2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作技能試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據國家規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險的繳費主體主要包括（）。A.參保職工個人和用人單位B.僅參保職工個人C.僅用人單位D.醫(yī)保管理部門2.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化平臺的主要功能模塊？（）A.參保人員管理B.醫(yī)療費用結算C.基金預算管理D.醫(yī)療機構評審3.當參保人員在定點零售藥店購藥時，系統操作中通常需要核對的藥師信息是（）。A.藥店法定代表人B.藥店處方審核藥師C.藥店店長D.藥品生產企業(yè)人員4.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因緊急情況在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其醫(yī)療費用（）。A.均不予報銷B.經特定程序備案后可按規(guī)定比例報銷C.按定點醫(yī)療機構全額報銷D.報銷比例降低50%5.在醫(yī)保信息化平臺進行門診特殊病審批操作時，系統通常要求上傳的關鍵材料不包括（）。A.病歷首頁B.醫(yī)生診斷證明C.患者身份證復印件D.藥品廣告宣傳頁6.關于醫(yī)保電子憑證的應用，下列說法錯誤的是（）。A.可用于掛號、就診、支付等環(huán)節(jié)B.只能在醫(yī)院內部使用C.實現了“碼上就醫(yī)”的便捷服務D.是醫(yī)保參保人員的重要身份標識7.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及患者費用結算環(huán)節(jié)，以下流程描述正確的是（）。A.患者掛號->醫(yī)生開方->患者繳費->系統結算B.患者掛號->系統結算->醫(yī)生開方->患者繳費C.醫(yī)生開方->患者繳費->患者掛號->系統結算D.患者繳費->醫(yī)生開方->系統結算->患者掛號8.定點醫(yī)療機構的服務協議內容通常不包括（）。A.醫(yī)保服務范圍B.醫(yī)保支付標準C.醫(yī)療糾紛處理機制D.職工工資福利待遇9.醫(yī)保信息化平臺在進行藥品費用審核時，系統通常會自動校驗（）。A.藥品價格是否高于市場價B.藥品是否在醫(yī)保目錄范圍內C.開方醫(yī)生的職稱D.患者的民族身份10.對于跨省異地就醫(yī)直接結算，醫(yī)保信息化平臺操作的關鍵環(huán)節(jié)是（）。A.為患者辦理異地就醫(yī)備案B.讀取患者異地就醫(yī)備案信息C.實現結算數據與國家異地就醫(yī)結算平臺對接D.確定異地就醫(yī)的報銷比例二、判斷題1.醫(yī)保信息化平臺中，參保人員的個人賬戶余額可以用于支付其在定點醫(yī)療機構的住院費用。（）2.所有參加職工基本醫(yī)療保險的個體工商戶都應按照靈活就業(yè)人員身份繳納醫(yī)保費用。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作員在處理業(yè)務時，可以隨意修改患者的就診記錄信息。（）4.定點零售藥店必須具備醫(yī)保即時結算功能，才能納入醫(yī)保服務網絡。（）5.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因公出差期間的住院費用，符合規(guī)定的部分可以由用人單位報銷。（）6.在醫(yī)保信息化平臺進行購藥費用結算時，系統會自動區(qū)分自費藥品和醫(yī)保目錄內藥品。（）7.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于超目錄的診療項目，操作員可以直接將其費用納入醫(yī)保報銷范圍。（）8.醫(yī)保信息化平臺的數據安全管理，主要包括對系統用戶權限的設置和監(jiān)控。（）9.醫(yī)保電子憑證可以通過手機App、小程序等多種方式生成和使用。（）10.醫(yī)保信息化平臺操作員發(fā)現系統存在漏洞或數據錯誤，應立即向信息技術部門報告。（）三、填空題1.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及患者身份識別的主要依據是______、______和醫(yī)保電子憑證。2.醫(yī)保目錄通常分為______和______兩部分。3.在醫(yī)保信息化平臺進行住院登記時，必須核對患者的______信息，確保與入院手續(xù)一致。4.醫(yī)保信息化平臺操作員在處理費用結算時，發(fā)現系統提示某藥品超付，應首先核查______和______。5.醫(yī)保信息化平臺支持多種結算方式，包括現金、______、______等。6.對于需要特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品，在醫(yī)保信息化平臺操作中必須嚴格執(zhí)行______制度。7.醫(yī)保信息化平臺操作員的工作日志通常記錄了操作人員的______、操作時間、操作內容等信息。8.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每年在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，累計超過一定額度后，可按比例由______支付。9.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及系統用戶管理時，必須遵循______原則，嚴格控制用戶權限。10.跨省異地就醫(yī)直接結算信息系統實現了全國______、______和______的互聯互通。