一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科糖尿病腎病心理護(hù)理課件01前言前言站在腎內(nèi)科的護(hù)士站向外望，走廊盡頭的病房里，李叔又在對(duì)著窗頭發(fā)呆——這是他住院的第7天，糖尿病腎病Ⅳ期，血肌酐320μmol/L，雙下肢水腫像發(fā)面饅頭。他老伴偷偷跟我說(shuō)：“夜里他總摸枕頭底下的診斷書(shū)，翻來(lái)覆去嘆氣，昨天還說(shuō)‘治下去也是拖累你們’?！边@樣的場(chǎng)景，我在腎內(nèi)科工作的8年里見(jiàn)過(guò)太多次。糖尿病腎?。―N）作為糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，我國(guó)成人糖尿病患者中DN患病率已達(dá)20%-40%，其中1/3會(huì)進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。臨床數(shù)據(jù)顯示，DN患者焦慮、抑郁發(fā)生率高達(dá)45%-60%，遠(yuǎn)高于普通慢性病群體。這些負(fù)面情緒不是“矯情”——我曾親眼見(jiàn)證一位患者因與家屬爭(zhēng)吵后血糖飆升至22mmol/L，次日血肌酐從280漲到350；也見(jiàn)過(guò)另一位患者通過(guò)系統(tǒng)心理干預(yù)后，配合治療3個(gè)月，尿蛋白定量從3.2g/24h降至1.8g/24h。前言心理護(hù)理不是“說(shuō)兩句寬心話”，而是基于病理生理機(jī)制的科學(xué)干預(yù)。當(dāng)患者長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)興奮會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗加重、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，直接加速腎小球硬化；而抑郁情緒會(huì)降低治療依從性，漏打胰島素、偷吃高鹽食物的情況屢見(jiàn)不鮮。今天，我想以科里剛出院的王阿姨為例，和大家分享一套“評(píng)估-診斷-干預(yù)-追蹤”的心理護(hù)理閉環(huán)，讓我們不僅做“生命的守護(hù)者”，更做“心靈的擺渡人”。02病例介紹病例介紹王阿姨，62歲，退休教師，糖尿病病史15年（口服二甲雙胍+阿卡波糖控制），3年前體檢發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白升高（320mg/24h），診斷為糖尿病腎?、笃凇＝?個(gè)月因“雙下肢水腫加重、乏力、夜間尿量增多（約800ml/夜）”入院。入院時(shí)血壓165/95mmHg，HbA1c8.5%，血肌酐280μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）38ml/min1.73m2（CKD3b期）。第一次進(jìn)病房時(shí)，她正盯著床頭的“低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”提示卡發(fā)愣，見(jiàn)我進(jìn)來(lái)，立刻抓住我的手腕：“護(hù)士，我這病是不是快到尿毒癥了？透析要花多少錢(qián)？我兒子剛買(mǎi)房，不能拖累他……”說(shuō)著聲音就哽咽了。她老伴在旁邊搓著手補(bǔ)充：“她最近總失眠，半夜起來(lái)翻冰箱找吃的，說(shuō)‘反正都治不好，不如吃點(diǎn)好的’?！边@是典型的“疾病進(jìn)展-負(fù)性認(rèn)知-行為失范”惡性循環(huán)。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)意識(shí)到，單純控制血糖、血壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——必須先“打開(kāi)她的心結(jié)”，才能讓治療真正起效。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，就像給她的“心”做一次全面“體檢”。生理評(píng)估1代謝指標(biāo)：空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)4.4-7.0），餐后2小時(shí)12.3mmol/L（目標(biāo)≤10.0），提示血糖控制不佳；2腎功能：血肌酐280μmol/L，eGFR38ml/min（CKD3b期），24小時(shí)尿蛋白定量2.8g（大量蛋白尿）；3并發(fā)癥：血壓165/95mmHg（糖尿病腎病血壓目標(biāo)≤130/80），雙下肢凹陷性水腫（脛前指壓后10秒平復(fù)），眼底檢查可見(jiàn)微血管瘤（糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期）。