一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科慢性腎功能衰竭貧血護理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的護士，我常站在病房走廊里，看著那些被“慢性腎功能衰竭（CRF）”困住的患者——他們中有的剛確診時還能自己散步，幾年后卻連從病床挪到椅子上都要扶著墻；有的明明才50多歲，卻因長期貧血顯得面色蠟黃、眼窩凹陷，說話聲音輕得像飄在空氣里。而在這些癥狀中，貧血就像一根無形的繩索，勒得患者喘不過氣：它不僅讓乏力、心悸、頭暈成了“日?！?，更會加速腎功能惡化，誘發(fā)心力衰竭、認知障礙等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)顯示，約90%的CRF患者會在病程中出現(xiàn)不同程度的貧血，且腎小球濾過率（GFR）低于60ml/min時，貧血發(fā)生率高達80%以上。這不是簡單的“血少了”，而是腎功能受損后，促紅細胞生成素（EPO）生成不足、鐵代謝紊亂、炎癥狀態(tài)等多因素交織的結(jié)果。作為臨床護理工作者，我們既要關注血紅蛋白（Hb）數(shù)值的變化，更要看見數(shù)值背后那個被疾病折磨的“人”——他可能因為走幾步就喘氣而不敢出門，可能因為長期服藥產(chǎn)生耐藥性而焦慮，也可能因為家庭經(jīng)濟壓力偷偷減少促紅素用量……前言今天，我想用科里剛出院的王師傅的病例為線索，和大家一起梳理CRF貧血護理的全流程，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到長期管理，讓我們的護理不僅“有數(shù)據(jù)”，更“有溫度”。02病例介紹病例介紹王師傅，58歲，因“反復乏力、活動后氣促3月，加重1周”于2024年11月15日收入我科。他是我們科的“老熟人”了——10年前確診2型糖尿病，5年前因糖尿病腎病進展為慢性腎功能衰竭，規(guī)律血液透析2年（每周3次，每次4小時）。入院時，他扶著老伴的胳膊走進病房，邊走邊喘，說：“最近爬兩層樓梯都得歇三次，坐著都覺得胸口發(fā)悶?！辈轶w：體溫36.5℃，心率98次/分（靜息狀態(tài)），血壓155/95mmHg，面色蒼白、甲床無華，皮膚干燥脫屑（尿毒癥性皮炎）。實驗室檢查：Hb62g/L（正常男性120-160g/L），紅細胞壓積（Hct）18%（正常38%-50%），血肌酐890μmol/L（正常53-106μmol/L），血清鐵蛋白35ng/ml（正常男性30-400ng/ml），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）12%（正常20%-50%），EPO水平12IU/L（正常4.3-29.0IU/L）。病例介紹“護士，我這貧血是不是透析透的？”王師傅攥著床頭卡問，“上次透析后我覺得頭暈，自己把促紅素劑量減了一半，是不是錯了？”他的老伴在旁抹眼淚：“他總說不想拖累我們，可這樣身體越來越差……”這個病例集中體現(xiàn)了CRF貧血的典型特征：EPO絕對缺乏（因腎臟病變無法合成足夠EPO）、鐵利用障礙（長期透析丟失鐵、炎癥抑制鐵吸收）、紅細胞壽命縮短（尿毒癥毒素破壞紅細胞），同時疊加了患者因認知不足自行調(diào)整用藥的問題。接下來，我們就從護理評估開始，一步步拆解如何為這類患者制定個性化護理方案。03護理評估護理評估護理評估是制定護理計劃的“基石”。面對CRF貧血患者，我們需要像“偵探”一樣，從患者的主訴、體征、檢查結(jié)果，甚至家屬的只言片語中，拼湊出貧血的“全貌”。健康史評估王師傅的健康史里藏著關鍵線索：①原發(fā)病是糖尿病腎病，長期高血糖會損傷腎臟間質(zhì)細胞（EPO的主要生成部位）；②規(guī)律透析2年，但透析會清除部分EPO（分子量約34kD，可通過高通量透析器），同時每次透析丟失2-3g鐵（來自透析管路殘留血、頻繁抽血）；③近3月自行減少促紅素劑量（從每周10000IU減到5000IU），直接導致EPO補充不足；④飲食控制差（老伴說他“總偷偷吃紅燒肉”），鐵、葉酸攝入不足。