一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科腎動(dòng)脈狹窄并發(fā)癥護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里推著血壓計(jì)往返的同事，我總想起去年冬天那個(gè)凌晨——72歲的張大爺因“劇烈頭痛伴惡心2小時(shí)”被急診送進(jìn)腎內(nèi)科，CTA（CT血管造影）提示右腎動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率約85%）。那是我第一次直觀感受到，腎動(dòng)脈狹窄不僅是影像片上的一道“細(xì)縫”，更是懸在患者頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。近年來，隨著老齡化加劇及高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率攀升，腎動(dòng)脈狹窄（RenalArteryStenosis,RAS）的檢出率逐年上升。據(jù)《2024中國(guó)腎血管性高血壓診療指南》數(shù)據(jù)，65歲以上人群中RAS患病率已達(dá)7%~15%，而其中約30%的患者會(huì)因腎缺血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），最終發(fā)展為難以控制的高血壓、缺血性腎病甚至終末期腎?。‥SRD）。更棘手的是，RAS并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”——惡性高血壓可能誘發(fā)急性左心衰，腎灌注不足會(huì)加速腎功能惡化，而長(zhǎng)期高血壓又會(huì)反過來損傷心腦靶器官。前言作為腎內(nèi)科護(hù)士，我們不僅要關(guān)注患者的血壓、尿量這些“數(shù)字”，更要像“人體偵探”一樣，在細(xì)微變化中捕捉并發(fā)癥的前兆；像“心理疏導(dǎo)者”一樣，幫患者在漫長(zhǎng)治療中保持希望。這份課件，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家聊聊如何用“立體護(hù)理”守護(hù)RAS患者的腎與生命。02病例介紹病例介紹去年11月，我們收治了58歲的李女士。她是社區(qū)醫(yī)院的老病號(hào)，高血壓病史10年，近3個(gè)月血壓突然“失控”：家用電子血壓計(jì)常顯示180/110mmHg，即使聯(lián)用3種降壓藥（氨氯地平+厄貝沙坦+氫氯噻嗪）仍波動(dòng)在160~170/100~105mmHg。入院前1周，她開始出現(xiàn)下肢輕度水腫、夜尿增多（每晚3~4次），自覺“渾身乏力，爬兩層樓就喘”。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓175/108mmHg（右上肢）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大；腹軟，臍周偏右可聞及收縮期血管雜音（腎動(dòng)脈雜音）；雙下肢脛前凹陷性水腫（+）。輔助檢查：血肌酐（Scr）156μmol/L（正常值44~病例介紹133μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；腎動(dòng)脈超聲提示左腎動(dòng)脈起始段狹窄（內(nèi)徑約2.1mm，狹窄率約70%），左腎長(zhǎng)徑8.5cm（正常約10~12cm）；腎動(dòng)態(tài)顯像顯示左腎血流灌注延遲，腎小球?yàn)V過率（GFR）18ml/min（右腎GFR45ml/min）。結(jié)合病史及檢查，李女士被確診為“腎動(dòng)脈狹窄（左腎動(dòng)脈重度狹窄）、腎血管性高血壓、慢性腎臟病3期、心功能Ⅱ級(jí)”。入院后予調(diào)整降壓方案（停用厄貝沙坦，換用可樂定+硝苯地平控釋片）、間斷呋塞米利尿，并完善術(shù)前準(zhǔn)備，于入院第5天行左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)。這個(gè)病例像面鏡子，照見了RAS患者的典型特征：頑固性高血壓、腎功能進(jìn)行性減退、靶器官損害（心臟擴(kuò)大、肺淤血），而這些正是并發(fā)癥高發(fā)的“土壤”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只看“單子上的數(shù)字”，更要“把患者當(dāng)整體”。我們從四方面展開：健康史評(píng)估詳細(xì)追問病史時(shí)，李女士嘆了口氣：“我以前血壓控制得還行，去年開始總覺得頭暈，社區(qū)醫(yī)生說加藥就行，誰知道越加越不管用……”這提示我們：①高血壓病程雖長(zhǎng)，但近期藥物敏感性下降，需警惕繼發(fā)性因素（如RAS）；②患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在“只看血壓值，不查病因”的誤區(qū)。進(jìn)一步追問用藥史，發(fā)現(xiàn)她近半年因關(guān)節(jié)痛自行服用布洛芬（非甾體抗炎藥），這會(huì)抑制前列腺素合成，加重腎缺血——這是導(dǎo)致她腎功能惡化的“隱形推手”。