一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025牙科診室過(guò)敏性休克護(hù)理課件01前言前言作為一名在口腔科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我至今記得那個(gè)周三的上午——診室里飄著熟悉的牙科椅升降聲和消毒水味，42歲的張女士因右下后牙疼痛來(lái)做根管治療。誰(shuí)也沒(méi)想到，局部麻醉藥剛推注30秒，她突然抓著胸口說(shuō)“喘不上氣”，頸部迅速泛起紅疹。那一刻，我腦子里閃過(guò)教科書(shū)上“過(guò)敏性休克”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，手卻比意識(shí)更快地按下了急救鈴。過(guò)敏性休克是I型超敏反應(yīng)的嚴(yán)重表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，若救治延遲，5-15分鐘即可危及生命。牙科診室雖非急診重癥科室，但局麻藥物（如利多卡因、阿替卡因）、抗菌藥物（如青霉素類(lèi)）、義齒材料（如丙烯酸樹(shù)脂）甚至乳膠手套都可能成為過(guò)敏原。隨著口腔治療精細(xì)化（如種植、顯微根管）和患者過(guò)敏體質(zhì)增多，近3年我們科室已累計(jì)處理4例過(guò)敏性休克，其中2例發(fā)生在局麻環(huán)節(jié)。今天，我想用這堂課件，結(jié)合真實(shí)病例，和大家一起梳理牙科診室過(guò)敏性休克的“識(shí)別-急救-護(hù)理”全流程——因?yàn)閷?duì)我們而言，多一分準(zhǔn)備，患者就多一分生的希望。02病例介紹病例介紹讓我們從2024年11月那例典型病例說(shuō)起?；颊咄跖浚?5歲，因“左上后牙牙髓炎”就診，既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史（但追問(wèn)發(fā)現(xiàn)，她3年前補(bǔ)牙時(shí)曾出現(xiàn)“口周發(fā)癢”，未重視）。治療過(guò)程：9:15局部注射阿替卡因腎上腺素注射液（含1:100000腎上腺素）0.5ml（約1/3支）；9:16患者突然自述“喉嚨發(fā)緊、頭暈”，伴隨煩躁、抓撓腕部（可見(jiàn)散在風(fēng)團(tuán)）；9:17測(cè)血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），呼吸28次/分（急促），血氧飽和度88%（未吸氧）；9:18出現(xiàn)干咳、聲音嘶啞，聽(tīng)診雙肺可聞及哮鳴音；9:19立即啟動(dòng)急救流程，10分鐘后癥狀緩解，30分鐘后生命體征平穩(wěn)。病例介紹這例患者的特殊性在于：①過(guò)敏原有明確暴露史（局麻藥）；②從接觸到發(fā)病僅1分鐘，符合速發(fā)型超敏反應(yīng)；③早期癥狀（喉嚨發(fā)緊、風(fēng)團(tuán)）易被誤認(rèn)為“緊張”，需高度警惕。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)過(guò)敏性休克，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)”，重點(diǎn)圍繞“三要素”：過(guò)敏原暴露、癥狀進(jìn)展、生命體征。過(guò)敏原暴露評(píng)估用藥史：是否使用局麻藥（如阿替卡因、利多卡因）、抗生素（如術(shù)前預(yù)防用阿莫西林）、含碘造影劑（如CBCT造影）？接觸史：是否接觸乳膠手套（約8%醫(yī)護(hù)手套過(guò)敏）、義齒印模材料（硅橡膠、藻酸鹽）、消毒器械（戊二醛）？既往史：追問(wèn)“是否曾有藥物/食物過(guò)敏？”“以前看牙時(shí)有無(wú)皮疹、胸悶？”（王女士的“口周發(fā)癢”就是重要線索，但患者常忽略輕微反應(yīng)）。癥狀與體征評(píng)估（按系統(tǒng)分層）皮膚黏膜（最早出現(xiàn)）：紅斑、風(fēng)團(tuán)（王女士腕部風(fēng)團(tuán)）、眼瞼/口唇水腫（“像被蜜蜂蟄了”）、瘙癢（患者會(huì)不自主抓撓）。呼吸系統(tǒng)（最危險(xiǎn)）：喉鳴、聲音嘶?。ㄌ崾竞眍^水腫）、喘息（支氣管痙攣）、呼吸急促（>24次/分）、血氧下降（<90%）。