮膚護(hù)理的意義——它不僅是技術(shù)操作，更是對(duì)患者尊嚴(yán)的守護(hù)。08總結(jié)總結(jié)狼瘡性腎炎的皮膚護(hù)理，是“整體護(hù)理”的縮影。它需要我們既關(guān)注皮膚局部的炎癥、潰瘍，又要看到背