身體狀況評(píng)估除了常規(guī)生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注：①血壓的“不對(duì)稱性”：李女士右上肢血壓175/108mmHg，左上肢160/100mmHg（差異＞20mmHg），這是RAS的典型體征（狹窄側(cè)腎缺血導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎代償性高血壓）；②血管雜音：臍周偏右的收縮期雜音，提示腎動(dòng)脈血流加速；③水腫程度：下肢水腫+肺底濕啰音，提示水鈉潴留已影響心功能；④尿量及尿液性狀：李女士24小時(shí)尿量1800ml，但夜尿占600ml（正常＜1/3），反映腎小管濃縮功能受損。輔助檢查評(píng)估Scr升高、eGFR下降提示腎功能損傷；腎動(dòng)脈超聲的“狹窄率”“腎大小”（左腎萎縮）是判斷病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵；腎動(dòng)態(tài)顯像的“血流灌注”“分腎GFR”則為手術(shù)決策（是否需要支架）提供了依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估李女士反復(fù)說：“我是不是要透析了？”眼神里滿是焦慮。她丈夫退休后負(fù)責(zé)照顧她，但對(duì)“腎動(dòng)脈狹窄”幾乎一無所知；女兒在外地工作，只能電話關(guān)心。這種“疾病認(rèn)知空白+家庭支持有限”的狀態(tài)，會(huì)影響治療依從性，也增加了心理護(hù)理的必要性。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫道：“患者存在多重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（惡性高血壓、急性腎損傷、心力衰竭），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；心理壓力大，需加強(qiáng)健康宣教及情感支持。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷：血壓過高（與腎動(dòng)脈狹窄激活RAAS系統(tǒng)有關(guān)）：患者入院時(shí)血壓175/108mmHg，聯(lián)用3種降壓藥控制不佳。體液過多（與水鈉潴留、心功能不全有關(guān)）：雙下肢水腫（+），肺底濕啰音，24小時(shí)尿鈉排泄量＞150mmol（提示鈉負(fù)荷過重）。有腎功能惡化的危險(xiǎn)（與腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎灌注不足、藥物（如NSAIDs）腎毒性有關(guān)）：Scr156μmol/L，eGFR42ml/min，存在進(jìn)展至CKD4期風(fēng)險(xiǎn)。焦慮（與疾病預(yù)后不確定、家庭支持不足有關(guān)）：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)透析”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3~4小時(shí)）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏腎動(dòng)脈狹窄病因、治療及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)）：患者不了解RAS與高血壓的關(guān)系，曾自行服用腎毒性藥物。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血壓過高會(huì)加重腎缺血，腎缺血又會(huì)進(jìn)一步激活RAAS，形成“惡性循環(huán)”；體液過多不僅增加心臟負(fù)擔(dān)，還可能誘發(fā)急性左心衰；而焦慮和知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致患者不配合治療，讓本就脆弱的病情“雪上加霜”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)和“可操作、可評(píng)價(jià)”的護(hù)理措施：血壓過高目標(biāo)：入院3天內(nèi)血壓降至140/90mmHg以下，1周內(nèi)穩(wěn)定在130/80mmHg左右（CKD患者目標(biāo)）。措施：精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間（晨起、餐前、睡前）測(cè)量雙上肢血壓并記錄，觀察兩側(cè)差異（正常＜10mmHg）；若血壓＞160/100mmHg或患者訴頭痛、心悸，立即復(fù)測(cè)并報(bào)告醫(yī)生。用藥護(hù)理：李女士因服用厄貝沙坦（ARB類）后Scr升高（從132μmol/L升至156μmol/L），遵醫(yī)囑停用（RAS患者使用RAAS抑制劑可能加重腎缺血），換用可樂定（中樞性降壓藥）+硝苯地平控釋片（CCB類）。用藥后重點(diǎn)觀察：①可樂定的嗜睡、口干副作用（提醒患者避免高空作業(yè)）；②硝苯地平的下肢水腫（與李女士原有水腫區(qū)分，若加重需調(diào)整劑量）。血壓過高生活干預(yù)：指導(dǎo)患者“三低一高”飲食（低鹽＜5g/d、低脂、低膽固醇，高膳食纖維），避免咖啡、濃茶等升壓飲品；協(xié)助制定“血壓日記”，記錄血壓值、飲食、情緒變化，幫助患者建立自我管理意識(shí)。