一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“把護(hù)理交給患者”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科慢性腎功能衰竭口腔護(hù)理課件01前言前言站在腎內(nèi)科的護(hù)理站里，我常能聽到患者這樣的抱怨：“護(hù)士，我嘴里老是有股氨水味，吃飯都沒胃口?！薄斑@兩天牙齦腫得厲害，刷牙就出血?！边@些聲音背后，是慢性腎功能衰竭（CRF）患者最常見卻又常被忽視的困擾——口腔問題。慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病進(jìn)展至終末期的病理狀態(tài)，全球發(fā)病率約為10-15%，我國(guó)現(xiàn)有患者超1.3億。隨著腎功能的持續(xù)惡化，患者體內(nèi)毒素（如尿素氮、肌酐）蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，不僅累及心、肺、骨骼等系統(tǒng)，更會(huì)通過唾液分泌減少、口腔黏膜屏障受損、免疫功能下降等機(jī)制，引發(fā)一系列口腔并發(fā)癥：從最常見的口臭、牙齦出血，到黏膜潰瘍、真菌感染，甚至因疼痛拒食導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。這些問題看似“微小”，卻直接影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能成為感染的入口，加重全身病情。前言作為腎內(nèi)科護(hù)士，我深知：口腔護(hù)理絕非“簡(jiǎn)單刷牙”，而是CRF整體護(hù)理中關(guān)鍵的一環(huán)。它需要我們既掌握CRF的病理生理機(jī)制，又能細(xì)致觀察口腔微環(huán)境的變化；既要用專業(yè)手段緩解癥狀，更要用溫度和耐心幫助患者重建進(jìn)食信心。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家共同梳理CRF患者口腔護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹上個(gè)月，我管床的王叔叔讓我印象深刻。58歲的他，糖尿病病史12年，3年前確診糖尿病腎病，1個(gè)月前因血肌酐896μmol/L（正常值44-133μmol/L）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）8ml/min/1.73m2，開始規(guī)律血液透析。入院時(shí)，他皺著眉頭說：“護(hù)士，我這嘴苦得像吃了黃連，夜里干得睡不著，咬饅頭都扎得疼?！辈轶w時(shí)，我戴上手套仔細(xì)檢查他的口腔：雙側(cè)頰黏膜可見散在充血點(diǎn)，左側(cè)舌緣有一處0.5cm×0.3cm的潰瘍，表面覆白色偽膜；舌苔厚膩呈灰黃色，牙齦輕度紅腫，觸之易出血；唾液量少、黏稠，像“膠水”一樣黏在口角。他的老伴補(bǔ)充：“他最近半個(gè)月都不敢吃熱乎飯，就喝稀粥，人瘦了5斤?！辈±榻B實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血尿素氮28.6mmol/L（正常2.9-8.2），血磷1.98mmol/L（正常0.81-1.45），血紅蛋白92g/L（正常130-175）。這些指標(biāo)，正是他口腔問題的“元兇”——高尿素氮讓唾液中的尿素酶分解產(chǎn)生氨，形成“尿臭味”；高磷血癥加速黏膜鈣化、脆性增加；貧血和透析導(dǎo)致的免疫抑制，讓潰瘍難以愈合。王叔叔的案例，是CRF患者口腔問題的典型縮影。要解決他的困擾，我們需要從“評(píng)估”開始，抽絲剝繭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。對(duì)CRF患者的口腔護(hù)理評(píng)估，我習(xí)慣從“三維度”入手：主觀感受、客觀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。主觀資料采集與患者溝通時(shí)，我會(huì)像拉家常一樣提問：“最近嘴里有沒有異味？是氨水味還是金屬味？”“吃飯時(shí)覺得疼嗎？是黏膜刺痛還是牙齦出血？”“夜里會(huì)不會(huì)因?yàn)榭诟尚堰^來？”王叔叔就提到：“半夜必須起來喝兩三次水，但喝完更渴?！边@提示他存在“夜間口干加重”的典型癥狀，與CRF患者抗利尿激素分泌異常、唾液腺萎縮有關(guān)。