一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科腎病綜合征并發(fā)癥護(hù)理課件01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腎病綜合征的患者，治的是病，護(hù)的是命?！边@句話在我這些年的護(hù)理實(shí)踐中愈發(fā)深刻——腎病綜合征（NS）以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為核心特征，但真正威脅患者生命的，往往是那些悄悄潛伏的并發(fā)癥。感染、血栓、急性腎損傷……這些并發(fā)癥像隱藏的“定時炸彈”，稍有疏忽就可能讓原本可控的病情急轉(zhuǎn)直下。2025年的今天，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎病綜合征的治療方案越來越個體化，但并發(fā)癥的防控依然是護(hù)理工作的“主戰(zhàn)場”。我曾參與過一位28歲青年患者的全程護(hù)理，他因“下肢水腫1月余”入院，確診為微小病變型腎病綜合征，卻在治療第7天突發(fā)肺栓塞，險些失去生命。那次經(jīng)歷讓我明白：護(hù)理不僅要關(guān)注“病”，更要“預(yù)見”并發(fā)癥；不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，更要成為患者安全的“前哨”。前言接下來，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理評估到并發(fā)癥防控，和大家分享這些年在臨床中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——王女士，42歲，家庭主婦。主訴“雙下肢水腫伴泡沫尿2周，加重3天”入院。患者2周前無誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨輕暮重，同時發(fā)現(xiàn)尿液表面漂浮大量細(xì)密泡沫，久不消散；3天前水腫蔓延至腰腹部，伴腹脹、食欲減退，自行服用“利尿劑”（具體不詳）后無緩解，遂來就診。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神清，精神軟，顏面輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹部膨隆，移動性濁音（+），雙下肢水腫（+++），按之凹陷約2秒回彈。實(shí)驗(yàn)室檢查：24小時尿蛋白定量6.8g（正常＜0.15g），血漿白蛋白21g/L（正常35-55g/L），總膽固醇8.9mmol/L（正常＜5.2mmol/L），病例介紹甘油三酯3.5mmol/L（正常＜1.7mmol/L）；腎功能：血肌酐78μmol/L（正常女性45-84μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）92ml/min/1.73m2（正常＞90）；抗核抗體、乙肝五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物均陰性；腎穿刺病理提示“局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）”。入院診斷：腎病綜合征（局灶節(jié)段性腎小球硬化型）、腎性水腫、高脂血癥。王女士入院時最焦慮的是“水腫什么時候能消”“會不會發(fā)展成尿毒癥”，而我們護(hù)理團(tuán)隊最警惕的，是她可能出現(xiàn)的感染、血栓、急性腎損傷等并發(fā)癥——這些，才是決定她預(yù)后的關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從以下幾個方面展開：病史與治療背景評估通過與患者及家屬溝通，了解到王女士既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史；發(fā)病前2周曾有“感冒”史（鼻塞、流涕，未服藥自愈），這可能是誘發(fā)腎病活動的誘因；此次發(fā)病后自行服用“利尿劑”（具體名稱不詳），但未監(jiān)測尿量及電解質(zhì)，存在潛在風(fēng)險。身體狀況評估1水腫程度：采用凹陷性水腫分級法（+：僅踝部；++：小腿；+++：大腿及腹部；++++：全身及陰囊/陰唇），王女士雙下肢+++，腹部膨隆伴移動性濁音，屬于中重度水腫。2生命體征：血壓145/90mmHg（腎病綜合征常因水鈉潴留、RAAS激活出現(xiàn)高血壓），心率88次/分（代償性增快），呼吸平穩(wěn)，無氣促。3其他系統(tǒng)：肺部聽診無啰音（暫未出現(xiàn)胸腔積液），腹部軟，無壓痛反跳痛（排除自發(fā)性腹膜炎），雙下肢皮膚完整，無破損（預(yù)防壓瘡）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評估重點(diǎn)關(guān)注尿蛋白定量（反映腎小球損傷程度）、血漿白蛋白（提示低蛋白血癥嚴(yán)重度）、血脂（高脂血癥增加血栓風(fēng)險）、腎功能（監(jiān)測是否出現(xiàn)急性腎損傷），以及凝血功能（王女士D-二聚體0.5mg/L，略高于正常0-0.5mg/L）、血常規(guī)（白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，暫未提示感染）。心理與社會因素評估王女士是家庭主婦，丈夫在外打工，兒子上高中，經(jīng)濟(jì)壓力一般。她對“腎病綜合征”認(rèn)知僅停留在“水腫”層面，擔(dān)心“治不好”“拖累家人”，表現(xiàn)出明顯的焦慮（入睡困難、反復(fù)詢問病情）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢及腹部水腫（+++），24小時尿蛋白6.8g，血漿白蛋白21g/L。