循環(huán)系統(tǒng)（致命指標(biāo)）：低血壓（收縮壓<90mmHg或比基礎(chǔ)值下降>30%）、心率增快（>100次/分）或減慢（嚴(yán)重時(shí)）、四肢濕冷（外周灌注不足）。神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、意識(shí)模糊（王女士訴“眼前發(fā)黑”）、甚至昏迷。輔助檢查（可快速獲?。┮贾讣庋酰簩?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)缺氧程度；貳心電監(jiān)護(hù)：觀察心率、節(jié)律（過(guò)敏性休克可能誘發(fā)室上速）；叁血清類(lèi)胰蛋白酶（需30分鐘出結(jié)果）：超敏反應(yīng)的生物標(biāo)志物（正常<11.4ng/ml，過(guò)敏時(shí)升高3倍以上）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們需快速鎖定威脅生命的核心問(wèn)題。以王女士為例，護(hù)理診斷可歸納為：05恐懼與突發(fā)嚴(yán)重不適、生命威脅感有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)說(shuō)“我是不是快死了？”）。03心輸出量減少與血管擴(kuò)張、血容量不足有關(guān)（依據(jù)：血壓85/50mmHg、四肢濕冷）；02氣體交換受損與喉頭水腫、支氣管痙攣有關(guān)（依據(jù)：聲音嘶啞、血氧88%、雙肺哮鳴音）；04組織灌注無(wú)效（外周）與毛細(xì)血管滲漏、血管阻力下降有關(guān)（依據(jù)：皮膚蒼白、尿量減少）；這些診斷需動(dòng)態(tài)更新——比如若患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，需增加“意識(shí)障礙”；若血壓持續(xù)不回升，需考慮“休克狀態(tài)”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“以分鐘為單位”設(shè)定，核心是“保氣道、升血壓、防惡化”。以王女士為例，我們的目標(biāo)是：30分鐘內(nèi)氣道通暢（無(wú)喉鳴）、血壓≥90/60mmHg、血氧≥95%、患者情緒平穩(wěn)。措施分四步，需同步進(jìn)行：：立即終止致敏原（黃金30秒）停止注射或接觸可疑物質(zhì)（王女士的局麻針未推完，立即拔針并丟棄剩余藥液）；移除口腔內(nèi)器械（如牙鉆、棉卷），防止誤吸；標(biāo)記患者過(guò)敏史（電子病歷“紅色警示”，腕帶貼過(guò)敏標(biāo)識(shí)）。第二步：氣道管理（生死線）體位：取平臥位，抬高下肢15-30（增加回心血量），若有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)則側(cè)頭；吸氧：高流量面罩吸氧（6-8L/min），若血氧仍<90%，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管（我們科急救車(chē)常備可視喉鏡）；腎上腺素（急救核心）：0.1%腎上腺素0.3-0.5mg（1:1000溶液0.3-0.5ml）大腿中外側(cè)肌注（比皮下吸收快3倍），5-15分鐘可重復(fù)（王女士首次注射后5分鐘血壓升至95/60mmHg，哮鳴音減輕）；：立即終止致敏原（黃金30秒）激素與抗組胺藥：地塞米松10mg靜推（減輕炎癥反應(yīng)），氯雷他定10mg口服（但起效慢，優(yōu)先腎上腺素）。第三步：循環(huán)支持（關(guān)鍵續(xù)航）補(bǔ)液：快速靜滴0.9%氯化鈉500-1000ml（15-20ml/kg/h），糾正血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血容量（王女士30分鐘內(nèi)輸入800ml，血壓穩(wěn)定在105/70mmHg）；升壓藥：若腎上腺素?zé)o效，可考慮去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min靜滴），但需密切監(jiān)測(cè)血壓（我們科急救車(chē)備有微泵）；監(jiān)測(cè)：每5分鐘記錄血壓、心率、血氧（王女士前30分鐘記錄了6次生命體征），觀察尿量（留置導(dǎo)尿，尿量<0.5ml/kg/h提示灌注不足）。