2025銀屑病基層診療指南一、概述銀屑病是一種常見的、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，由遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)，免疫介導(dǎo)參與其發(fā)病過程。其典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，可局限或廣泛分布。銀屑病雖不直接危及生命，但對患者的身體健康和生活質(zhì)量有較大影響，可伴發(fā)關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、代謝綜合征等多種共病?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在銀屑病的診療中承擔(dān)著重要的首診和長期管理任務(wù)，因此制定本診療指南，以規(guī)范基層醫(yī)生對銀屑病的診斷和治療。二、流行病學(xué)銀屑病在全球范圍內(nèi)均有發(fā)病，不同種族、地域的發(fā)病率有所差異。總體來說，發(fā)病率在0.1%-3%之間。在我國，銀屑病的發(fā)病率約為0.47%，且有逐漸上升的趨勢。發(fā)病無明顯性別差異，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年為主，約2/3的患者在40歲前發(fā)病。銀屑病具有一定的遺傳傾向，家族史陽性的患者發(fā)病風(fēng)險更高。三、病因和發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素：多項(xiàng)研究表明，銀屑病是一種多基因遺傳性疾病。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多個與銀屑病發(fā)病相關(guān)的基因位點(diǎn)，這些基因參與了免疫調(diào)節(jié)、角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和分化等過程。家族聚集性研究顯示，有家族史的患者發(fā)病風(fēng)險比無家族史者高3-4倍。2.免疫因素：免疫系統(tǒng)在銀屑病的發(fā)病中起關(guān)鍵作用。T淋巴細(xì)胞尤其是Th1、Th17細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子如干擾素-γ、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）等在銀屑病的炎癥發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。這些細(xì)胞因子可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖和分化異常，導(dǎo)致皮膚病變的形成。3.環(huán)境因素：感染是誘發(fā)或加重銀屑病的重要因素之一，尤其是鏈球菌感染，如扁桃體炎、咽炎等。精神緊張、應(yīng)激事件、外傷、手術(shù)、吸煙、酗酒、某些藥物（如鋰鹽、β-受體阻滯劑等）也可能誘發(fā)或加重銀屑病。4.內(nèi)分泌因素：部分女性患者在妊娠期皮損減輕甚至消失，分娩后病情復(fù)發(fā)或加重，提示內(nèi)分泌因素可能與銀屑病的發(fā)病有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)1.尋常型銀屑病-典型表現(xiàn)：初起為紅色丘疹或斑丘疹，逐漸擴(kuò)展成為境界清楚的紅色斑塊，可呈多種形態(tài)，如點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀等。表面覆蓋多層銀白色鱗屑，輕輕刮除鱗屑，可見一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）。白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血是本病的三大臨床特征。-好發(fā)部位：好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，尤其是肘部、膝部，可對稱分布。頭皮損害界限清楚，頭發(fā)呈束狀，但不脫發(fā)。指（趾）甲受累時，甲板上可出現(xiàn)頂針樣凹陷、甲變色、甲增厚、甲分離等表現(xiàn)。2.膿皰型銀屑病-泛發(fā)性膿皰型銀屑病：常急性發(fā)病，在尋常型銀屑病的基礎(chǔ)上或無明顯誘因下突然發(fā)生密集的無菌性小膿皰，膿皰可融合成膿湖，伴有高熱、關(guān)節(jié)腫痛、全身不適等癥狀。病情較重，可呈周期性發(fā)作，預(yù)后較差。-局限性膿皰型銀屑?。喊ㄕ契拍摪挷『瓦B續(xù)性肢端皮炎。掌跖膿皰病表現(xiàn)為手掌和足底反復(fù)發(fā)生膿皰，伴有角化、脫屑；連續(xù)性肢端皮炎多由外傷后引起，表現(xiàn)為指（趾）部的無菌性膿皰，可逐漸向近端蔓延。3.關(guān)節(jié)病型銀屑?。撼秀y屑病皮損外，還伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等表現(xiàn)?？衫奂耙粋€或多個關(guān)節(jié)，以手指、足趾等小關(guān)節(jié)受累多見，也可累及大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)癥狀與銀屑病皮損可同時或先后出現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陰性的關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾。4.紅皮病型銀屑病：多因治療不當(dāng)，如在尋常型銀屑病急性期使用刺激性較強(qiáng)的藥物或長期大量使用糖皮質(zhì)激素后突然停藥等誘發(fā)。