2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用知識競賽試卷及答案解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分。下列每題選項中，只有一項符合題意）1.國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的核心目標(biāo)之一是（）。A.統(tǒng)一全國藥品和醫(yī)療服務(wù)價格B.實現(xiàn)全國醫(yī)保參保人員信息系統(tǒng)個案管理C.取消所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.完全依靠商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理2.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的描述，錯誤的是（）。A.基于醫(yī)?？▽嵜J(rèn)證B.具有唯一性和安全性C.可用于門診、住院等各類醫(yī)保結(jié)算D.是替代醫(yī)?？ㄎ锢砜ǖ奈ㄒ环绞?.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決的是（）。A.基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用結(jié)算問題B.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)價格不統(tǒng)一問題C.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的報銷難題D.職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題4.DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)?；鹬Ц兜闹饕罁?jù)是（）。A.醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量B.參保人員病種分類C.醫(yī)療服務(wù)成本消耗D.患者住院天數(shù)5.以下不屬于醫(yī)保信息化“三庫四平臺”核心資源庫的是（）。A.參保人員數(shù)據(jù)庫B.醫(yī)保藥品目錄庫C.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫D.醫(yī)保基金預(yù)算數(shù)據(jù)庫6.在醫(yī)保數(shù)據(jù)治理中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化主要解決的是（）。A.數(shù)據(jù)存儲量過大問題B.數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、難以共享問題C.數(shù)據(jù)傳輸速度慢問題D.數(shù)據(jù)安全防護(hù)不足問題7.下列哪項技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用的事后審核環(huán)節(jié)？（）A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能識別C.云計算存儲D.機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測8.根據(jù)我國《網(wǎng)絡(luò)安全法》，醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)營單位的主要安全責(zé)任包括（）。A.確保醫(yī)保個人賬戶信息安全B.定期進(jìn)行安全風(fēng)險評估C.制定并落實網(wǎng)絡(luò)安全管理制度D.以上都是9.“智慧醫(yī)保”建設(shè)理念強(qiáng)調(diào)運(yùn)用信息技術(shù)提升醫(yī)保服務(wù)的（）。A.效率與體驗B.收入與規(guī)模C.監(jiān)管與處罰D.成本與投入10.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理的主要目的是（）。A.限制醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量B.規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用C.提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利潤D.取消醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點資格11.以下哪種情況不屬于醫(yī)保基金欺詐騙保行為？（）A.通過偽造醫(yī)療文書套取醫(yī)保基金B(yǎng).為非醫(yī)保人員辦理醫(yī)保結(jié)算C.按照規(guī)定為符合條件的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算D.提供虛假發(fā)票騙取醫(yī)保費(fèi)用12.醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)共享交換應(yīng)遵循的基本原則不包括（）。A.安全可控B.自主自愿C.公開透明D.有償使用13.保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的物理層面要求通常包括（）。A.數(shù)據(jù)加密傳輸B.嚴(yán)格的訪問權(quán)限控制C.服務(wù)器機(jī)房的安全防護(hù)D.安全審計日志記錄14.推動醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的意義主要體現(xiàn)在（）。A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通C.優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗D.以上都是15.醫(yī)保信息化項目實施過程中，需求分析階段的核心任務(wù)是（）。A.完成系統(tǒng)編碼與開發(fā)B.