2025腎內(nèi)科尿毒癥并發(fā)癥護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言清晨的陽光透過腎內(nèi)科病房的窗戶，照在42床李叔蠟黃的臉上。他正攥著透析導管的固定帶，指節(jié)發(fā)白——這是他規(guī)律血液透析的第3年，可最近頻繁的心悸、乏力讓他不得不再次住院。這樣的場景，我在腎內(nèi)科工作的8年里見過太多次。尿毒癥，這個被稱為“第二癌癥”的終末期腎病，我國發(fā)病率已從2015年的100/百萬升至2023年的180/百萬，且仍在逐年攀升。當腎小球濾過率低于15ml/min時，患者的腎臟已無法完成排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的基本功能，毒素在體內(nèi)蓄積，像一把“慢刀”，逐漸侵蝕心臟、骨骼、神經(jīng)等全身系統(tǒng)。數(shù)據(jù)顯示，尿毒癥患者5年生存率僅約50%，而其中60%的死亡與并發(fā)癥直接相關(guān)——高鉀血癥引發(fā)的心跳驟停、心力衰竭導致的呼吸衰竭、腎性骨病帶來的病理性骨折……這些并發(fā)癥不僅是患者生命的“定時炸彈”，更是我們護理工作的核心戰(zhàn)場。前言作為腎內(nèi)科護士，我們常說：“透析是維持生命的‘發(fā)動機’，但并發(fā)癥護理才是守護生命的‘安全網(wǎng)’。”從監(jiān)測每一次血鉀波動，到觀察患者每一次呼吸頻率的變化；從指導一口飯的鉀含量，到安撫患者因反復住院產(chǎn)生的絕望情緒——護理工作的每一個細節(jié)，都在與死神爭奪時間。今天，我想用一個真實的病例，和大家一起梳理尿毒癥并發(fā)癥護理的全流程，因為每一個數(shù)據(jù)、每一項措施背后，都是一個等待被守護的生命。02病例介紹病例介紹42床李叔，56歲，農(nóng)民，主因“規(guī)律血透3年，乏力、心悸1周，加重伴惡心2天”入院?；貞浰朐寒斕斓那樾危何彝浦委熫嚱?jīng)過護士站，聽見值班醫(yī)生喊：“血壓165/100mmHg，心率112次/分，律不齊，趕緊測個隨機血糖和血鉀！”我快步走到床旁，李叔正半靠在床頭，呼吸急促，額角滲著冷汗，右手不自覺地抓著胸口的病號服。他愛人紅著眼眶說：“他最近總說沒力氣，不想吃飯，昨天夜里突然說心里發(fā)慌，我摸他脈搏跳得亂……”追問病史：患者10年前確診慢性腎小球腎炎，未規(guī)律治療；5年前血肌酐升至800μmol/L，開始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時）；既往有高血壓病史（最高180/110mmHg），未規(guī)律服用降壓藥；無糖尿病史。病例介紹輔助檢查：入院時血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.28）；血生化：血鉀6.5mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐1200μmol/L，血磷2.2mmol/L（正常0.8-1.6），血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.6）；血常規(guī)：血紅蛋白72g/L（正常120-160）；心電圖：T波高尖，Q-T間期縮短。這是一個典型的尿毒癥患者合并多系統(tǒng)并發(fā)癥的案例：高鉀血癥（致命性心律失常風險）、腎性貧血（重度）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（高磷低鈣）、高血壓急癥（靶器官損傷風險）。這些并發(fā)癥相互交織，像一張網(wǎng)，稍有疏漏就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們需要從“生理-心理-社會”三個維度進行系統(tǒng)評估，就像拆解一個精密儀器，每一個零件的狀態(tài)都影響整體運轉(zhuǎn)。1.生理評估：生命體征：血壓165/100mmHg（基礎(chǔ)血壓控制目標應(yīng)＜140/90mmHg），心率112次/分（正常60-100），律不齊；呼吸24次/分（正常12-20），深大呼吸（提示代謝性酸中毒）；體溫36.8℃（正常）。癥狀與體征：全身皮膚黏膜蒼白（貧血），雙下肢凹陷性水腫（++）（體液潴留）；訴“胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭”（心肌缺血可能）；雙腎區(qū)無叩擊痛（已萎縮）；足背動脈搏動減弱（長期高血壓導致外周血管病變）。護理評估實驗室指標：血鉀6.5mmol/L（危急值＞6.0），血磷2.2mmol/L（高磷），血鈣1.9mmol/L（低鈣），血紅蛋白72g/L（重度貧血），血肌酐1200μmol/L（尿毒癥期），尿素氮35mmol/L（正常2.9-7.5）。2.心理評估：李叔坐在床上沉默不語，目光始終盯著床頭柜上的降壓藥瓶——那是他上次出院時帶的，還剩半瓶。