心理評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS）：得分52分（50-59為輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“對(duì)未來(lái)治療結(jié)果過(guò)度擔(dān)憂”“反復(fù)確認(rèn)病情進(jìn)展”；抑郁自評(píng)量表（SDS）：得分48分（無(wú)抑郁），但存在“興趣減退”（既往愛(ài)跳廣場(chǎng)舞，近3個(gè)月未參與）；睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）7分（＞5分提示睡眠質(zhì)量差），具體表現(xiàn)為入睡困難（約1小時(shí)）、夜間覺(jué)醒2-3次（因多尿）、早醒（5點(diǎn)即醒）；認(rèn)知偏差：訪談中發(fā)現(xiàn)“腎病=尿毒癥”“控制飲食=失去生活樂(lè)趣”“治療費(fèi)用=家庭負(fù)擔(dān)”等錯(cuò)誤認(rèn)知。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持：獨(dú)子在本地工作，每周探望2次，但因工作繁忙，溝通多為“錢(qián)夠不夠”“按時(shí)吃藥”；經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資4500元/月，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例70%，自付部分約1500元/月（包括降壓藥、胰島素、護(hù)腎藥），自認(rèn)為“給兒子添負(fù)擔(dān)”；社會(huì)角色：退休前是小學(xué)班主任，性格要強(qiáng)，患病后自覺(jué)“從教育者變成被照顧者”，自我價(jià)值感降低。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫(xiě)：“患者的‘病’不僅在腎臟，更在‘心’——她需要的不僅是藥物，還有被理解、被需要的力量。”321404護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：存在“控制飲食=饑餓”“蛋白尿=尿毒癥前兆”等錯(cuò)誤認(rèn)知，未掌握血糖、血壓自我監(jiān)測(cè)方法。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏糖尿病腎病自我管理知識(shí)及疾病轉(zhuǎn)歸認(rèn)知依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)透析”“還要花多少錢(qián)”，夜間入睡困難。焦慮（中重度）：與疾病進(jìn)展不確定性、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感知有關(guān)基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷，環(huán)環(huán)相扣：DCBAE睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮情緒及夜間多尿有關(guān)STEP1STEP2STEP3STEP4依據(jù)：PSQI7分，主訴“躺下就想病情，越想越清醒”，夜間排尿3-4次。自我效能感低下：與社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、治療依從性降低有關(guān)依據(jù)：拒絕參與飲食宣教（“吃什么都一樣”），漏打胰島素（“反正也治不好”），自述“現(xiàn)在就是個(gè)廢人”。這些診斷不是孤立的——焦慮加劇睡眠障礙，睡眠差導(dǎo)致血糖波動(dòng)，血糖波動(dòng)又加重腎病進(jìn)展，形成“心理-生理”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕岸唐冢?周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月）”分層目標(biāo)，措施涵蓋“認(rèn)知干預(yù)-行為訓(xùn)練-社會(huì)支持強(qiáng)化”三大模塊。