還要關(guān)注患者的日常習(xí)慣：“平時(shí)用什么牙膏？”“每天刷幾次牙？”“有沒有用牙線？”王叔叔坦言：“牙出血后我就不敢刷了，只用清水漱漱口?！边@種“因出血而回避清潔”的誤區(qū)，反而會(huì)加重菌斑堆積，形成惡性循環(huán)?？陀^口腔檢查這是最關(guān)鍵的一步，需要“眼、手、鼻”并用：視診：觀察黏膜顏色（是否蒼白、充血）、完整性（有無潰瘍、皰疹）、舌苔厚度及顏色（CRF患者常見厚膩灰黃苔）；牙齦是否紅腫、萎縮；牙齒有無松動(dòng)、齲壞；唾液量及性狀（量少、黏稠是典型表現(xiàn)）。王叔叔的舌緣潰瘍和頰黏膜充血，就是長(zhǎng)期毒素刺激的結(jié)果。觸診：用無菌棉簽輕壓潰瘍周邊，判斷是否有硬結(jié)（排除惡性病變）；輕觸牙齦，觀察出血程度（王叔叔的牙齦觸之即滲血，提示炎癥活動(dòng)期）。嗅診：靠近患者口腔，感知異味性質(zhì)（氨味提示尿素氮升高，腐臭味需警惕感染）。實(shí)驗(yàn)室及輔助指標(biāo)結(jié)合血生化（尿素氮、血磷、血鉀）、血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞）、免疫指標(biāo)（血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白），能更精準(zhǔn)判斷病因。王叔叔的高尿素氮直接關(guān)聯(lián)口臭，低血紅蛋白（貧血）影響?zhàn)つば迯?fù)，高血磷則加劇黏膜脆性。通過這三步評(píng)估，我們不僅能“看到”口腔問題的表象，更能“找到”背后的病理機(jī)制，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于王叔叔的評(píng)估結(jié)果，我列出了以下護(hù)理診斷（需結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）：2口腔黏膜完整性受損：與尿素氮等毒素刺激、高磷血癥導(dǎo)致黏膜鈣化、貧血影響修復(fù)有關(guān)（依據(jù)：舌緣潰瘍、頰黏膜充血）。3舒適度改變（疼痛/異味）：與潰瘍刺激、唾液尿素分解產(chǎn)生氨有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“進(jìn)食疼痛、口腔異味”）。4知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏CRF口腔護(hù)理的正確方法：與未接受系統(tǒng)指導(dǎo)、因出血回避清潔有關(guān)（依據(jù)：“因出血不敢刷牙，僅清水漱口”）。5潛在并發(fā)癥：口腔真菌感染/營(yíng)養(yǎng)不良：與免疫抑制（低白蛋白）、進(jìn)食減少（疼痛拒食）有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白32g/L＜35g/L，半月體重下降5斤）。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣：黏膜受損引發(fā)疼痛，疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少，進(jìn)食減少加重營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又進(jìn)一步延緩黏膜修復(fù)——這正是CRF患者口腔問題“惡性循環(huán)”的核心。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長(zhǎng)期改善微環(huán)境”的目標(biāo)：短期（3天內(nèi)）：患者口腔異味減輕，進(jìn)食疼痛評(píng)分≤3分（NRS），潰瘍無擴(kuò)大。長(zhǎng)期（1周內(nèi)）：掌握正確口腔護(hù)理方法，唾液黏稠度降低，體重穩(wěn)定。具體措施需“個(gè)體化+多維度”：基礎(chǔ)口腔清潔——“溫柔而徹底”很多患者因出血不敢刷牙，反而讓菌斑堆積。我們教會(huì)王叔叔使用“改良巴氏刷牙法”：選擇軟毛小頭牙刷（避免損傷），刷毛尖與牙齦呈45角，輕壓打圈，每顆牙刷10秒，重點(diǎn)清潔牙齦溝；牙縫用牙線（而非牙簽）輕柔刮除菌斑。漱口液的選擇是關(guān)鍵：CRF患者唾液pH常偏酸性（利于細(xì)菌繁殖），我們選用1%-3%碳酸氫鈉溶液（堿性環(huán)境抑制真菌）與0.02%氯己定（抗菌）交替含漱，每次10ml含漱3分鐘（避免吞咽，防止高鈉）。