身體狀況評估除了觀察面色、甲床等貧血體征，還要關注貧血對全身系統(tǒng)的影響：①循環(huán)系統(tǒng)：王師傅靜息心率98次/分（代償性心率增快），聽診心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音（貧血導致心輸出量增加）；②神經(jīng)系統(tǒng)：他自述“最近記性變差，總忘關煤氣”（腦缺氧表現(xiàn)）；③消化系統(tǒng)：食欲減退（尿毒癥毒素刺激胃腸黏膜）、舌乳頭萎縮（缺鐵性貧血典型體征）；④活動耐力：6分鐘步行試驗僅走了180米（正常≥400米）。實驗室及輔助檢查重點關注4類指標：①貧血程度：Hb、Hct（王師傅Hb62g/L屬重度貧血）；②鐵代謝：血清鐵蛋白（反映鐵儲存）、TSAT（反映鐵利用），王師傅兩項均低，提示絕對缺鐵；③EPO水平：內(nèi)生EPO應與貧血程度正相關（貧血越重，EPO應越高），但王師傅EPO僅12IU/L（與Hb62g/L不匹配），證實EPO缺乏；④腎功能：血肌酐、GFR（評估腎臟損傷程度）。心理社會評估王師傅的焦慮肉眼可見：“透析費、藥費像座山，孩子剛買房，我不想再花錢了。”他的老伴也坦言：“我們不懂醫(yī)學，他說減藥就依著，現(xiàn)在后悔死了?！苯?jīng)濟壓力、疾病不確定感、對家庭的愧疚感，是CRF貧血患者最常見的心理負擔。04護理診斷護理診斷知識缺乏（特定疾病知識）與未接受系統(tǒng)健康教育、自行調(diào)整促紅素劑量有關（依據(jù)：患者因擔心費用減少促紅素用量）?；谠u估結(jié)果，我們?yōu)橥鯉煾荡_定了以下護理診斷（實際工作中需結(jié)合每個患者的個體差異調(diào)整）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鐵/葉酸攝入不足、透析丟失、食欲減退有關（依據(jù)：血清鐵蛋白35ng/ml，TSAT12%，患者自述“不愛吃菠菜、瘦肉”）?；顒訜o耐力與重度貧血導致組織缺氧、心肌代償性做功增加有關（依據(jù)：Hb62g/L，6分鐘步行180米，靜息心率98次/分）。焦慮與疾病反復、經(jīng)濟壓力、家庭照護負擔有關（依據(jù)：患者反復說“拖累家人”，睡眠量表評分14分（≥10分提示焦慮））。護理診斷潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染與長期貧血導致心肌負荷增加、免疫力下降有關（依據(jù)：靜息心率快，透析患者免疫功能低下）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施需“有依據(jù)、有溫度”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫?周短期目標（Hb升至80g/L，活動耐力提升）和3月長期目標（Hb穩(wěn)定在100g/L以上，掌握自我管理方法）。改善活動無耐力目標：1周內(nèi)患者靜息心率降至85次/分以下，能獨立完成床邊洗漱；2周內(nèi)6分鐘步行距離達300米。措施：分級活動指導：急性期（Hb＜70g/L）以臥床休息為主，協(xié)助如廁、洗漱；Hb升至70-90g/L時，指導“3步活動法”——從坐起3分鐘→床邊站立3分鐘→室內(nèi)慢走5分鐘，每日3次，逐步增加；Hb＞90g/L后，鼓勵戶外散步（每次10分鐘，每日2次）。氧療支持：靜息狀態(tài)下血氧飽和度＜92%時，給予低流量吸氧（2L/min），活動時可臨時增加至3L/min（避免高流量導致呼吸抑制）。改善活動無耐力癥狀監(jiān)測：每次活動后監(jiān)測心率、呼吸、血氧，若出現(xiàn)心悸持續(xù)＞5分鐘或血氧＜90%，立即停止活動并休息。王師傅第3天嘗試床邊站立時，心率從88次/分升至105次/分，我們及時調(diào)整活動計劃，延長坐起時間至5分鐘，3天后再嘗試站立，效果明顯改善。糾正營養(yǎng)失調(diào)目標：2周內(nèi)血清鐵蛋白＞50ng/ml，TSAT＞20%；3月內(nèi)患者能說出3種高鐵食物及正確食用方法。措施：飲食教育“三結(jié)合”：①結(jié)合透析患者飲食原則（優(yōu)質(zhì)低蛋白：0.6-0.8g/kg/d，其中50%為動物蛋白）；②結(jié)合鐵需求（每日需鐵1-2mg，透析患者額外補充2mg）；③結(jié)合患者飲食習慣（王師傅愛吃面食，我們推薦“菠菜雞蛋面”“瘦肉餛飩”替代白面條）。