短期目標(biāo)（1周）：焦慮評(píng)分降至45分以下，建立治療信心建立信任關(guān)系：我主動(dòng)申請(qǐng)成為她的責(zé)任護(hù)士，每天晨間護(hù)理時(shí)多留5分鐘：“阿姨，昨天您說(shuō)想吃南瓜粥，我?guī)湍鷨?wèn)問(wèn)營(yíng)養(yǎng)科能不能調(diào)整；”“您孫子的照片真可愛(ài)，他最近是不是快開(kāi)學(xué)了？”第三天查房時(shí)，她突然說(shuō)：“小劉，我覺(jué)得和你說(shuō)話心里踏實(shí)?！薄湃问且磺懈深A(yù)的基礎(chǔ)。認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：用“蘇格拉底提問(wèn)法”糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。比如她擔(dān)心“蛋白尿=尿毒癥”，我拿出科里整理的“糖尿病腎病分期手冊(cè)”，指著圖片說(shuō)：“您現(xiàn)在是Ⅲ期（大量蛋白尿期），但只要控制好血糖、血壓、蛋白尿，進(jìn)展到Ⅴ期（尿毒癥）可能需要5-10年，甚至更久?！庇钟盟?4小時(shí)尿蛋白數(shù)據(jù)對(duì)比：“您入院時(shí)是2.8g，昨天復(fù)查是2.5g，說(shuō)明治療已經(jīng)起效了！”護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），每天睡前練習(xí)10分鐘；陪她在走廊散步時(shí)做“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到面部，逐組肌肉收縮-放松）。第一天她做著做著笑了：“像做瑜伽似的，做完肩膀沒(méi)那么緊了。”中期目標(biāo)（2周）：掌握基礎(chǔ)自我管理技能，睡眠質(zhì)量改善（PSQI≤5分）飲食指導(dǎo)“游戲化”：考慮到她曾是教師，喜歡條理清晰的內(nèi)容，我做了張“飲食積分表”——每頓低鈉（＜3g鹽）+優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg體重）得1分，一周滿7分得“小獎(jiǎng)勵(lì)”（比如一張孫子的照片打印件）。她主動(dòng)問(wèn)：“那吃雞蛋算不算優(yōu)質(zhì)蛋白？魚(yú)呢？”用藥行為“可視化”：給她一個(gè)帶時(shí)間刻度的胰島素筆盒，每打完一次就在對(duì)應(yīng)時(shí)間貼個(gè)笑臉貼紙。第三天查房時(shí)，她舉著筆盒說(shuō)：“看，我今天三次都按時(shí)打了！”護(hù)理目標(biāo)與措施睡眠干預(yù)“多管齊下”：調(diào)整夜間補(bǔ)液時(shí)間（避免20點(diǎn)后輸液），指導(dǎo)睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘），允許她聽(tīng)喜歡的評(píng)書(shū)助眠（音量調(diào)至“剛好聽(tīng)清”）。一周后她告訴我：“現(xiàn)在躺下20分鐘就能睡著，半夜只起夜2次了。”長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：維持焦慮水平（SAS≤40），治療依從性≥90%，eGFR穩(wěn)定或輕度上升家庭支持“角色賦能”：組織家屬座談會(huì)，教她兒子“傾聽(tīng)三步驟”（不打斷、重復(fù)關(guān)鍵句、共情回應(yīng)）。她兒子第一次握著她的手說(shuō)：“媽，我不是怕花錢(qián)，是怕您難受。您好好治，我每天下班都來(lái)陪您散步。”她當(dāng)場(chǎng)掉了眼淚：“原來(lái)他不是嫌我麻煩……”隨訪“個(gè)性化”：出院時(shí)給她一本“健康日記本”，要求記錄血糖（空腹+餐后）、血壓、尿量、情緒（用1-10分評(píng)分）。我每周三固定時(shí)間打電話：“今天情緒打幾分？為什么呀？”第二周她興奮地說(shuō)：“我打了7分！昨天跳了10分鐘廣場(chǎng)舞，沒(méi)覺(jué)得累！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病腎病患者常合并高血壓、感染、高鉀血癥等并發(fā)癥，而焦慮情緒會(huì)放大這些風(fēng)險(xiǎn)——比如緊張時(shí)血壓飆升，免疫力下降易感染，過(guò)度限制飲食可能導(dǎo)致高鉀（不敢吃蔬菜卻吃了很多香蕉）。我們的護(hù)理既要“治身”，更要“治心”。