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與大量蛋白丟失、食欲減退有關(guān)依據(jù)：血漿白蛋白21g/L（重度低蛋白血癥），患者主訴“腹脹、吃不下飯”。3.有感染的危險與低白蛋白血癥、免疫功能低下、激素治療有關(guān)依據(jù)：血漿白蛋白＜25g/L（免疫球蛋白合成減少），后續(xù)需使用糖皮質(zhì)激素（抑制免疫）。4.潛在并發(fā)癥：血栓/栓塞與血液高凝狀態(tài)（高脂血癥、低蛋白血癥致凝血因子合成增加）、活動減少有關(guān)依據(jù)：D-二聚體0.5mg/L（臨界值），患者因水腫活動減少。焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會成尿毒癥”，夜間入睡困難。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)與措施，其中“預(yù)防并發(fā)癥”是貫穿始終的核心。體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)水腫程度減輕至++（雙下肢），腹圍縮小5-10cm，24小時尿量維持在1500-2000ml。措施：限鹽限水：每日鹽攝入＜3g（相當(dāng)于1個啤酒瓶蓋），飲水量=前1日尿量+500ml（王女士入院首日尿量800ml，當(dāng)日飲水限1300ml）。體位護(hù)理：抬高雙下肢20-30（促進(jìn)靜脈回流），腹水明顯時取半臥位（減輕膈肌壓迫，改善呼吸）。用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，監(jiān)測尿量、電解質(zhì)（尤其是血鉀，呋塞米易致低鉀），每日晨起空腹測體重（要求患者排尿后、穿相同衣物），記錄腹圍（平臍水平）。體液過多動態(tài)評估：每4小時觀察水腫部位皮膚顏色、溫度（警惕血栓），若尿量突然減少（＜400ml/d）或體重日增＞1kg，及時報告醫(yī)生。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)血漿白蛋白升至25g/L以上，患者主訴“食欲改善，能正常進(jìn)食”。措施：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：根據(jù)指南，給予0.8-1.0g/(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚），王女士體重55kg，每日需44-55g蛋白（約2個雞蛋+150g瘦肉+200ml牛奶）。熱量補(bǔ)充：總熱量≥35kcal/(kgd)（以碳水化合物為主，如米飯、面條），避免蛋白質(zhì)作為能量消耗。改善食欲：指導(dǎo)少量多餐（每日5-6餐），避免油膩食物；腹脹明顯時，可予四磨湯口服液促進(jìn)胃腸動力。靜脈補(bǔ)充：當(dāng)血漿白蛋白＜20g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（王女士入院時21g/L，暫未輸注），輸注后30分鐘予呋塞米利尿（避免血容量驟增誘發(fā)心衰）。有感染的危險目標(biāo)：住院期間不發(fā)生肺部、尿路、腹腔等感染（體溫＜37.3℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常）。措施：環(huán)境管理：單間病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩），保持室溫22-24℃，濕度50-60%?；A(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理bid（用生理鹽水或氯己定含漱液），會陰部清潔bid（尤其女性患者）；水腫皮膚避免摩擦（使用軟枕架空受壓部位），保持干燥（出汗后及時擦凈）。激素使用教育：提前告知患者“激素會降低免疫力，可能出現(xiàn)喉嚨痛、咳嗽、尿頻等感染信號”，一旦出現(xiàn)立即報告。潛在并發(fā)癥：血栓/栓塞目標(biāo)：住院期間不發(fā)生深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等并發(fā)癥（雙下肢周徑差＜2cm，D-二聚體＜0.5mg/L）。措施：風(fēng)險評估：使用Caprini血栓風(fēng)險評估表（王女士評分4分，中高危），予分級預(yù)防。物理預(yù)防：臥床時穿梯度壓力襪（GCS），被動活動雙下肢（每日3次，每次10分鐘，做踝泵運(yùn)動：勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝）；病情允許時鼓勵床邊活動（如坐起、慢走）。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射qd（監(jiān)測凝血功能，避免出血）。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從60分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮），能配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言講解“腎病綜合征不是絕癥，多數(shù)患者通過規(guī)范治療可控制”，展示同類患者治療前后對比（經(jīng)同意后）。情緒支持：每日至少15分鐘與患者聊天，傾聽她的擔(dān)憂（如“兒子馬上高考，我怕耽誤他”），聯(lián)系其丈夫每日視頻通話（家屬的鼓勵比護(hù)士的安慰更有效）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每日3次），推薦聽輕音樂助眠。