：立即終止致敏原（黃金30秒）肢體接觸：握住患者的手（她當(dāng)時(shí)抓得我手腕生疼，但這是她安全感的來(lái)源）；家屬溝通：“請(qǐng)您在外面等待，我們處理完第一時(shí)間告訴您情況”（避免家屬在場(chǎng)加重患者焦慮）。語(yǔ)言安撫：“王女士，我們?cè)谌湍?，現(xiàn)在血壓已經(jīng)在回升了”（用具體指標(biāo)減少恐慌）；第四步：心理支持（容易被忽視的“隱形急救”）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過(guò)敏性休克的“危險(xiǎn)”不僅在于急性期，更在于并發(fā)癥的“二次打擊”。我們需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：喉頭水腫（最常見(jiàn)，致死率高）觀察：是否出現(xiàn)吸氣性呼吸困難（“鎖骨上窩、胸骨上窩凹陷”）、犬吠樣咳嗽；護(hù)理：備氣管切開(kāi)包（我們科與耳鼻喉科有“10分鐘響應(yīng)”協(xié)議），若30分鐘內(nèi)無(wú)緩解，立即聯(lián)系?？?。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：血氧進(jìn)行性下降（即使高流量吸氧）、胸片示“白肺”；護(hù)理：配合醫(yī)生行機(jī)械通氣（我們科急救車(chē)備有轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)），嚴(yán)格限制補(bǔ)液量（避免肺水腫）。心肌損傷（易漏診）觀察：胸痛、心電圖ST段改變、肌鈣蛋白升高；護(hù)理：絕對(duì)臥床，減少氧耗，遵醫(yī)囑使用心肌營(yíng)養(yǎng)藥（如磷酸肌酸鈉）。王女士在急救后2小時(shí)出現(xiàn)輕微胸痛，查肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常<0.04），我們立即減慢補(bǔ)液速度，加用輔酶Q10，48小時(shí)后指標(biāo)恢復(fù)正常。07健康教育健康教育過(guò)敏性休克的“治愈”不是終點(diǎn)，而是“預(yù)防復(fù)發(fā)”的起點(diǎn)。我們的健康教育需覆蓋患者、家屬、甚至接診醫(yī)生，重點(diǎn)三句話：“說(shuō)清楚”——過(guò)敏史是“救命符”告訴患者：“下次看牙、看病，第一句話要說(shuō)‘我曾對(duì)牙科麻醉藥過(guò)敏’，包括藥店買(mǎi)藥也要說(shuō)明！”（王女士后來(lái)反饋，她已把過(guò)敏史設(shè)為手機(jī)屏保）；提醒醫(yī)生：“即使患者說(shuō)‘無(wú)過(guò)敏史’，也要追問(wèn)‘有無(wú)輕微皮疹、發(fā)癢’，很多人不把小癥狀當(dāng)回事?！薄皞涞萌薄本任镔Y是“安全線”科室層面：急救車(chē)必須配備腎上腺素（1:1000）、地塞米松、氯雷他定、面罩吸氧裝置、喉鏡、氣管插管包，每月檢查有效期（我們科有“雙人核對(duì)”制度）；個(gè)人層面：嚴(yán)重過(guò)敏患者建議隨身攜帶腎上腺素自動(dòng)注射器（如EpiPen），并培訓(xùn)家屬使用（王女士已購(gòu)買(mǎi)，我們教她丈夫如何按壓注射）?！皩W(xué)得精”——醫(yī)護(hù)培訓(xùn)是“防火墻”每季度進(jìn)行過(guò)敏性休克急救演練（場(chǎng)景包括局麻、抗生素、材料過(guò)敏），重點(diǎn)考核“腎上腺素注射部位是否正確”“氣道管理是否及時(shí)”；建立“急救復(fù)盤(pán)”制度：每次急救后組織討論，分析“哪些步驟可以更快？”“哪些癥狀被忽略？”（王女士案例中，我們發(fā)現(xiàn)“追問(wèn)過(guò)敏史”的流程需細(xì)化，現(xiàn)在初診表增加了“既往看牙不適”一欄）。08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這堂課件時(shí)，我翻出了12年前第一次參與急救的筆記——那時(shí)我們對(duì)過(guò)敏性休克的認(rèn)識(shí)還停留在“打腎上腺素”，現(xiàn)在已能系統(tǒng)化處理“評(píng)估-診斷-干預(yù)-預(yù)防”全鏈條。A牙科診室的過(guò)敏性休克像一場(chǎng)“閃