確定系統(tǒng)功能規(guī)格和用戶期望C.進(jìn)行系統(tǒng)上線部署D.開展系統(tǒng)運(yùn)維保障二、判斷題（每題2分，共20分。下列每題表述中，判斷正誤）1.醫(yī)?？ǎê娮俞t(yī)?？ǎ┦菂⒈Ｈ藛T享有醫(yī)保待遇的唯一身份標(biāo)識。（）2.異地就醫(yī)備案手續(xù)已簡化后，參保人員可在全國任意定點醫(yī)院直接結(jié)算住院費(fèi)用。（）3.無論是DRG還是DIP，其核心都是按照疾病診斷或服務(wù)項目組合進(jìn)行付費(fèi)，旨在控制醫(yī)療總費(fèi)用。（）4.任何單位和個人都不得泄露、篡改、損毀醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。（）5.人工智能技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，尚未產(chǎn)生顯著影響。（）6.醫(yī)保信息化的最終目標(biāo)是完全實現(xiàn)“無紙化”辦公，取消所有紙質(zhì)單據(jù)。（）7.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議是雙方履行權(quán)利義務(wù)的法律依據(jù)。（）8.任何欺詐騙保行為都應(yīng)受到法律制裁，并承擔(dān)相應(yīng)的行政、民事乃至刑事責(zé)任。（）9.數(shù)據(jù)備份是醫(yī)保信息系統(tǒng)的必要組成部分，用于應(yīng)對意外事故導(dǎo)致的數(shù)據(jù)丟失。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)僅是技術(shù)問題，與管理制度無關(guān)。（）三、填空題（每題2分，共20分。請將答案填寫在橫線上）1.國家醫(yī)保信息平臺是國家基本醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)支撐，其建設(shè)遵循“______、______、______”的原則。2.醫(yī)保電子憑證通過“______+______”的方式核驗參保人員身份。3.DRG是指按______進(jìn)行分組，并依組制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)的支付方式。4.醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保護(hù)工作應(yīng)遵循“______、______、______、______”的基本原則。5.新一代醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)趨勢包括“______、______、______”等特征。6.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理通常包括協(xié)議簽訂、______、______、______和協(xié)議解除等環(huán)節(jié)。7.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要包括______結(jié)算、______結(jié)算和按病種付費(fèi)等。8.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵措施之一是建立完善的______機(jī)制。9.“______”是醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)之一，旨在實現(xiàn)參保人跨區(qū)域、跨制度醫(yī)保服務(wù)的便捷銜接。10.在醫(yī)保信息化項目中，______是連接業(yè)務(wù)需求與技術(shù)實現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、簡答題（每題5分，共15分。請簡要回答下列問題）1.簡述國家醫(yī)保信息平臺“三庫四平臺”的主要內(nèi)容。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要履行哪些基本流程？3.醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能有何作用？五、論述題（10分。請結(jié)合實際，論述大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保信息化建設(shè)中的具體應(yīng)用價值。）試卷答案---------------------------------------------------一、選擇題1.B解析思路：國家醫(yī)保信息平臺的核心目標(biāo)是構(gòu)建全國統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息體系，支撐全國醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理，實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算等，其中實現(xiàn)全國醫(yī)保參保人員信息系統(tǒng)個案管理是其關(guān)鍵功能之一。A選項是價格管理部門的職責(zé)；C選項是醫(yī)保改革的目標(biāo)之一，但不是信息平臺的核心目標(biāo)；D選項與信息平臺建設(shè)方向不符。2.D解析思路：醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保卡（含實體卡和虛擬卡）的升級替代，具有電子憑證功能，可廣泛應(yīng)用于各類醫(yī)保結(jié)算場景，但它是替代物理醫(yī)?？?，而非唯一方式，用戶也可以使用實體醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算。3.C解析思路：醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心目的是解決參保人員因工作、學(xué)習(xí)、生活等需要跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)時，能夠便捷地按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇的問題，有效解決了C選項描述的難題。