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王女士的治療過程中，我們最警惕的是以下四大并發(fā)癥，每個都需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。感染——最常見的“隱形殺手”腎病綜合征患者因低白蛋白血癥（免疫球蛋白減少）、激素/免疫抑制劑使用（抑制免疫），感染風(fēng)險是常人的3-5倍。王女士入院第5天開始使用潑尼松50mgqd（1mg/kg），此時感染風(fēng)險進(jìn)一步升高。觀察要點(diǎn)：體溫：每日測4次（晨、午、晚、睡前），若＞37.3℃需警惕。呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰（尤其黃痰）、胸痛、氣促。泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、尿色渾濁。腹腔：有無腹痛、腹脹加重、腹部壓痛（自發(fā)性腹膜炎典型表現(xiàn)）。護(hù)理措施：感染——最常見的“隱形殺手”一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如王女士第7天出現(xiàn)咽痛、體溫37.8℃），立即報告醫(yī)生，暫?；蛘{(diào)整激素用量（需醫(yī)生評估），留取咽拭子、血培養(yǎng)等標(biāo)本，遵醫(yī)囑使用抗生素（避免腎毒性藥物如氨基糖苷類）。加強(qiáng)口腔護(hù)理（用溫鹽水漱口，每日4次），鼓勵多飲水（每日1500ml，稀釋尿液防尿路感染）。血栓/栓塞——最兇險的“沉默危機(jī)”低蛋白血癥時，肝臟代償性合成更多凝血因子（如纖維蛋白原），而抗凝血酶Ⅲ隨尿丟失，導(dǎo)致血液高凝；加上水腫導(dǎo)致活動減少，血栓風(fēng)險極高（腎靜脈血栓最常見，肺栓塞最致命）。觀察要點(diǎn)：雙下肢：是否對稱（周徑差＞2cm提示DVT），皮膚是否發(fā)紅、皮溫升高，有無疼痛（Homan征：被動伸腳時小腿痛）。肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、心率＞120次/分、血氧飽和度＜90%（王女士第10天晨起如廁后訴“胸口發(fā)悶”，我們立即扶她平臥，測血氧92%，急查D-二聚體1.2mg/L，CTPA提示“右肺下葉小動脈栓塞”）。護(hù)理措施：血栓/栓塞——最兇險的“沉默危機(jī)”一旦懷疑血栓，立即讓患者絕對臥床（避免栓子脫落），抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（?。?。肺栓塞時，予高流量吸氧（4-6L/min），監(jiān)測生命體征，配合醫(yī)生進(jìn)行抗凝（低分子肝素）或溶栓治療（需評估出血風(fēng)險）。急性腎損傷（AKI）——最易被忽視的“腎功能惡化”腎病綜合征患者可因嚴(yán)重低血容量（過度利尿）、腎間質(zhì)水腫、藥物腎毒性（如非甾體抗炎藥）出現(xiàn)AKI。王女士入院時eGFR正常，但使用利尿劑后需警惕。觀察要點(diǎn)：尿量：每日＜400ml（少尿）或＜100ml（無尿）。血肌酐：較基線升高≥26.5μmol/L或＞1.5倍（王女士入院時血肌酐78μmol/L，若升至117μmol/L需警惕）。其他：有無惡心、嘔吐（尿毒癥毒素蓄積）、乏力加重。護(hù)理措施：避免過度利尿（每日體重下降＜0.5kg），監(jiān)測尿比重（若＜1.010提示腎小管濃縮功能障礙）。慎用腎毒性藥物（如造影劑、部分抗生素），如需使用需充分水化。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂——影響遠(yuǎn)期預(yù)后的“慢性殺手”大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失，而高脂血癥（尤其是LDL-C升高）會加速動脈粥樣硬化，增加心血管事件風(fēng)險。觀察要點(diǎn)：血漿白蛋白：＜25g/L時易出現(xiàn)水腫反復(fù)。血脂：總膽固醇＞7.2mmol/L、LDL-C＞4.1mmol/L需干預(yù)。護(hù)理措施：飲食指導(dǎo)：低脂飲食（避免動物內(nèi)臟、油炸食品），增加富含ω-3脂肪酸的食物（如深海魚）。遵醫(yī)囑使用調(diào)脂藥（如他汀類，監(jiān)測肝功能）。07健康教育健康教育王女士出院前，我們的護(hù)理重點(diǎn)從“院內(nèi)治療”轉(zhuǎn)向“院外管理”。健康教育必須“個體化、可操作”，我們通過“口頭講解+書面手冊+視頻演示”三重方式，確保她和家屬掌握關(guān)鍵點(diǎn)。1.飲食管理——“吃對了，病就好了一半”蛋白：繼續(xù)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d），避免高蛋白（加重腎臟負(fù)擔(dān)），舉例：1個雞蛋≈6g蛋白，100g瘦肉≈20g蛋白。鹽：每日＜3g（用限鹽勺），避免腌制品（如咸菜、火腿）。水：尿量正常時（＞1500ml/d），飲水量不限；若水腫反復(fù)，按“前1日尿量+500ml”控制。血脂：少吃動物油，用橄欖油、菜籽油；多吃燕麥、洋蔥等降血脂食物。健康教育2.用藥指導(dǎo)——“激素不是洪水猛獸，但必須聽醫(yī)生的”激素：潑尼松需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用（晨起頓服），不可自行減量或停藥（突然停藥可能誘發(fā)腎上腺危象），需記錄“服藥日記”（包括劑量、時間、有無不適）。利尿劑：呋塞米需在白天服用（避免夜間頻繁起夜），若出現(xiàn)乏力、腿抽筋（低鉀），及時吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀?？鼓帲旱头肿痈嗡匦杵は伦⑸洌ǜ共磕氈?cm外），注射后按壓5分鐘（避免皮下淤血），觀察有無牙齦出血、黑便（出血跡象）。健康教育3.自我監(jiān)測——“你的身體是最好的‘檢測儀’”體重：每日晨起空腹測體重（穿相同