導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2025年版本導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性血流感染，且排除其他明確感染源。作為醫(yī)院感染的重要組成部分，CRBSI不僅增加患者住院時(shí)間、醫(yī)療成本及死亡率，還可能導(dǎo)致耐藥菌傳播。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及侵入性操作普及，CRBSI防控已成為醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心議題。為進(jìn)一步規(guī)范臨床實(shí)踐，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國(guó)內(nèi)外指南更新，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境特點(diǎn)，制定本預(yù)防控制指南，涵蓋置管前評(píng)估、置管操作、導(dǎo)管維護(hù)、監(jiān)測(cè)反饋及特殊人群管理等全流程環(huán)節(jié)。一、基礎(chǔ)預(yù)防體系建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立CRBSI防控的多維度支持體系，包括制度保障、人員培訓(xùn)及物資管理。首先，應(yīng)制定《血管內(nèi)導(dǎo)管置管與維護(hù)操作規(guī)范》《CRBSI監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度》等核心文件，明確各崗位職責(zé)（如醫(yī)生、護(hù)士、感控人員）及操作標(biāo)準(zhǔn)。其次，所有參與導(dǎo)管操作的醫(yī)護(hù)人員需接受系統(tǒng)化培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋導(dǎo)管相關(guān)感染病理機(jī)制、無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、導(dǎo)管選擇與評(píng)估等，培訓(xùn)后需通過理論與技能考核（考核通過率需≥95%），每年度復(fù)訓(xùn)1次。第三，物資管理需嚴(yán)格遵循“按需采購(gòu)、規(guī)范存儲(chǔ)、定期質(zhì)檢”原則：選擇符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管（如聚氨酯或硅膠材質(zhì)，減少血栓與感染風(fēng)險(xiǎn)）、無(wú)菌敷料（優(yōu)先選擇透明半透膜敷料，便于觀察穿刺點(diǎn)且透氣性能好）、消毒用品（2%氯己定-乙醇溶液為首選皮膚消毒劑，對(duì)氯己定過敏者改用0.5%碘伏）等，存儲(chǔ)環(huán)境需滿足溫濕度要求（溫度20-25℃，濕度30-60%），避免過期或污染。二、置管前評(píng)估與導(dǎo)管選擇置管前需進(jìn)行嚴(yán)格的必要性評(píng)估，遵循“能不用則不用，能短用則短用”原則。對(duì)于非必需靜脈輸液患者（如可經(jīng)口服或皮下給藥者），應(yīng)避免留置導(dǎo)管；對(duì)于需短期輸液（≤72小時(shí)）患者，優(yōu)先選擇外周靜脈導(dǎo)管（PIVC）；需長(zhǎng)期輸液（＞7天）或輸注高滲/刺激性藥物（如化療藥、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）患者，可選擇中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）；血液凈化或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)患者，需選擇專用導(dǎo)管（如雙腔或三腔導(dǎo)管）。導(dǎo)管選擇需綜合考慮患者年齡、血管條件、治療需求及感染風(fēng)險(xiǎn)。成人中心靜脈置管優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（CRBSI風(fēng)險(xiǎn)低于頸內(nèi)靜脈與股靜脈），兒童因血管解剖特點(diǎn)可選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈（需加強(qiáng)局部護(hù)理）。導(dǎo)管腔數(shù)應(yīng)盡量減少（單腔＞雙腔＞多腔），避免不必要的多腔導(dǎo)管增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高感染風(fēng)險(xiǎn)人群（如免疫抑制、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素患者），可考慮使用抗菌涂層導(dǎo)管（如米諾環(huán)素-利福平涂層）或銀離子浸漬導(dǎo)管，臨床研究顯示此類導(dǎo)管可降低CRBSI發(fā)生率約40-60%。三、置管操作全程無(wú)菌管理置管操作是CRBSI防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。操作環(huán)境方面，中心靜脈置管應(yīng)在專用操作間進(jìn)行（如導(dǎo)管室或治療室），環(huán)境需達(dá)到II類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)（空氣菌落數(shù)≤4CFU/皿·5分鐘），如無(wú)條件則需使用移動(dòng)無(wú)菌屏障（如可擴(kuò)展無(wú)菌簾）。