居家養(yǎng)老情況調(diào)查問卷尊敬的先生/女士：您好！非常感謝您抽出寶貴的時間參與本次關(guān)于居家養(yǎng)老情況的調(diào)查。此次調(diào)查旨在全面了解當前居家養(yǎng)老的實際狀況，為改善養(yǎng)老服務(wù)提供依據(jù)，您的反饋對我們的研究至關(guān)重要。您提供的所有信息將嚴格保密，請您放心作答。再次感謝您的支持與配合！一、個人基本信息1.您的性別是？A.男B.女2.您的年齡是？A.6065歲B.6670歲C.7175歲D.7680歲E.81歲及以上3.您的婚姻狀況是？A.已婚B.離異C.喪偶D.未婚4.您的文化程度是？A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專E.本科及以上5.您目前的居住情況是？A.與配偶居住B.與子女居住C.獨居D.與其他親屬居住6.您的戶籍所在地是？A.城市B.農(nóng)村7.您的退休前職業(yè)是？A.機關(guān)事業(yè)單位人員B.企業(yè)職工C.自由職業(yè)者D.農(nóng)民E.其他（請注明）____________________二、經(jīng)濟狀況1.您的主要經(jīng)濟來源是？（可多選）A.養(yǎng)老金B(yǎng).子女贍養(yǎng)C.儲蓄D.政府補貼E.其他（請注明）____________________2.您每月的收入大概是多少？A.1000元以下B.10012000元C.20013000元D.30014000元E.4001元及以上3.您每月的醫(yī)療費用支出大概是多少？A.500元以下B.5011000元C.10011500元D.15012000元E.2001元及以上4.您是否購買了商業(yè)養(yǎng)老保險？A.是B.否如果選擇“是”，請簡要說明購買的險種和每年的保費金額：險種：____________________保費金額：____________________三、健康狀況1.您的身體狀況如何？A.非常健康，無重大疾病B.基本健康，偶爾有小毛病C.患有慢性疾病，但能自理D.患有重大疾病，部分生活不能自理E.患有重大疾病，完全生活不能自理2.您目前患有以下哪些疾病？（可多選）A.高血壓B.糖尿病C.心臟病D.關(guān)節(jié)炎E.癌癥F.其他（請注明）____________________3.您是否需要長期服藥？A.是B.否如果選擇“是”，請簡要說明服用的主要藥物和每月的藥費支出：主要藥物：____________________每月藥費支出：____________________4.您是否有定期體檢的習(xí)慣？A.是，每年至少體檢一次B.是，每兩年體檢一次C.否5.您對自己的健康狀況是否滿意？A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意四、日常生活照料1.您日常生活中的飲食是如何解決的？A.自己做飯B.子女或家人做飯C.請保姆做飯D.社區(qū)助餐服務(wù)E.其他（請注明）____________________2.您的衣物清洗是如何解決的？A.自己清洗B.子女或家人幫忙清洗C.請保姆清洗D.送洗衣店清洗E.其他（請注明）____________________3.您家中的衛(wèi)生打掃是如何解決的？A.自己打掃B.子女或家人幫忙打掃C.請保姆打掃D.社區(qū)提供的清潔服務(wù)E.其他（請注明）____________________4.當您生病需要就醫(yī)時，通常是誰陪您去醫(yī)院？A.子女或家人B.親戚朋友C.社區(qū)志愿者D.自己去E.其他（請注明）____________________5.您是否需要他人協(xié)助進行洗澡、穿衣等個人衛(wèi)生護理？A.是B.否如果選擇“是”，主要由誰提供協(xié)助？A.子女或家人B.保姆C.護工D.其他（請注明）____________________五、精神文化生活1.您平時的娛樂活動主要有哪些？（可多選）A.看電視B.聽廣播C.讀書看報D.下棋打牌E.參加社區(qū)活動F.旅游G.其他（請注明）____________________2.您是否參加過社區(qū)組織的文化活動？A.經(jīng)常參加B.偶爾參加C.從未參加3.您是否有興趣參加老年大學(xué)或其他學(xué)習(xí)活動？A.非常有興趣B.有興趣C.一般D.沒興趣E.非常沒興趣4.您與子女的溝通頻率如何？A.每天都聯(lián)系B.每周聯(lián)系23次C.每周聯(lián)系1次D.每月聯(lián)系12次E.很少聯(lián)系5.您是否感到孤獨？A.經(jīng)常感到孤獨B.偶爾感到孤獨C.很少感到孤獨D.從不感到孤獨六、養(yǎng)老服務(wù)需求1.您是否希望社區(qū)提供上門護理服務(wù)？A.非常希望B.希望C.無所謂D.不希望E.非常不希望2.您是否希望社區(qū)提供康復(fù)理療服務(wù)？A.非常希望B.希望C.無所謂D.不希望E.非常不希望3.您是否希望社區(qū)提供助餐服務(wù)？A.非常希望B.希望C.無所謂D.不希望E.非常不希望4.您是否希望社區(qū)提供文化娛樂活動？A.非常希望B.希望C.無所謂D.不希望E.非常不希望5.您對目前社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)是否滿意？A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意6.如果需要支付一定費用來享受養(yǎng)老服務(wù)，您能接受的每月費用范圍是多少？A.200元以下B.201500元C.5011000元D.10012000元E.2001元及以上七、對居家養(yǎng)老的看法和建議1.您選擇居家養(yǎng)老的主要原因是什么？（可多選）A.習(xí)慣了熟悉的生活環(huán)境B.與家人在一起更有安全感C.費用相對較低D.不想給子女添麻煩E.其他（請注明）____________________2.您認為居家養(yǎng)老目前存在哪些主要問題？（可多選）A.醫(yī)療服務(wù)不足B.生活照料服務(wù)缺乏C.精神文化生活單調(diào)D.養(yǎng)老服務(wù)費用過高E.缺乏專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人員F.其他（請注明）____________________3.您對改善居家養(yǎng)老狀況有哪些建議？（請您詳細闡述，例如增加養(yǎng)老服務(wù)項目、提高服務(wù)質(zhì)量、加強監(jiān)管等）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________