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺進行門診就診費用結算的基本流程。2.簡述醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員疑問的主要步驟和方法。3.簡述醫(yī)保信息化平臺操作員在系統中進行數據導入導出的基本要求和注意事項。4.簡述醫(yī)保信息化平臺在防范欺詐騙保行為方面所起到的作用。5.結合醫(yī)保信息化平臺操作，談談如何提升醫(yī)保服務的便捷性和患者滿意度。五、操作題（描述題）1.假設某參保人員在定點醫(yī)院門診就診，需要開具處方。請簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，醫(yī)生開方前需要進行的系統準備工作。2.假設某定點醫(yī)療機構需要向醫(yī)保系統上報次月的服務協議結算數據。請簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，完成此項任務的主要步驟。3.假設系統操作員在審核一筆住院費用結算時，發(fā)現患者使用了部分超目錄藥品，且該藥品價格較高。請簡述操作員應如何進行核查和處理。4.假設參保人員反映其醫(yī)保電子憑證無法正常使用。請簡述在醫(yī)保信息化平臺操作層面，操作員可以提供哪些幫助和指導。試卷答案一、選擇題1.A解析：職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工個人共同繳費。2.D解析：醫(yī)保信息化平臺主要處理醫(yī)保業(yè)務，醫(yī)療機構評審通常由其他專門機構負責。3.B解析：藥師負責處方審核，是零售藥店即時結算的關鍵環(huán)節(jié)。4.B解析：緊急情況就醫(yī)需先行報備，符合規(guī)定后可按規(guī)定報銷。5.D解析：審批需要病歷、診斷證明、身份證明等，藥品廣告頁無關。6.B解析：醫(yī)保電子憑證可在醫(yī)院、藥店等多場景使用，不止于醫(yī)院內部。7.A解析：掛號是前提，開方是診斷，繳費是支付，系統結算是對賬確認。8.D解析：服務協議主要涉及醫(yī)保服務、支付、管理等內容，不涉及單位內部福利。9.B解析：系統自動校驗藥品是否在目錄內是基礎審核環(huán)節(jié)。10.C解析：核心在于系統與國家平臺的數據對接，實現直接結算。二、判斷題1.×解析：個人賬戶資金有限，主要用于支付門診小額費用，不能支付住院費用。2.×解析：個體工商戶可根據自身情況選擇職工或靈活就業(yè)身份參保。3.×解析：操作員需嚴格遵守規(guī)定，不得隨意修改患者信息。4.×解析：部分符合條件的零售藥店可納入服務網絡，不強制要求具備即時結算。5.√解析：因公出差期間的合理醫(yī)療費用，符合規(guī)定部分可由單位補充報銷。6.√解析：系統通常有藥品目錄分類功能，能自動區(qū)分自費和目錄內藥品。7.×解析：超目錄藥品費用通常需個人自付，操作員不能擅自納入報銷。8.√解析：用戶權限管理是數據安全的重要措施之一。9.√解析：醫(yī)保電子憑證有多種生成和使用方式，方便快捷。10.√解析：發(fā)現系統問題應立即報告，保障系統穩(wěn)定運行。三、填空題1.身份證，社?？?.基本醫(yī)療保險，大病保險3.姓名，性別4.開方劑量，報銷限額5.銀行卡，支付寶/微信支付6.特殊管理7.用戶名8.個人賬戶9.最小化10.數據，流程，標準四、簡答題1.門診就診費用結算流程：患者掛號->醫(yī)生開方->患者持處方/電子憑證到收費處->收費員在系統查詢患者信息->核對處方信息->選擇結算方式->系統計算費用（區(qū)分自費和目錄內）->患者支付->收費員確認收款->系統生成結算單。2.處理參保人員疑問步驟：耐心傾聽->記錄患者問題要點->在系統查詢相關政策或患者信息進行核實->給出清晰、準確的解答（必要時引導至相關部門）->記錄處理過程和結果->確認患者理解。3.數據導入導出要求與注意：需有相應權限->選擇正確的數據格式（如Excel）->在指定時間進行->導入前核對數據源文件準確性->導入后進行數據校驗->妥善保存原始數據和操作日志->遵守保密規(guī)定，不得泄露敏感信息。4.醫(yī)保信息化平臺在防范欺詐騙保方面的作用：實現費用實時監(jiān)控與審核->自動識別異常交易行為->建立大數據分析模型，篩查可疑線索->提供便捷的投訴舉報渠道->保障數據安全，防止數據篡改->為監(jiān)管決策提供數據支持。5.提升醫(yī)保服務便捷性和患者滿意度的方法：優(yōu)化系統操作流程，簡化操作步驟->推廣使用醫(yī)保電子憑證等線上服務->提供清晰的操作指南和咨詢服務->加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管，規(guī)范服務行為->完善異地就醫(yī)結算，減少患者跑動->利用信息化手段提供個性化服務提醒。五、操作題（描述題）1.醫(yī)生開方前的系統準備：登錄醫(yī)保信息化平臺->選擇正確的醫(yī)療機構和科室->核對患者身份信息（通過身份證、社保卡或電子憑證）->確認患者參保狀態(tài)和當前賬戶余額（個人賬戶）->檢查當日是否執(zhí)行零費用結算政策（如適用）->確認系統藥品目錄和診療項目目錄版本是否最新。2.上報服務協議結算數據步驟：登錄醫(yī)保信息化平臺->進入結算管理模塊->選擇“服務協議結算數據上報”功能->下載最新數據模板->在模板中錄入或導入次月預計結算數據（如門診、住院人次、金額等）->仔細核對數據準確性（特別是與醫(yī)院財務數據）->上傳數據文件->提交上報申請->等待系統處理和反饋結果。3.核查和處理超目錄藥品費用：接收結算審核任務->查看系統提示的超目錄藥品信息->通過患者ID在系統中查詢詳細就診記錄->調閱醫(yī)生開具該藥品的處方（檢查診斷、適應癥）->判斷藥品使用是否合理、是否符合規(guī)定->如合理但超付，計算超付金額并記錄原