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹，大量脫屑，伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀。病情頑固，病程較長，易復(fù)發(fā)。五、診斷和鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn)：根據(jù)典型的皮膚損害，如銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血等，結(jié)合好發(fā)部位、發(fā)病特點(diǎn)等一般可以做出診斷。對于不典型的病例，需要結(jié)合組織病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷。-組織病理學(xué)檢查：典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮角化過度、角化不全，顆粒層減少或消失，棘層增厚，表皮突延長，真皮乳頭層毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。膿皰型銀屑病可見表皮內(nèi)膿皰形成。2.鑒別診斷-脂溢性皮炎：好發(fā)于頭皮、面部、胸背部等皮脂腺豐富的部位，皮損為淡紅色斑片，上覆油膩性鱗屑，邊界不清，無薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。-玫瑰糠疹：好發(fā)于軀干和四肢近端，皮損為橢圓形淡紅色斑疹，長軸與皮紋走向一致，表面有細(xì)小鱗屑，一般無自覺癥狀或僅有輕度瘙癢，病程有自限性，一般6-8周可自行消退。-二期梅毒疹：有不潔性交史和硬下疳病史，皮損為銅紅色斑疹、斑丘疹，可分布于全身，包括手掌和足底，梅毒血清學(xué)檢查陽性。-扁平苔蘚：皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，表面有蠟樣光澤，可見Wickham紋，瘙癢明顯，組織病理學(xué)檢查有助于鑒別。六、病情評估1.銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）：是目前臨床上最常用的評估銀屑病病情嚴(yán)重程度的方法。它綜合考慮了銀屑病皮損的面積和嚴(yán)重程度，包括紅斑、鱗屑和浸潤的程度，評分范圍為0-72分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。PASI≤10分為輕度，10-20分為中度，＞20分為重度。2.靜態(tài)醫(yī)師全面評估（sPGA）：醫(yī)生根據(jù)患者的整體皮損情況，將病情分為清除（0分）、幾乎清除（1分）、輕度（2分）、中度（3分）、重度（4分）和極重度（5分）。3.生活質(zhì)量評估：可采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評估銀屑病對患者生活質(zhì)量的影響。DLQI評分范圍為0-30分，分?jǐn)?shù)越高，對生活質(zhì)量的影響越大。七、治療1.治療原則-個體化治療：根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、分型、分期、年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，制定個體化的治療方案。-安全有效：在治療過程中，要充分考慮藥物的安全性，避免使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。同時，要確保治療的有效性，以控制病情，提高患者的生活質(zhì)量。-綜合治療：采用外用藥物、系統(tǒng)藥物、物理治療、心理治療等多種方法綜合治療，以提高療效。-長期管理：銀屑病是一種慢性疾病，需要長期管理。要定期隨訪，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。2.外用藥物治療-糖皮質(zhì)激素：是治療銀屑病的常用藥物，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等作用。根據(jù)其效力可分為弱效、中效、強(qiáng)效和超強(qiáng)效四類。弱效糖皮質(zhì)激素適用于面部、皮膚皺褶部位；中效和強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素適用于軀干、四肢等部位；超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素一般用于肥厚性皮損，但連續(xù)使用時間不宜過長，以免引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。-維生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇等，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其分化，調(diào)節(jié)免疫功能。適用于尋常型銀屑病，尤其是斑塊狀銀屑病。不良反應(yīng)主要為局部刺激，如紅斑、瘙癢等。-維A酸類：外用維A酸類藥物如他扎羅汀凝膠，可調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和分化，改善皮膚角化異常。適用于斑塊狀銀屑病。外用維A酸類藥物可能引起皮膚刺激癥狀，如紅斑、脫屑等，孕婦和哺乳期婦女禁用。-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等，具有免疫抑制作用，適用于面部、皮膚皺褶部位的銀屑病，不良反應(yīng)較少。-其他：如焦油類、水楊酸等，也可用于銀屑病的治療。焦油類藥物具有抗炎、抗菌、止癢等作用，但有異味，污染衣物；水楊酸具有角質(zhì)剝脫作用，可促進(jìn)藥物的吸收。