操作人員需穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套、口罩（N95或醫(yī)用外科口罩）及帽子，確保頭發(fā)、口鼻完全覆蓋；接觸患者或操作前需執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法，時(shí)間≥40秒，或使用含醇類手消毒劑，作用時(shí)間≥20秒），戴手套后若手套破損需立即更換。皮膚準(zhǔn)備需遵循“清潔-消毒-保護(hù)”流程：先用皂液清潔穿刺部位皮膚（去除油脂與污垢），待干后用2%氯己定-乙醇溶液以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外消毒（直徑≥15cm），消毒2遍，待自然干燥（≥30秒）；禁用碘伏或酒精單獨(dú)消毒（因干燥時(shí)間不足或殺菌譜有限）。消毒后需鋪無(wú)菌洞巾（大小≥100cm×100cm），確保僅暴露穿刺區(qū)域。置管過程中，操作人員應(yīng)避免手指接觸導(dǎo)管尖端及穿刺點(diǎn)周圍皮膚；若需助手協(xié)助，助手需同樣執(zhí)行無(wú)菌操作。穿刺成功后，需立即用無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管（透明半透膜敷料需完全覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管體外部分，邊緣與皮膚緊密貼合），并記錄置管時(shí)間、導(dǎo)管類型、穿刺部位及操作者信息（記錄需存入電子病歷系統(tǒng)，便于追溯）。四、導(dǎo)管維護(hù)的動(dòng)態(tài)管理導(dǎo)管維護(hù)是預(yù)防CRBSI的持續(xù)關(guān)鍵，需建立“日常觀察-規(guī)范操作-及時(shí)干預(yù)”的閉環(huán)管理。（一）穿刺點(diǎn)與敷料管理應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚（透明敷料可直接觀察，紗布敷料需揭開觀察后重新更換），重點(diǎn)關(guān)注紅腫、滲液、壓痛等感染跡象。敷料更換頻率：透明半透膜敷料每7天更換1次（若潮濕、松動(dòng)或污染需立即更換）；紗布敷料每2天更換1次（滲出較多時(shí)每日更換）。更換敷料時(shí)，操作人員需執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，用2%氯己定-乙醇溶液消毒穿刺點(diǎn)（方法同置管時(shí)），待干后更換新敷料，避免手直接接觸穿刺點(diǎn)。（二）導(dǎo)管通路管理所有導(dǎo)管接口（如肝素帽、無(wú)針接頭）在連接或斷開前，需用75%酒精或含氯己定的消毒棉片擦拭（用力摩擦15-30秒），待干后再操作。輸液、給藥或采血后，需及時(shí)進(jìn)行沖封管：使用10ml以上注射器（避免小容量注射器產(chǎn)生高壓導(dǎo)致導(dǎo)管損傷），采用脈沖式?jīng)_管（推-停-推方式，產(chǎn)生湍流清除導(dǎo)管內(nèi)壁殘留），沖管液量需為導(dǎo)管容積的2倍（如導(dǎo)管容積2ml，沖管液需4ml）；封管時(shí)采用正壓封管（推注封管液至剩余0.5-1ml時(shí)邊推邊退針），封管液選擇：普通患者用0-10U/ml肝素鹽水，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者用生理鹽水（需增加沖管頻率）。（三）導(dǎo)管留置時(shí)間管理外周靜脈導(dǎo)管（PIVC）建議72-96小時(shí)更換1次（若出現(xiàn)紅腫、疼痛或輸液不暢需提前拔管）；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）無(wú)感染跡象時(shí)不建議常規(guī)更換（頻繁更換可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)），但需每日評(píng)估留置必要性，盡可能縮短留置時(shí)間（目標(biāo)≤7天）；PICC導(dǎo)管可留置3-12個(gè)月，但需每7天維護(hù)1次（包括換藥、沖封管），若出現(xiàn)感染跡象需立即拔管。五、CRBSI的監(jiān)測(cè)與早期識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立CRBSI主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由感染控制科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、置管部位、患者基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）及微生物學(xué)結(jié)果（導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、血培養(yǎng)）。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSI的確診需滿足：①患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染癥狀；②外周血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（或經(jīng)導(dǎo)管血培養(yǎng)）分離出相同致病菌；③排除其他感染源（如肺部、尿路感染）。臨床診斷可結(jié)合臨床表現(xiàn)（如穿刺點(diǎn)膿性分泌物）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如降鈣素原＞2ng/ml）。