醫(yī)療機構(gòu)病歷管理標(biāo)準(zhǔn)流程一、引言病歷作為醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動過程中形成的核心醫(yī)療文書，不僅是患者疾病診斷、治療過程及轉(zhuǎn)歸的真實記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接體現(xiàn)，更是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)以及衛(wèi)生行政管理的重要依據(jù)。為確保病歷信息的真實、完整、規(guī)范、安全與有效利用，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本標(biāo)準(zhǔn)流程。本流程旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的病歷管理規(guī)范，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)。二、病歷的建立與形成病歷的建立與形成是病歷管理的起始環(huán)節(jié)，其規(guī)范性直接影響后續(xù)管理的質(zhì)量。（一）病歷的開立患者在醫(yī)療機構(gòu)接受診療服務(wù)時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者就診情況，及時為其開立相應(yīng)的病歷。首次建立的病歷應(yīng)包含患者基本信息，確保準(zhǔn)確無誤，包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、過敏史等關(guān)鍵信息。對于門（急）診患者，應(yīng)建立門（急）診病歷；對于住院患者，應(yīng)在辦理入院手續(xù)后24小時內(nèi)完成住院病歷的開立。（二）病歷的書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)要求，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。各項記錄內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、語句通順、用詞準(zhǔn)確、無錯別字及語病。書寫人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，并在記錄結(jié)束處簽名，注明日期和時間。對病歷內(nèi)容的修改，應(yīng)采用規(guī)范的修改方式，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間及修改人。（三）病歷內(nèi)容的完整性與時效性病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或門診就診結(jié)束）的全部診療過程，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)（或門診診療小結(jié)）等。各項記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成，例如，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記等。三、病歷的收集、整理與質(zhì)控病歷在形成過程中及完成后，需經(jīng)過規(guī)范的收集、整理與質(zhì)量控制，以確保其符合管理要求。（一）病歷的收集門（急）診病歷原則上由患者自行保管，但醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全門（急）診病歷的建檔、使用和保管制度。住院病歷在患者出院（或死亡）后，由科室醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定對病歷資料進(jìn)行初步整理，確保各項記錄齊全、順序規(guī)范，然后在規(guī)定時間內(nèi)（通常為患者出院后24-48小時內(nèi)）將完整病歷移交至病案管理部門（或指定的病歷管理科室）。（二）病歷的整理病案管理部門接收病歷后，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)進(jìn)一步整理。整理工作包括核對病歷首頁信息的完整性與準(zhǔn)確性，檢查病歷資料的排列順序是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)定，對缺項、漏項或不符合要求的病歷，應(yīng)及時通知相關(guān)科室或醫(yī)師進(jìn)行補充、完善。同時，對病歷進(jìn)行統(tǒng)一編號，以便于檢索和管理。（三）病歷的質(zhì)量控制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量控制體系，實行三級質(zhì)控或多級質(zhì)控模式。一級質(zhì)控由科室主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，對本科室病歷進(jìn)行日常檢查和環(huán)節(jié)質(zhì)控；二級質(zhì)控由醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理部門或病案管理部門組織實施，對運行病歷和終末病歷進(jìn)行抽查和重點質(zhì)控；必要時可設(shè)立三級質(zhì)控，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或指定的專家小組負(fù)責(zé)對疑難、復(fù)雜或有爭議的病歷進(jìn)行質(zhì)量評估。質(zhì)控內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范性、記錄完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性等。對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和個人，并督促整改。四、病歷的歸檔與保管病歷經(jīng)整理質(zhì)控合格后，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范歸檔和安全保管，以保證其長期可用性和保密性。（一）病歷的歸檔歸檔是指將整理質(zhì)控合格的病歷按照一定的規(guī)則和順序進(jìn)行分類、排列和存放。住院病歷一般采用按年度、科室結(jié)合病歷號的方式進(jìn)行歸檔。歸檔應(yīng)及時、準(zhǔn)確，確保每一份病歷都能被正確定位和檢索。電子病歷的歸檔應(yīng)符合國家相關(guān)電子文件歸檔與管理的規(guī)定，確保電子病歷數(shù)據(jù)的真實性、完整性、可用性和安全性，并進(jìn)行異地備份。（二）病歷的保管醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病案庫房用于存放紙質(zhì)病歷。庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光、防塵等條件，配備必要的溫濕度調(diào)控設(shè)備、消防器材和監(jiān)控設(shè)備。病歷存放應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的病歷柜或密集架，排列整齊，標(biāo)識清晰。對于電子病歷，應(yīng)建立嚴(yán)格的信息系統(tǒng)安全管理制度，包括數(shù)據(jù)備份、訪問權(quán)限控制、病毒防護(hù)等，確保數(shù)據(jù)不丟失、不泄露、不被篡改。病歷的保管期限應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于十五年；住院病歷的保存時間自患者出院之日起不少于三十年。五、病歷的借閱、復(fù)制與使用病歷的借閱、復(fù)制與使用是病歷發(fā)揮其參考價值的重要環(huán)節(jié)，必須在嚴(yán)格的管理制度下進(jìn)行，以保護(hù)患者隱私和病歷安全。