A選項屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇；B選項是價格管理問題；D選項屬于養(yǎng)老保險領(lǐng)域。4.D解析思路：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）都是支付方式改革，其核心是依據(jù)疾病診斷（DRG）或病種（DIP）將醫(yī)療服務(wù)打包，并依據(jù)預(yù)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，支付主要與患者住院天數(shù)（D選項）相關(guān)，但也考慮了疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜度等因素。A選項是項目付費(fèi)方式的特點；B選項是分組依據(jù)；C選項是成本核算問題。5.D解析思路：“三庫”指的是參保人員數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療服務(wù)項目庫、藥品目錄庫；“四平臺”指的是醫(yī)保結(jié)算平臺、醫(yī)保管理平臺、醫(yī)保服務(wù)平臺、數(shù)據(jù)中心平臺。醫(yī)?；痤A(yù)算數(shù)據(jù)庫屬于數(shù)據(jù)資源的一部分，但不是“三庫四平臺”的核心組成部分。6.B解析思路：醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的目的是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的一致性、準(zhǔn)確性和完整性，以便實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效共享和利用。數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一是跨系統(tǒng)、跨地區(qū)數(shù)據(jù)共享的主要障礙，標(biāo)準(zhǔn)化正是為了解決這一問題。A、C、D選項描述的是數(shù)據(jù)管理或安全方面的問題。7.C解析思路：云計算主要用于提供彈性的計算和存儲資源，支持系統(tǒng)運(yùn)行和數(shù)據(jù)處理。大數(shù)據(jù)分析、人工智能識別等技術(shù)可以直接應(yīng)用于費(fèi)用審核，如通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常交易模式，通過AI識別虛假發(fā)票等。云存儲本身不直接參與審核邏輯。8.D解析思路：根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營者（包括醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)營單位）需要履行網(wǎng)絡(luò)安全保護(hù)義務(wù)，包括建立制度、采取技術(shù)措施、進(jìn)行風(fēng)險評估、保護(hù)個人信息等。A、B、C選項都是其具體職責(zé)內(nèi)容的體現(xiàn)。9.A解析思路：“智慧醫(yī)?！睆?qiáng)調(diào)利用信息技術(shù)（如大數(shù)據(jù)、人工智能等）優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效率和便捷性（效率），改善參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)、辦事體驗（體驗）。10.B解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理是醫(yī)保部門規(guī)范管理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，明確雙方權(quán)利義務(wù)，引導(dǎo)其規(guī)范服務(wù)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，保障參保人員權(quán)益的重要手段。A、C、D選項描述均不準(zhǔn)確或不是主要目的。11.C解析思路：為符合條件的參保人員按照規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算，是定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的義務(wù)，也是醫(yī)保制度設(shè)計的初衷，不屬于欺詐騙保行為。A、B、D選項均屬于典型的欺詐騙保行為。12.D解析思路：醫(yī)保數(shù)據(jù)共享交換應(yīng)遵循安全可控、依法依規(guī)、共享共用、注重實效等原則。B選項（自主自愿）在某些特定場景下可能適用，但并非普遍原則；C選項（公開透明）主要針對政務(wù)公開數(shù)據(jù)，醫(yī)保核心數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)安全；D選項（有償使用）不符合公共服務(wù)的原則，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享通常是基于業(yè)務(wù)需求的免費(fèi)或低成本共享。13.C解析思路：物理層面的安全要求包括保障服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、存儲設(shè)備等硬件本身的安全，如機(jī)房環(huán)境（溫度、濕度、電力）、物理訪問控制、防火防災(zāi)等。數(shù)據(jù)加密（A）屬于傳輸或存儲加密范疇；訪問權(quán)限控制（B）屬于邏輯或網(wǎng)絡(luò)層面；安全審計（D）屬于監(jiān)控層面。14.D解析思路：醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)能夠統(tǒng)一數(shù)據(jù)語言和接口規(guī)范，打破信息孤島，實現(xiàn)系統(tǒng)間、區(qū)域間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同，從而提高基金使用效率（A）、促進(jìn)數(shù)據(jù)共享（B）、優(yōu)化患者就醫(yī)體驗（C），綜合來看意義重大。