體液過多目標(biāo)：入院5天內(nèi)下肢水腫消退，肺底濕啰音消失，24小時(shí)尿量維持在1500~2000ml。措施：出入量管理：精確記錄24小時(shí)尿量（使用帶刻度的尿壺）、飲水量（用固定水杯計(jì)量），保持“入量=前1日尿量+500ml”；指導(dǎo)患者避免高鈉食物（如腌制品、方便面），早餐不喝咸粥。利尿護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推qod，用藥后30分鐘開始監(jiān)測(cè)尿量，若4小時(shí)尿量＜200ml需報(bào)告醫(yī)生；觀察有無低鉀血癥表現(xiàn)（乏力、腹脹、心律失常），指導(dǎo)食用香蕉、橙子等補(bǔ)鉀（需評(píng)估腎功能，避免高鉀）。體位護(hù)理：抬高下肢15~30（用軟枕墊至膝下），半臥位（床頭抬高30）改善肺淤血；每日同一時(shí)間、同一部位測(cè)量腿圍（髕骨下10cm），對(duì)比水腫變化。有腎功能惡化的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間Scr不超過170μmol/L，eGFR不低于40ml/min。措施：腎灌注保護(hù)：避免低血壓（收縮壓＜90mmHg可能加重腎缺血），使用降壓藥時(shí)從小劑量開始，緩慢調(diào)整；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立（減少腎血流再分布）。腎毒性藥物管理：在床頭卡標(biāo)注“禁用NSAIDs”，與醫(yī)生、藥師核對(duì)患者所有用藥（包括中藥），發(fā)現(xiàn)含馬兜鈴酸成分（如關(guān)木通）立即停用。腎功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查尿常規(guī)（觀察尿蛋白、尿比重），每3天查Scr、血鉀；若尿量突然減少（＜400ml/d）或Scr單日升高＞30%，立即啟動(dòng)急性腎損傷護(hù)理流程（限制蛋白攝入、控制液體入量）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分降至50分以下，能主動(dòng)詢問治療進(jìn)展。措施：情感支持：晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽她傾訴“擔(dān)心拖累家人”的顧慮；用手機(jī)給她看本科室既往RAS支架術(shù)后患者的隨訪記錄（如“王大爺術(shù)后3個(gè)月血壓穩(wěn)定，現(xiàn)在每天遛彎2公里”），用“身邊案例”增強(qiáng)信心。家庭參與：電話聯(lián)系李女士女兒，指導(dǎo)她每天視頻10分鐘，分享孩子的趣事；教她丈夫做簡(jiǎn)單的低鹽餐（如清蒸魚、涼拌黃瓜），讓家屬從“旁觀者”變“照護(hù)者”。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“腎動(dòng)脈狹窄的病因、支架術(shù)后注意事項(xiàng)、需立即就診的癥狀”。措施：分層宣教：用“一圖讀懂”的方式解釋RAS（畫一個(gè)腎臟，標(biāo)出狹窄的腎動(dòng)脈，說明“水管堵了，腎臟‘渴’了，就會(huì)‘發(fā)脾氣’升高血壓”）；結(jié)合李女士的CTA片，指給她看“狹窄的位置”和“支架置入后的效果”。重點(diǎn)強(qiáng)化：制作“三必須”卡片（必須按時(shí)服藥、必須監(jiān)測(cè)血壓、必須避免腎毒性藥物），貼在她床頭；用“提問-反饋”法鞏固：“李阿姨，您說如果今天血壓突然升到200/120mmHg，該怎么辦？”——“立即坐下，含服硝苯地平，打護(hù)士站電話！”知識(shí)缺乏這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)李女士的具體情況“私人定制”。比如她總記不住“低鹽”，我們就用天平稱出5g鹽（約1啤酒瓶蓋），讓她親眼看看“每天只能吃這么多”；她擔(dān)心支架手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們請(qǐng)管床醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士一起開“小灶”，用模型演示手術(shù)過程（“就像給水管通堵塞，從大腿根的血管送一根細(xì)管子進(jìn)去”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RAS的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，可能在治療的任何階段“突襲”。結(jié)合李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：高血壓危象觀察要點(diǎn)：血壓突然升至200/120mmHg以上，伴劇烈頭痛、視物模糊、惡心嘔吐（顱內(nèi)壓升高），或胸痛、呼吸困難（急性左心衰）。李女士入院第2天晨起血壓190/115mmHg，訴“頭要炸開了”，這就是典型的前驅(qū)癥狀。護(hù)理措施：立即協(xié)助取半臥位，保持環(huán)境安靜（減少刺激）；遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入（用微量泵精確控制速度），每5分鐘測(cè)血壓1次，目標(biāo)30分鐘內(nèi)降至160/100mmHg（避免降壓過快導(dǎo)致腦灌注不足）；安撫患者：“我們已經(jīng)用了快速降壓藥，血壓正在慢慢降，您先深呼吸，別緊張?！