（二）監(jiān)測(cè)方法每日由臨床護(hù)士記錄導(dǎo)管留置情況（包括置管時(shí)間、敷料狀態(tài)、穿刺點(diǎn)觀察結(jié)果），并錄入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；感染控制科每周核查數(shù)據(jù)，每月統(tǒng)計(jì)CRBSI發(fā)生率（計(jì)算公式：CRBSI例數(shù)/導(dǎo)管留置日數(shù)×1000），并與全國(guó)或區(qū)域基準(zhǔn)數(shù)據(jù)對(duì)比（目標(biāo)：中心靜脈導(dǎo)管CRBSI率≤1.5/1000導(dǎo)管日）。（三）早期識(shí)別與干預(yù)當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（排除其他感染）、穿刺點(diǎn)紅腫滲液或?qū)Ч苎囵B(yǎng)陽(yáng)性（≥1個(gè)陽(yáng)性結(jié)果）時(shí)，需立即啟動(dòng)干預(yù)流程：①暫停使用該導(dǎo)管，采集外周血與導(dǎo)管血（各2套）進(jìn)行培養(yǎng)；②評(píng)估是否拔管（若臨床高度懷疑CRBSI，需立即拔管并送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)）；③經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幾V選擇，如覆蓋金黃色葡萄球菌、腸球菌及革蘭陰性桿菌），待藥敏結(jié)果調(diào)整；④分析感染原因（如操作不規(guī)范、維護(hù)不當(dāng)），針對(duì)性改進(jìn)流程。六、特殊人群的精準(zhǔn)防控策略（一）兒童患者兒童血管細(xì)、皮膚薄，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)更高。置管時(shí)優(yōu)先選擇上肢靜脈（減少活動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移位），新生兒可選擇臍靜脈（僅短期使用）。消毒時(shí)需注意氯己定對(duì)＜2個(gè)月嬰兒的皮膚刺激性（可改用0.5%碘伏），敷料選擇需柔軟透氣（如含透明膜的水膠體敷料）。維護(hù)時(shí)需加強(qiáng)固定（使用專用導(dǎo)管固定貼），避免患兒抓撓；沖封管液量需根據(jù)導(dǎo)管容積調(diào)整（如新生兒導(dǎo)管容積0.5ml，沖管液需1ml）。（二）免疫抑制患者包括腫瘤化療、器官移植、HIV感染患者，其免疫功能低下，感染后進(jìn)展快。置管前需評(píng)估中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（＜0.5×10?/L時(shí)避免不必要置管），優(yōu)先選擇PICC（減少反復(fù)穿刺）。操作時(shí)需提高無(wú)菌級(jí)別（如使用無(wú)菌隔離衣、雙層手套），穿刺點(diǎn)消毒后加鋪無(wú)菌紗布（減少外界污染）。維護(hù)時(shí)增加觀察頻率（每日2次），敷料潮濕立即更換；沖封管后需檢查導(dǎo)管回血（確認(rèn)導(dǎo)管通暢），避免藥液殘留。（三）長(zhǎng)期置管患者如終末期腎病血液透析患者，需建立“家庭-醫(yī)院”聯(lián)動(dòng)管理模式。醫(yī)院需對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)（包括手衛(wèi)生、換藥方法、異常情況識(shí)別），發(fā)放操作手冊(cè)及應(yīng)急聯(lián)系卡。家庭護(hù)理時(shí)需使用無(wú)菌包（含消毒棉片、敷料、手套），操作前用流動(dòng)水洗手（或含醇手消劑），換藥后記錄穿刺點(diǎn)狀態(tài)（如拍照上傳至隨訪系統(tǒng)）。醫(yī)院每2周進(jìn)行電話或視頻隨訪，每月門診復(fù)查（包括血培養(yǎng)、導(dǎo)管功能評(píng)估），若出現(xiàn)感染跡象需及時(shí)收治。七、多學(xué)科協(xié)作與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRBSI防控需醫(yī)療、護(hù)理、感控、微生物及藥學(xué)多學(xué)科協(xié)作。感染控制科負(fù)責(zé)制定防控策略、培訓(xùn)考核及數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)；護(hù)理部負(fù)責(zé)規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)操作，監(jiān)督臨床執(zhí)行；微生物實(shí)驗(yàn)室需及時(shí)反饋培養(yǎng)結(jié)果（血培養(yǎng)需在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告初步結(jié)果，48小時(shí)內(nèi)出具最終報(bào)告），并分析耐藥趨勢(shì)；藥學(xué)部參與抗生素合理使用指導(dǎo)，減少耐藥菌產(chǎn)生。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)需通過PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）實(shí)現(xiàn)：每月召開多學(xué)科會(huì)議，分析CRBSI病例的根本原因（如操作不規(guī)范占比、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)），制