高血壓觀察：每日監(jiān)測(cè)血壓4次（晨起、午后、睡前、情緒波動(dòng)后），記錄與情緒的關(guān)聯(lián)（如“與兒子爭(zhēng)吵后血壓170/100mmHg”）；護(hù)理：除了指導(dǎo)按時(shí)服用ARB類(lèi)藥物（如厄貝沙坦），更要教患者“情緒急救法”——感覺(jué)要生氣時(shí)，先做3次深呼吸，說(shuō)：“我現(xiàn)在需要冷靜5分鐘。”王阿姨曾告訴我：“以前一著急就頭暈，現(xiàn)在會(huì)先去陽(yáng)臺(tái)看會(huì)兒花，血壓真的沒(méi)那么高了。”感染觀察：監(jiān)測(cè)體溫（每日3次），觀察有無(wú)咳嗽、尿頻尿急、皮膚紅腫（糖尿病患者易發(fā)生尿路感染、皮膚感染）；護(hù)理：除了強(qiáng)調(diào)“保持皮膚清潔”“勤換內(nèi)衣”，更要關(guān)注情緒對(duì)免疫力的影響。王阿姨因擔(dān)心“感染加重腎病”而過(guò)度清潔（每天洗3次澡），導(dǎo)致皮膚干燥瘙癢。我們通過(guò)健康教育讓她理解“適度清潔”的重要性，同時(shí)鼓勵(lì)她通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、和病友聊天轉(zhuǎn)移注意力，減少“過(guò)度關(guān)注身體”的焦慮。高鉀血癥觀察：定期復(fù)查血鉀（每周1次），注意有無(wú)肌無(wú)力、心律失常（心電圖T波高尖）；護(hù)理：飲食指導(dǎo)時(shí)，不僅要列“高鉀食物清單”（如香蕉、橙子、菠菜），更要解決“不敢吃任何水果”的極端心理。我們教王阿姨“浸泡去鉀法”（蔬菜切片后浸泡30分鐘，換水再煮），并允許她少量吃蘋(píng)果（每次100g），同時(shí)強(qiáng)調(diào)“監(jiān)測(cè)血鉀比完全忌口更重要”。她后來(lái)笑著說(shuō)：“現(xiàn)在吃蘋(píng)果不用躲躲藏藏了，心里踏實(shí)多了?！?7健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“按需施教”。我們根據(jù)王阿姨的認(rèn)知水平（高中文化）、學(xué)習(xí)偏好（喜歡圖文結(jié)合），分三個(gè)階段開(kāi)展：入院期（第1-3天）：建立“疾病可控”認(rèn)知用“時(shí)間軸”講解糖尿病腎病進(jìn)展：從“正常腎（Ⅰ期）→微量蛋白尿（Ⅱ期）→大量蛋白尿（Ⅲ期）→腎功能不全（Ⅳ期）→尿毒癥（Ⅴ期）”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“Ⅲ期到Ⅴ期的時(shí)間因人而異，良好控制可延緩10年以上”；發(fā)放“一圖讀懂”手冊(cè)：用漫畫(huà)形式展示“血糖-血壓-蛋白尿-腎功能”的關(guān)聯(lián)（如“血糖高→血管損傷→蛋白尿↑→腎損傷”），王阿姨邊看邊說(shuō)：“原來(lái)控制血糖不是為了不口渴，是為了保護(hù)腎臟??！”治療期（第4-10天）：掌握“自我管理”技能血糖監(jiān)測(cè)：用模型演示血糖儀操作（消毒→采血→吸血→讀數(shù)），讓她自己操作3次，直到“采血深度合適（不疼且能出一滴血）”“讀數(shù)誤差＜10%”；入院期（第1-3天）：建立“疾病可控”認(rèn)知飲食計(jì)算：教她用“手掌法則”估算蛋白量（1掌=50g瘦肉/1個(gè)雞蛋）、鹽量（1啤酒蓋=5g鹽），并帶她參觀醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)打飯；情緒管理：教她“情緒日記”寫(xiě)法（時(shí)間+事件+情緒評(píng)分+應(yīng)對(duì)方式），示范記錄：“8:00兒子說(shuō)周末沒(méi)空來(lái)→情緒分3→做了10分鐘深呼吸→情緒分5”。出院期（第11-14天）：構(gòu)建“長(zhǎng)期支持”網(wǎng)絡(luò)制定“復(fù)診日歷”：標(biāo)注每月查腎功能、每3個(gè)月查眼底、每半年查尿蛋白定量的時(shí)間；建立“微信隨訪群”：包括責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、家屬，規(guī)定“每日?qǐng)?bào)平安（血糖、血壓）”“每周分享心得”；推薦“同伴教育”：介紹她加入醫(yī)院“糖腎患者互助小組”，出院后第一個(gè)月參加了小組活動(dòng)，回來(lái)興奮地說(shuō)：“有個(gè)阿姨和我一樣Ⅲ期，控制了5年還沒(méi)到透析，她教我做低蛋白包子，可好吃了！”08總結(jié)總結(jié)今天，王阿姨出院已經(jīng)3個(gè)月了。上周隨訪時(shí)，她發(fā)來(lái)視頻：在小區(qū)花園里和老姐妹們跳廣場(chǎng)舞，面色紅潤(rùn)。她的HbA1c降到了7.2%，血肌酐穩(wěn)定在270μmol/L