奔毙阅I損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)），Scr48小時(shí)內(nèi)升高＞26.5μmol/L，或7天內(nèi)升高＞50%。李女士術(shù)后第1天尿量1000ml（較前減少），Scr升至168μmol/L（升高約7.7%），雖未達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已拉響“警報(bào)”。護(hù)理措施：嚴(yán)格限制液體入量（前1日尿量+300ml），避免輸注生理鹽水過多（加重腎負(fù)擔(dān)）；監(jiān)測(cè)尿比重（＜1.010提示腎小管濃縮功能障礙）、尿鈉（＞40mmol/L提示腎性AKI）；指導(dǎo)低蛋白飲食（0.6g/kg/d），優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。心力衰竭觀察要點(diǎn)：活動(dòng)后氣促加重（如洗漱即喘）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥）、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）。李女士入院時(shí)肺底濕啰音，提示已有輕度肺淤血，是心衰的“預(yù)警信號(hào)”。護(hù)理措施：控制輸液速度（＜30滴/分），避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液；予高流量吸氧（4~6L/min），嚴(yán)重時(shí)予20%~30%酒精濕化（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予毛花苷丙0.2mg靜推（增強(qiáng)心肌收縮力），呋塞米40mg靜推（快速利尿），用藥后觀察心率（維持60~100次/分）、尿量（30分鐘內(nèi)＞100ml）。支架內(nèi)再狹窄觀察要點(diǎn)：術(shù)后1~6個(gè)月是高發(fā)期，表現(xiàn)為血壓再次升高、Scr上升、腎動(dòng)脈超聲顯示支架處血流速度＞3.5m/s。李女士出院時(shí)我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“如果回家后血壓又像之前那樣‘降不下來’，一定要盡快來復(fù)查！”護(hù)理措施：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪腎動(dòng)脈超聲及腎功；指導(dǎo)規(guī)律服用抗血小板藥物（如阿司匹林100mgqd），觀察有無牙齦出血、黑便（警惕出血副作用）；控制基礎(chǔ)?。簢?yán)格管理血壓（＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。支架內(nèi)再狹窄這些“觀察-處理”流程，我們?cè)诳苾?nèi)反復(fù)演練過——用模擬人練習(xí)高血壓危象的急救，在病例討論中分析AKI的誘因，就是為了在真實(shí)場(chǎng)景中“快人一步”。李女士住院期間，我們通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓驟升（高血壓危象前兆）、調(diào)整降壓方案，避免了一次可能的腦血管意外；通過控制液體入量、監(jiān)測(cè)Scr，讓她的腎功能在術(shù)后第3天恢復(fù)至152μmol/L（較前下降）。07健康教育健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“以前總覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些‘門道’比藥還重要?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張傳單”，而是幫患者把“醫(yī)院的護(hù)理”延續(xù)到“家里的生活”。我們從5個(gè)方面展開：疾病知識(shí)用通俗的話解釋：“您的腎動(dòng)脈就像給腎臟送水的水管，堵了之后腎臟‘喝不夠水’，就會(huì)讓全身血壓升高來‘搶水’。支架手術(shù)是把水管撐大，但水管可能再堵，所以要好好保養(yǎng)?！庇盟幹笇?dǎo)列出“藥物清單”：硝苯地平控釋片（晨起空腹服，不能嚼碎）、可樂定（睡前服，防嗜睡影響白天活動(dòng)）、阿司匹林（餐后服，護(hù)胃）；強(qiáng)調(diào)“三不”：不自行加減藥量、不突然停藥（可樂定突然停藥會(huì)反跳性高血壓）、不吃成分不明的“偏方”。飲食管理發(fā)放“低鹽飲食手冊(cè)”，舉例說明：“1個(gè)咸蛋≈5g鹽，1包方便面≈10g鹽，您每天最多吃1啤酒瓶蓋鹽（約5g）?！敝笇?dǎo)用檸檬汁、蔥姜蒜代替鹽調(diào)味；腎功能不全者限制高鉀食物（如冬棗、楊桃），避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料）。隨訪計(jì)劃制定“隨訪日歷”：術(shù)后1個(gè)月查腎動(dòng)脈超聲、腎功；3個(gè)月查24小時(shí)尿蛋白、心電圖；6個(gè)月復(fù)查CTA；每年查眼底（高血壓視網(wǎng)膜病變