3.系統(tǒng)藥物治療-維A酸類：常用的有阿維A酯、阿維A等，可調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的增殖和分化，抑制炎癥反應(yīng)。適用于膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病和重度尋常型銀屑病。不良反應(yīng)主要有皮膚黏膜干燥、血脂升高、肝功能損害等，孕婦和哺乳期婦女禁用。-免疫抑制劑：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等，可抑制免疫系統(tǒng)的活性，減輕炎癥反應(yīng)。適用于重度銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等。甲氨蝶呤可引起骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，使用期間要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)；環(huán)孢素可引起高血壓、腎功能損害等不良反應(yīng)，使用時要注意監(jiān)測血壓和腎功能。-生物制劑：近年來，生物制劑在銀屑病的治療中取得了顯著的療效。生物制劑主要針對免疫系統(tǒng)中的特定靶點(diǎn)，如IL-17、IL-23等。常用的生物制劑有司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、烏司奴單抗等。生物制劑起效快、療效好，但價格相對較高，且可能增加感染的風(fēng)險，使用前要嚴(yán)格評估患者的適應(yīng)證和禁忌證。-抗生素：對于伴有上呼吸道感染、扁桃體炎等鏈球菌感染的銀屑病患者，可使用抗生素治療，如青霉素、頭孢菌素等，以控制感染，減輕病情。4.物理治療-光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）是治療銀屑病的常用物理治療方法，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，調(diào)節(jié)免疫功能。每周治療2-3次，一般需要連續(xù)治療數(shù)周。光療的不良反應(yīng)主要有皮膚紅斑、瘙癢、干燥等。-光化學(xué)療法（PUVA）：是口服或外用補(bǔ)骨脂素后照射長波紫外線（UVA）的治療方法。適用于中重度銀屑病，但由于其可能增加皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險，目前應(yīng)用相對較少。5.心理治療：銀屑病患者常因疾病的外觀影響和長期不愈而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，心理治療有助于緩解患者的心理壓力，提高治療依從性。心理治療方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為療法等。八、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和隨訪1.首診和轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)生在接診銀屑病患者時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行初步診斷。對于輕度銀屑病患者，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和管理；對于中度、重度銀屑病患者，尤其是伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)癥狀、全身癥狀或診斷不明確的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診斷和治療。2.治療方案的制定和調(diào)整：對于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的銀屑病患者，基層醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。在治療過程中，要密切觀察患者的病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。如果治療效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時與上級醫(yī)院醫(yī)生溝通，尋求進(jìn)一步的治療建議。3.隨訪：定期對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情控制情況、治療依從性和不良反應(yīng)發(fā)生情況。隨訪內(nèi)容包括詢問癥狀、檢查皮損、評估生活質(zhì)量等。一般每1-3個月隨訪一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長隨訪間隔時間。4.健康教育：向患者及其家屬宣傳銀屑病的相關(guān)知識，包括病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)防措施等，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如避免飲酒、吸煙，注意皮膚護(hù)理，避免外傷和感染等。九、預(yù)防1.避免誘發(fā)因素：積極預(yù)防和治療上呼吸道感染，避免精神緊張、應(yīng)激事件等不良因素的刺激，避免外傷、手術(shù)等誘發(fā)因素。2.健康生活方式：保持健康的生活方式，如均衡飲食、適量運(yùn)動、充足睡眠等，有助于提高機(jī)體免疫力，預(yù)防銀屑病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。3