他愛人說：“他總覺得‘吃那么多藥不如透析管用’，最近農(nóng)忙，就沒按時吃?！眴柤皩膊〉恼J知，李叔低聲說：“透析都3年了，反正治不好，能拖一天是一天?！苯箲]自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），抑郁自評量表（PHQ-9）得分10分（輕度抑郁）。護理評估3.社會評估：家庭支持系統(tǒng)：妻子務(wù)農(nóng)，兒子在外打工，經(jīng)濟來源有限；居住環(huán)境：農(nóng)村自建房，無電梯，上下樓需爬樓梯（活動耐力下降的潛在風險）；文化程度：初中，對醫(yī)學知識理解有限，更信任“老病友”的經(jīng)驗（如“吃香蕉補鉀”的誤區(qū)）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)：李叔的并發(fā)癥并非“突然爆發(fā)”，而是長期治療依從性差（未規(guī)律服藥、飲食控制不佳）、疾病認知不足的結(jié)果。護理的關(guān)鍵不僅是“救火”（處理當前并發(fā)癥），更要“防火”（糾正認知，預防復發(fā)）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥→心搏驟停（依據(jù)：血鉀6.5mmol/L，心電圖T波高尖）活動無耐力（依據(jù)：血紅蛋白72g/L，乏力、心悸）體液過多（依據(jù)：雙下肢水腫++，血壓升高）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（依據(jù)：食欲減退，長期低蛋白飲食+透析丟失）焦慮/抑郁（依據(jù)：GAD-712分，PHQ-910分，治療依從性差）知識缺乏：缺乏尿毒癥并發(fā)癥預防及自我管理知識（依據(jù)：未規(guī)律服藥、飲食控制不佳）這些診斷環(huán)環(huán)相扣：高鉀血癥可能直接危及生命，需優(yōu)先處理；而活動無耐力和體液過多會加重心臟負擔，反過來誘發(fā)或加重高鉀、心衰；營養(yǎng)失調(diào)和知識缺乏則是并發(fā)癥反復的“根源”，需長期干預。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“緊急-短期-長期”分層目標，并細化為可操作的護理措施。1.緊急目標（24小時內(nèi)）：糾正高鉀血癥，預防心搏驟停措施：立即心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，每15分鐘記錄1次（重點觀察有無室性早搏、房室傳導阻滯）。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推（拮抗鉀對心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時準備5%碳酸氫鈉125ml靜滴（糾正酸中毒，間接降鉀）。暫停含鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜）和保鉀藥物（如螺內(nèi)酯），告知家屬“患者目前不能吃任何‘軟的、甜的水果’”（用通俗語言避免誤區(qū)）。聯(lián)系透析室，提前安排急診血液透析（高鉀血癥最有效的治療手段）。短期目標（3-7天）：改善活動耐力，控制體液平衡措施：貧血管理：遵醫(yī)囑皮下注射重組人促紅素（EPO）3000U，每周3次，同時補充鐵劑（多糖鐵復合物0.3gqd）、葉酸（5mgtid）；監(jiān)測血紅蛋白變化（目標2周內(nèi)升至90g/L）。體液管理：記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量，李叔每日尿量約200ml）；制定“限水計劃”：前1日尿量+500ml=當日飲水量（約700ml），用帶刻度的水杯分裝，每小時飲水不超過50ml；每日晨起空腹、排尿后測體重（目標體重波動＜1kg/日）。血壓控制：指導規(guī)律服用降壓藥（左旋氨氯地平5mgqd+纈沙坦80mgqd），監(jiān)測血壓q6h（目標＜140/90mmHg），告知“即使血壓正常也要吃藥，就像種地不能斷水”（用生活經(jīng)驗類比提高依從性）。短期目標（3-7天）：改善活動耐力，控制體液平衡3.長期目標（出院后3個月）：提高自我管理能力，降低并發(fā)癥復發(fā)措施：飲食指導：與營養(yǎng)科合作制定個性化飲食方案（優(yōu)質(zhì)蛋白0.6-0.8g/kg/d，如雞蛋、牛奶；低鉀＜2000mg/d，避免菜湯、腌制品；低磷＜800mg/d，避免加工食品、動物內(nèi)臟）；教家屬用“浸泡-水煮”法降低蔬菜鉀含量（如菠菜先泡30分鐘，再沸水焯1分鐘）。心理支持：每日晨護時與李叔聊10分鐘（“今天比昨天有力氣嗎？”“兒子最近打電話了嗎？”）；組織“腎友會”，讓控制良好的老患者分享經(jīng)驗（如“我現(xiàn)在規(guī)律服藥，半年沒住院了”）；必要時聯(lián)系心理科進行認知行為干預。