鐵劑補充指導：口服鐵劑（多糖鐵復合物）需在兩餐間服用（減少胃腸刺激），避免與茶、咖啡同服（鞣酸影響吸收）；王師傅因長期透析胃腸功能差，我們建議改為靜脈鐵（蔗糖鐵100mg/次，每周2次），并告知可能出現(xiàn)的副作用（注射部位疼痛、輕度惡心）。糾正營養(yǎng)失調(diào)家屬參與：教會王師傅的老伴“鐵含量速查表”（如豬肝1周吃2次，每次50g；黑木耳泡發(fā)后炒瘦肉），并讓她監(jiān)督患者進食（王師傅說：“老伴盯著，我不敢偷偷吃紅燒肉了”）。知識缺乏干預目標：1周內(nèi)患者能正確復述促紅素的作用、劑量調(diào)整原則及保存方法。措施：“三步教學法”：①示范：用模型演示促紅素皮下注射（腹部臍周2cm外）；②復述：讓王師傅自己說“促紅素要放冰箱冷藏，不能冷凍，每次注射部位要輪換”；③反饋：第2天抽查，他說“護士，我記著了，溫度2-8℃，打肚子周圍，不能和胰島素打一塊”，掌握情況良好。費用管理指導：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫他申請慢性病補助；計算“減藥的代價”——Hb每下降10g/L，住院風險增加30%，反而可能花更多錢。王師傅聽后說：“原來省這點藥錢，可能更貴，我以后按時打?！苯箲]情緒疏導目標：1周內(nèi)患者焦慮量表評分降至8分以下，能主動表達需求。措施：“傾聽+共情”：王師傅說“拖累家人”時，我握著他的手說：“您堅持透析、配合治療，已經(jīng)是在為家人負責了?！彼读艘幌拢蹨I就掉下來：“護士，我真的怕……”家庭支持小組：組織同病房腎友分享經(jīng)驗（有位老患者說：“我剛開始也舍不得花錢，后來按時打促紅素，現(xiàn)在能幫兒子看孫子了”）；鼓勵家屬參與護理（老伴學會測血壓后，王師傅說“她盯著我，我更有信心”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CRF貧血患者的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，需要我們“眼尖、手快、心細”。心力衰竭觀察要點：①呼吸困難（夜間陣發(fā)性呼吸困難是早期信號）；②肺部體征（聽診濕啰音）；③體液平衡（每日體重增加＞0.5kg提示水鈉潴留）；④BNP（腦鈉肽）水平（＞400pg/ml提示心衰）。護理措施：控制輸液速度（≤30滴/分），限制入量（前1日尿量+500ml）；指導半臥位；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測電解質(zhì)（防低鉀）。王師傅住院第5天，訴“夜里睡覺要墊兩個枕頭”，聽診雙肺底濕啰音，立即報告醫(yī)生，調(diào)整透析脫水量，3天后癥狀緩解。感染觀察要點：體溫＞37.5℃（透析患者基礎體溫偏低，輕微升高即需警惕）、穿刺部位紅腫（動靜脈內(nèi)瘺是感染高危點）、咳嗽咳痰（肺部感染）。護理措施：嚴格無菌操作（尤其是透析穿刺、靜脈鐵注射）；指導患者勤漱口（碳酸氫鈉溶液，防口腔感染）；避免去人群密集處；王師傅免疫力低，我們給他備了免洗消毒液，叮囑“摸了公共物品馬上擦手”。07健康教育健康教育出院不是終點，而是長期管理的起點。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕俺鲈褐笇謨浴?，重點強調(diào)：疾病知識“貧血不是‘小問題’，它會讓心臟‘累死’、腦子‘缺氧’，按時治療能幫您活得更有質(zhì)量?！庇猛ㄋ椎脑捊忉孍PO的作用：“您的腎臟像‘EPO工廠’，現(xiàn)在工廠壞了，我們得外加工，打促紅素就是‘送原料’?！庇盟幹笇А按偌t素要放冰箱，打之前搖勻，部位輪換（腹部、大腿外側(cè)）；鐵劑要按時補，靜脈鐵后24小時內(nèi)別洗澡（防感染）；如果漏打促紅素，別自己加量，給護士打電話?！弊晕冶O(jiān)測“每天早晨稱體重（穿同樣衣服），記尿量；每周查1次血壓（早晨空腹）；如果出現(xiàn)頭暈加重、喘氣不能平臥，馬上來醫(yī)院?！睆驮\計劃“出院后2周查Hb、鐵蛋白，1月查腎功能；透析時找責任護士復查內(nèi)瘺雜音（防血栓）?！?8總結(jié)總結(jié)送走王師傅那天，他站在病房門口和我們道別，面色比入院時紅潤了不少：“護士，我昨天自己去菜市場買了菠菜，老伴說我走路都帶風！”看著