15.B解析思路：需求分析是項目開發(fā)的起始階段，其核心任務(wù)是與利益相關(guān)者（包括業(yè)務(wù)部門、參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等）溝通，充分了解他們的需求、期望和痛點，并將其轉(zhuǎn)化為清晰、具體、可測試的系統(tǒng)功能規(guī)格說明書，為后續(xù)設(shè)計開發(fā)奠定基礎(chǔ)。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)?？ǎê瑢嶓w卡和電子醫(yī)保卡）是參保人員身份識別和享受醫(yī)保待遇的重要憑證，但并非唯一身份標(biāo)識，參保人員還有身份證等法定身份證件。2.×解析思路：雖然異地就醫(yī)備案手續(xù)簡化，但參保人員仍需按規(guī)定辦理備案手續(xù)，并在備案有效的就醫(yī)地按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。并非“全國任意”定點醫(yī)院都能直接結(jié)算，需滿足當(dāng)?shù)卣咭笄以撫t(yī)院是備案地的定點機(jī)構(gòu)。3.√解析思路：DRG和DIP都是支付方式改革，核心都是將醫(yī)療服務(wù)或病種進(jìn)行分組，并制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，目的是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基金使用效率。4.√解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)存儲著大量的個人隱私信息和敏感的基金數(shù)據(jù)，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，任何單位和個人都負(fù)有保護(hù)這些數(shù)據(jù)安全、防止泄露、篡改、損毀的責(zé)任。5.×解析思路：大數(shù)據(jù)技術(shù)已在醫(yī)保領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用，如用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管（反欺詐）、智能審核、疾病預(yù)測、臨床決策支持、支付方式改革支持等方面，并取得了顯著成效，技術(shù)應(yīng)用并非處于起步階段。6.×解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是提升效率、優(yōu)化服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管，推動“智慧醫(yī)?！卑l(fā)展，并非完全取消紙質(zhì)單據(jù)。在現(xiàn)階段及未來一段時間內(nèi)，紙質(zhì)單據(jù)在特定場景下可能仍會保留或作為補(bǔ)充。7.√解析思路：服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間就服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)管要求等達(dá)成的具有法律效力的約定，是雙方履行各自權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)。8.√解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，任何涉及欺詐騙保的行為都將受到嚴(yán)肅處理，可能涉及行政處罰（罰款、暫停執(zhí)業(yè)等）、民事賠償，情節(jié)嚴(yán)重的甚至可能構(gòu)成犯罪，承擔(dān)刑事責(zé)任。9.√解析思路：數(shù)據(jù)備份是信息系統(tǒng)容災(zāi)恢復(fù)的重要組成部分，通過定期備份，可以在發(fā)生硬件故障、人為誤操作、病毒攻擊或自然災(zāi)害等意外事故導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失時，能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障系統(tǒng)的連續(xù)性和數(shù)據(jù)安全。10.×解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既涉及大量的信息技術(shù)應(yīng)用（硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)等），也涉及管理體制機(jī)制的創(chuàng)新、業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化、政策的協(xié)調(diào)配套等管理問題。兩者緊密相關(guān)，管理是信息化成功的關(guān)鍵保障之一。三、填空題1.統(tǒng)一、高效、安全解析思路：這是國家在頂層設(shè)計國家醫(yī)保信息平臺時明確提出的指導(dǎo)原則。統(tǒng)一指數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、平臺統(tǒng)一；高效指系統(tǒng)運(yùn)行高效、服務(wù)便捷；安全指系統(tǒng)安全可靠、數(shù)據(jù)安全。2.身份認(rèn)證、密碼校驗（或生物識別）解析思路：醫(yī)保電子憑證的認(rèn)證需要確認(rèn)用戶身份，通常通過實名認(rèn)證（如與社?？P(guān)聯(lián)綁定）實現(xiàn)，同時可能結(jié)合密碼、短信驗證碼或指紋、人臉等生物識別方式進(jìn)行二次驗證或確認(rèn)。3.疾病診斷相關(guān)組解析思路：DRG的英文全稱是Diagnosis-RelatedGroups，中文即按疾病診斷相關(guān)分組。4.依法合規(guī)、安全可控、公開透明、責(zé)任明確解析思路：這是數(shù)據(jù)安全保護(hù)工作普遍遵循的基本原則。依法合規(guī)是前提；安全可控是核心要求；公開透明主要指按規(guī)定公開數(shù)據(jù)政策；責(zé)任明確指要明確各方安全責(zé)任。