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尿毒癥的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)失控可能引發(fā)全身危機。在李叔的治療中，我們重點關(guān)注了以下5類并發(fā)癥：高鉀血癥（最危急）觀察要點：除了實驗室指標（血鉀＞5.0mmol/L即需警惕），還要注意癥狀（口唇麻木、四肢無力）、體征（心率減慢、心律不齊）、心電圖（T波高尖→QRS增寬→正弦波）。護理關(guān)鍵：每日監(jiān)測血鉀（急性期q6h，穩(wěn)定后qd）；指導患者“不吃菜湯、不喝果汁、不吃‘軟皮水果’（如香蕉、芒果）”；透析前避免進食（透析間期體重增長過多會導致血鉀濃縮）。心血管并發(fā)癥（最常見死因）觀察要點：1心力衰竭：活動后氣促（如爬2層樓即喘）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺底濕啰音；2心律失常：心悸、頭暈、黑矇；3高血壓急癥：頭痛、視物模糊、意識改變。4護理關(guān)鍵：5限制液體入量（每日體重增長＜干體重的3%）；6透析時控制超濾量（避免短時間內(nèi)脫水量過大誘發(fā)低血壓）；7指導患者“起床時先坐30秒，再站30秒，避免體位性低血壓”。8腎性骨?。ㄗ钜妆缓鲆暎┯^察要點：骨痛（以腰背部、髖關(guān)節(jié)為主）、自發(fā)性骨折（如彎腰時肋骨骨折）、皮膚瘙癢（高磷血癥導致鈣磷沉積）。護理關(guān)鍵：監(jiān)測血磷（目標1.13-1.78mmol/L）、血鈣（目標2.1-2.5mmol/L）、全段甲狀旁腺激素（iPTH，目標150-300pg/ml）；指導“不吃加工食品（含磷添加劑）、不喝可樂（磷含量高）”；遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭），需與餐同服（與食物中的磷結(jié)合）。感染（最易預防）觀察要點：透析通路感染（動靜脈內(nèi)瘺紅腫、滲液，中心靜脈導管周圍滲液）、肺部感染（發(fā)熱、咳嗽、咳痰）、尿路感染（尿頻、尿急、尿痛）。護理關(guān)鍵：內(nèi)瘺護理：每日觸診震顫、聽診雜音（“像小火車轟隆隆”），避免受壓（不戴緊手鐲、不測血壓）；中心靜脈導管護理：換藥時嚴格無菌操作，指導患者“洗澡時用保鮮膜包裹，避免沾水”；增強免疫力：指導接種流感疫苗、肺炎疫苗，避免去人群密集處。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（影響生活質(zhì)量）觀察要點：尿毒癥腦?。ㄗ⒁饬Σ患?、記憶力減退、譫妄）、周圍神經(jīng)病變（手腳麻木、“蟻走感”）。護理關(guān)鍵：規(guī)律透析（充分清除中分子毒素）；補充B族維生素（甲鈷胺0.5mgtid）；安全防護：床欄加護，避免跌倒。在李叔住院的10天里，我們通過“早觀察、早干預”，成功避免了高鉀引發(fā)的心跳驟停，糾正了貧血和體液失衡，更重要的是——他開始主動問：“護士，今天的菜能吃嗎？”“降壓藥我記在手機鬧鐘上了。”07健康教育健康教育出院前一天，李叔坐在床邊整理衣物，突然抬頭說：“小王護士，我能拍張內(nèi)瘺的照片嗎？我得天天看看它，別壓著。”這讓我意識到，健康教育的終極目標不是“教會知識”，而是“養(yǎng)成習慣”。我們從“知-信-行”三方面開展教育：知識普及（知）用“圖文手冊+視頻”講解尿毒癥的病因（腎臟為什么“罷工”）、透析的原理（機器代替腎臟工作）、并發(fā)癥的危害（高鉀為什么會“要命”）。重點強調(diào)“三個一”：每日測體重（晨起空腹）、每日記尿量（用帶刻度的尿壺）、每周測血壓（固定時間、固定手臂）。信念強化（信）01分享成功案例（“張大爺透析5年，現(xiàn)在還能種點菜”）；02糾正誤區(qū)（“低蛋白飲食≠不吃肉”“透析后可以適當運動”）；03鼓勵家屬參與（“您的提醒比我們說十遍都管用”）。行為訓練（行）04030102現(xiàn)場演示內(nèi)瘺觸摸方法（“用三指腹輕觸，感受震顫”）、限水技巧（“把水裝在小杯子里，喝一口做個記號”）；發(fā)放“飲食卡片”（常見食物鉀、磷含量表，如“1根香蕉≈2根黃瓜的鉀含量”）；建立隨訪群（每日推送提醒：“今天該測體重啦！”“明天記得復診”）。李叔出院時，他愛人拉著我的手說：“以前總覺得他的病沒救了，現(xiàn)在才知道，好好護理能多活好多年?！边@句話，比任何考核指標都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)站在護士站，望著李叔出院的背影，我想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的話：“尿毒癥護理不是‘治’病，而是‘護’人?！睆谋O(jiān)測每一滴血鉀，到安撫每一次焦慮；從糾正一口飲食的誤區(qū)，到教會患者自我管理——我