（一）病歷的借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷的，借閱單位或個人應(yīng)填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人（如醫(yī)務(wù)科、科主任）批準(zhǔn)后，方可到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱者應(yīng)妥善保管所借病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容，不得將病歷帶出規(guī)定的使用場所。借閱期限一般有明確規(guī)定，到期如需續(xù)借，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。病歷借閱后應(yīng)按時歸還，病案管理部門在收回病歷時應(yīng)認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后方可入庫。（二）病歷的復(fù)制與查閱患者本人或其授權(quán)的代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專門部門或人員負(fù)責(zé)受理患者的查閱、復(fù)制申請，并提供必要的協(xié)助。復(fù)制病歷資料時，應(yīng)按照規(guī)定收取工本費。公安、司法機關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)制病歷的，應(yīng)出具單位介紹信和辦案人員有效證件，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可辦理。其他單位或個人因特殊原因需要查閱病歷的，需經(jīng)嚴(yán)格審批，且不得泄露患者隱私信息。查閱或復(fù)制病歷資料，均不得對原病歷造成任何損壞。（三）病歷信息的使用規(guī)范使用病歷信息時，必須遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私。不得利用病歷信息從事任何與醫(yī)療、教學(xué)、科研無關(guān)的活動，不得泄露患者的個人隱私和敏感信息。在教學(xué)、科研活動中使用病歷資料時，應(yīng)進(jìn)行去標(biāo)識化處理，確保患者身份信息無法被識別。六、病歷的統(tǒng)計、利用與銷毀病歷不僅是醫(yī)療活動的記錄，也是重要的醫(yī)療信息資源，其統(tǒng)計分析與合理利用對醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。同時，對于超過保管期限且無繼續(xù)保存價值的病歷，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。（一）病歷的統(tǒng)計與分析病案管理部門應(yīng)定期對病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括門診量、住院人次、病床使用率、平均住院日、疾病分類、手術(shù)分類、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)可為醫(yī)療機構(gòu)的運營管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、資源配置、科研教學(xué)等提供重要依據(jù)。統(tǒng)計分析結(jié)果應(yīng)按規(guī)定上報給醫(yī)療機構(gòu)管理層及相關(guān)部門。（二）病歷的利用病歷的利用應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則。除用于患者的后續(xù)診療、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險審核外，還可用于醫(yī)學(xué)教學(xué)案例討論、臨床科研項目研究、疾病預(yù)防控制等。在利用過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，保護(hù)患者隱私。（三）病歷的銷毀對于超過法定保存期限且確認(rèn)無繼續(xù)保存價值的病歷，應(yīng)由病案管理部門提出銷毀申請，報醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定監(jiān)銷人的監(jiān)督下進(jìn)行銷毀。銷毀前應(yīng)對擬銷毀病歷進(jìn)行詳細(xì)登記，包括病歷號、患者姓名、銷毀日期、批準(zhǔn)人、監(jiān)銷人等信息。銷毀過程應(yīng)確保病歷信息無法恢復(fù)，紙質(zhì)病歷可采用粉碎等方式，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)徹底刪除并確保無法恢復(fù)。嚴(yán)禁任何單位或個人私自銷毀病歷或?qū)⑦^期病歷作為廢紙出售。七、組織與職責(zé)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷管理的組織架構(gòu)和各部門、各崗位的職責(zé)，確保病歷管理工作落到實處。（一）醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對本機構(gòu)的病歷管理工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)審批病歷管理相關(guān)制度，保障病歷管理所需的人員、經(jīng)費和設(shè)施設(shè)備投入。（二）醫(yī)務(wù)管理部門醫(yī)務(wù)管理部門是病歷管理工作的牽頭組織和監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)組織制定和修訂病歷管理相關(guān)制度和流程，組織開展病歷書寫規(guī)范和管理知識的培訓(xùn)，對病歷質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，協(xié)調(diào)處理病歷管理工作中出現(xiàn)的問題和糾紛。（三）病案管理部門病案管理部門是病歷管理的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、質(zhì)控、歸檔、保管、借閱、復(fù)制、統(tǒng)計、利用及銷毀等日常管理工作，指導(dǎo)和督促臨床科室規(guī)范書寫和管理病歷，確保病歷信息的安全與完整。（四）臨床科室各臨床科室主任是本科室病歷質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行病歷管理相關(guān)制度和規(guī)范，督促醫(yī)師按時、按質(zhì)完成病歷書寫，組織開展科室內(nèi)部的病歷質(zhì)量自查與改進(jìn)工作?？剖裔t(yī)護(hù)人員是病歷書寫和管理的直接責(zé)任人，對所書寫病歷的真實性、完整性、規(guī)范性負(fù)責(zé)。八、制度保障與人員培訓(xùn)（一）制度建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，制定完善的病歷管理制度體系，包括但不限于《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》、《病歷質(zhì)量管理辦法》、《病歷借閱復(fù)制管理制度》、《病歷安全保密制度》、《病歷歸檔保管制度》、《過期病歷銷毀制度》等，并定期對制度的適宜性和有效性進(jìn)行評審和修訂。（二）人員培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織全體醫(yī)護(hù)人員、病案管理人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行病歷管理知識和技能的培訓(xùn)，內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、病歷管理制度、醫(yī)療核心制度、患者隱私保護(hù)、信息安全等。新入職人員必須接受病歷管理相關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，考核合格后方可獨立開展工作。通過持續(xù)培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員對病歷管理重要性的認(rèn)識和