王叔叔一開始覺得“漱口水辣嘴”，我們解釋：“這是在殺菌，忍一忍，堅(jiān)持兩天就舒服了?！睗儗ｍ?xiàng)護(hù)理——“加速修復(fù)”針對(duì)舌緣潰瘍，我們用無菌棉簽蘸取康復(fù)新液（促進(jìn)黏膜再生）局部涂抹，每日3次；潰瘍面較大時(shí)，加用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（保護(hù)創(chuàng)面）。王叔叔第一次涂藥時(shí)皺眉：“有點(diǎn)沙得慌?！蔽覀兾罩氖终f：“這藥能讓傷口長(zhǎng)得快，您看，明天可能就沒這么疼了。”唾液分泌干預(yù)——“改善微環(huán)境”01口干是CRF患者的“頑疾”，我們指導(dǎo)王叔叔：03用棉簽蘸溫水濕潤(rùn)口唇（避免頻繁飲水加重水負(fù)荷）；02含服無糖檸檬片（酸性刺激唾液分泌），但避開潰瘍期（酸會(huì)加重疼痛）；04室內(nèi)使用加濕器（濕度保持50%-60%），減少口腔水分蒸發(fā)。飲食指導(dǎo)——“減輕刺激+營(yíng)養(yǎng)支持”王叔叔因疼痛只喝稀粥，我們調(diào)整飲食方案：避免辛辣、過燙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品），改食溫涼軟食（如蒸蛋、豆腐）；選擇高生物價(jià)蛋白（魚肉、雞蛋），控制磷攝入（避免動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯），必要時(shí)加用磷結(jié)合劑（碳酸鈣）；潰瘍期用吸管吸食流質(zhì)（減少食物與潰瘍面摩擦）。心理支持——“重建信心”王叔叔一開始總說：“這嘴好不了了，吃飯?jiān)庾??！蔽覀兠刻觳榉繒r(shí)，會(huì)舉類似患者的例子：“上周張阿姨潰瘍比您還大，堅(jiān)持護(hù)理一周就愈合了?！笨吹剿⒀罆r(shí)猶豫，就站在旁邊鼓勵(lì)：“輕一點(diǎn)，我?guī)湍粗?，出血不多的?！边@些細(xì)節(jié)，讓他逐漸愿意配合。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRF患者口腔并發(fā)癥隱蔽性強(qiáng)，需“眼尖、手勤、記錄細(xì)”。真菌感染（最常見）表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)白色凝乳狀斑塊（可擦去，基底充血），患者訴“口腔灼痛加重”。王叔叔護(hù)理第4天，我們發(fā)現(xiàn)他頰黏膜有散在白點(diǎn)，立即涂片檢查，確診為白色念珠菌感染。處理上，停用廣譜抗菌含漱液（避免菌群失調(diào)），改用制霉菌素甘油（50萬U/10ml）局部涂抹，3天后癥狀緩解。牙齦出血加重若牙齦自發(fā)出血或出血量＞5ml/次，需警惕凝血功能異常（CRF患者血小板功能障礙）。我們會(huì)立即用無菌棉球壓迫止血，檢查血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT/APTT），必要時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診。營(yíng)養(yǎng)不良監(jiān)測(cè)體重（每周2次）、血清白蛋白（每2周1次）。王叔叔護(hù)理1周后體重未再下降，白蛋白升至34g/L，說明飲食干預(yù)有效。07健康教育——“把護(hù)理交給患者”健康教育——“把護(hù)理交給患者”出院前，我們要讓患者成為自己的“口腔護(hù)理師”。日常護(hù)理“三口訣”01刷：軟毛牙刷，每日2次（餐后30分鐘），每次2分鐘；漱：餐后用碳酸氫鈉溶液含漱（1天3次），睡前用淡鹽水（0.9%氯化鈉）；查：每天照鏡子觀察口腔（黏膜顏色、有無新潰瘍），有異常及時(shí)就診。0203飲食“三避免”避免高磷（如可樂、加工食品）、避免過燙（≤40℃）、避免堅(jiān)硬（如脆骨、鍋巴）。復(fù)診“三提醒”每1個(gè)月復(fù)查口腔（門診護(hù)士評(píng)估）、每3個(gè)月查血清白蛋白（監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)）、透析日同步檢查口腔（透析護(hù)士參與管理）。王叔叔出院時(shí)，拉著我的手說：“現(xiàn)在嘴里沒那股氨水味了，能吃雞蛋羹和軟面條，夜里也不被干醒了?！彼男θ?，是對(duì)護(hù)理最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)從王叔叔的案例中，我深刻體會(huì)到：CRF患者