5.云化、智能化、移動化解析思路：新一代信息技術(shù)發(fā)展趨勢在醫(yī)保領(lǐng)域的體現(xiàn)。云化利用云計算技術(shù)提升系統(tǒng)彈性與可擴(kuò)展性；智能化應(yīng)用AI等技術(shù)提供智能服務(wù)與決策支持；移動化則通過移動應(yīng)用方便用戶隨時隨地辦事。6.協(xié)議履行監(jiān)督、年度考核評價、協(xié)議變更續(xù)簽解析思路：服務(wù)協(xié)議管理是一個動態(tài)過程，包括協(xié)議履行期間的日常監(jiān)督、年終或定期考核評價其履約情況、根據(jù)實際情況進(jìn)行協(xié)議內(nèi)容的調(diào)整或續(xù)簽等環(huán)節(jié)。7.門診、住院解析思路：這是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算最基本、最主要的兩種類型。門診費(fèi)用通常按服務(wù)項目結(jié)算，住院費(fèi)用可以是按項目、按病種或按床日等方式結(jié)算。8.應(yīng)急響應(yīng)解析思路：應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制是指在系統(tǒng)發(fā)生故障或安全事件時，能夠迅速啟動預(yù)案，采取措施進(jìn)行處置，恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行，最大限度減少損失。是保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵。9.統(tǒng)一醫(yī)保公共服務(wù)平臺解析思路：實現(xiàn)參保人跨區(qū)域、跨制度（職工、居民）醫(yī)保服務(wù)的便捷銜接，是建設(shè)統(tǒng)一醫(yī)保公共服務(wù)平臺的核心目標(biāo)之一，旨在讓參保人少跑腿或不跑腿。10.需求分析解析思路：需求分析是項目開發(fā)的第一個關(guān)鍵階段，其產(chǎn)出（需求規(guī)格說明書）是后續(xù)設(shè)計、開發(fā)、測試等所有工作的基礎(chǔ)和依據(jù)，是連接用戶需求與技術(shù)實現(xiàn)的橋梁。四、簡答題1.國家醫(yī)保信息平臺“三庫四平臺”的主要內(nèi)容是指：*三庫：參保人員數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療服務(wù)項目庫、藥品目錄庫。這三庫是平臺的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資源，為各項醫(yī)保業(yè)務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。*四平臺：醫(yī)保結(jié)算平臺、醫(yī)保管理平臺、醫(yī)保服務(wù)平臺、數(shù)據(jù)中心平臺。這四平臺是平臺的核心功能載體，分別支撐醫(yī)保業(yè)務(wù)的交易處理、行政管理和統(tǒng)計分析、公共服務(wù)以及數(shù)據(jù)存儲、共享和分析等。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程通常包括：*備案：參保人員需在就醫(yī)前按照規(guī)定程序，在戶籍地、長期異地居住地或工作地等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（現(xiàn)在多已實現(xiàn)線上備案）。*就醫(yī)：備案成功后，參保人員在選定備案地的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*結(jié)算：就醫(yī)結(jié)束后，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。工作人員會核驗參保人員的異地就醫(yī)備案信息。*報銷（如需）：如果參保人員選擇回參保地手工報銷，需按當(dāng)?shù)匾?guī)定提交相關(guān)材料；如果選擇在異地直接結(jié)算，則醫(yī)?；饡c定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算后，個人只需支付個人負(fù)擔(dān)部分。3.醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的作用主要體現(xiàn)在：*數(shù)據(jù)共享與整合：信息化平臺能夠整合來自定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、費(fèi)用支付等多方數(shù)據(jù)，打破信息孤島，為監(jiān)管提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。*智能監(jiān)控與預(yù)警：利用大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，可以對海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行實時或準(zhǔn)實時的監(jiān)控分析，自動識別可疑交易模式、異常就醫(yī)行為（如分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛假住院等），實現(xiàn)事前預(yù)警、事中監(jiān)控。*精準(zhǔn)打擊欺詐騙保：基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果，監(jiān)管部門可以更精準(zhǔn)地定位高風(fēng)險區(qū)域、機(jī)構(gòu)和人員，進(jìn)行重點監(jiān)管和檢查，提高查處效率和精準(zhǔn)度。*提高監(jiān)管效率：自動化、智能化的監(jiān)管手段可以大幅減少人工審核工作量，提高監(jiān)管覆蓋面和頻次，降低監(jiān)管成本。*強(qiáng)化社會監(jiān)督：信息化平臺有時也會提供信息公開接口或舉報渠道，方便社會公眾參與監(jiān)督，形成多方共治格局。五、論述題大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保信息化建設(shè)中的具體應(yīng)用價值