2025年醫(yī)保信息化平臺操作試題庫，醫(yī)保知識考試習題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行政策，基本醫(yī)療保險通常實行的是（）。A.統(tǒng)賬結(jié)合的制度B.完全積累制的制度C.社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度D.由用人單位完全負擔的制度2.醫(yī)?；鸬闹饕獊碓窗ǎǎ?。A.財政補貼B.參保個人繳納的費用C.用人單位繳納的費用D.以上所有3.以下哪項醫(yī)療服務(wù)項目通常不屬于醫(yī)保報銷范圍？（）A.因工作原因遭受事故傷害后的治療B.符合規(guī)定的門診慢性病治療C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準的醫(yī)療服務(wù)項目D.符合規(guī)定的住院治療4.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算時，通常需要辦理的手續(xù)是（）。A.提前在戶籍地醫(yī)保部門備案B.只需在就診地備案C.無需辦理任何手續(xù)D.由個人全額墊付后回參保地報銷5.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能之一是（）。A.管理參保人員基本信息B.發(fā)布電視新聞C.組織企業(yè)招聘D.制定國家經(jīng)濟政策6.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，維護參保人員信息時，首要確認的信息是（）。A.參保狀態(tài)B.聯(lián)系電話C.身份證號碼D.工作單位7.醫(yī)保系統(tǒng)中的“結(jié)算”模塊主要處理的是（）。A.參保人員登記信息B.醫(yī)療費用審核與支付C.統(tǒng)計分析報表生成D.系統(tǒng)用戶權(quán)限管理8.以下哪項屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點內(nèi)容？（）A.參保人員就醫(yī)次數(shù)B.醫(yī)療機構(gòu)收費是否合規(guī)C.參保人員每月工資水平D.醫(yī)保系統(tǒng)運行速度9.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，為了保證數(shù)據(jù)安全，操作人員應(yīng)遵循的原則是（）。A.任意操作，以提高效率B.角色分明，按權(quán)限執(zhí)行C.互不干涉，各自為政D.盡量減少操作步驟10.當醫(yī)保系統(tǒng)提示“費用超支”時，通常需要（）。A.立即停止該參保人員的所有結(jié)算操作B.核對費用明細，判斷是否屬于合理范圍C.立即聯(lián)系系統(tǒng)管理員重置費用限額D.通知患者家屬墊付超出部分二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.所有類型的醫(yī)療保障制度都可以覆蓋所有醫(yī)療費用。（）2.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付近親屬的醫(yī)療費用。（）3.醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保部門指定的藥品目錄和診療項目進行結(jié)算。（）4.參保人員在定點藥店購買符合規(guī)定的藥品，費用可以直接由醫(yī)保基金支付。（）5.醫(yī)保系統(tǒng)操作錯誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯誤，通常由操作人員自行承擔責任。（）6.醫(yī)保信息化平臺可以實現(xiàn)參保人員實時查詢個人賬戶余額和就診記錄。（）7.醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單是患者就醫(yī)費用的詳細明細單，患者需要妥善保管。（）8.對于醫(yī)?；鸬氖褂?，只進行事后監(jiān)管是不夠的，也需要事前和事中監(jiān)管。（）9.更新參保人員的醫(yī)保政策類型（如從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保）需要在系統(tǒng)中及時調(diào)整。（）10.醫(yī)保信息化平臺操作流程的設(shè)計應(yīng)以方便快捷為主要目標，無需考慮安全性。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.我國的基本醫(yī)療保險通常分為________醫(yī)保和________醫(yī)保兩大類。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，登錄系統(tǒng)通常需要使用________和________。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)需要與醫(yī)保部門簽訂________，才能獲得醫(yī)保結(jié)算資格。4.參保人員發(fā)生住院費用，需要先由________墊付，然后按照規(guī)定流程進行報銷。5.醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可以為________提供決策支持。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為，可以通過________等途徑進行舉報。7.在醫(yī)保系統(tǒng)中維護參保人員信息時，必須確保________的準確性。8.醫(yī)保結(jié)算審核的主要依據(jù)是________和相關(guān)的醫(yī)保政策規(guī)定。9.為了保障系統(tǒng)安全，醫(yī)保信息系統(tǒng)通常會對操作員進行________管理。10.處理醫(yī)保系統(tǒng)操作過程中出現(xiàn)的異常情況，應(yīng)遵循________的原則。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保管理效率方面的主要作用。2.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足哪些基本條件？簡述大致流程。3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，如何進行醫(yī)療費用的結(jié)算審核？請簡述關(guān)鍵步驟。4.簡述醫(yī)保系統(tǒng)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些？5.如果在醫(yī)保系統(tǒng)操作中遇到無法解決的故障，應(yīng)該按照怎樣的流程進行處理？五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點醫(yī)院住院治療，出院時醫(yī)院開具了醫(yī)保結(jié)算清單。該清單顯示總費用10000元，其中起付線以下費用800元，起付線以上、封頂線以下費用7000元，個人賬戶支付500元，統(tǒng)籌基金支付3200元。但該參保人員反映其個人賬戶余額不足，且認為統(tǒng)籌基金支付金額過高。請根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.分析該參保人員的反映是否合理？為什么？2.如果你是醫(yī)保經(jīng)辦人員，會如何核對該筆費用的結(jié)算情況？3.在審核過程中，如果發(fā)現(xiàn)有不合理或疑問的地方，你可能會采取哪些進一步的措施？試卷答案一、選擇題1.C2.D3.C4.A5.A6.C7.B8.B9.B10.B二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.正確5.錯誤6.正確7.正確8.正確9.正確10.錯誤三、填空題1.職工；居民2.用戶名；密碼3.服務(wù)協(xié)議4.個人5.醫(yī)保管理6.12393（醫(yī)保舉報投訴電話）；官方網(wǎng)站等7.身份證號碼8.醫(yī)療費用明細清單9.權(quán)限10.逐級上報；妥善記錄四、簡答題1.解析思路：考察對醫(yī)保信息化價值的理解。從效率提升角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保管理核心業(yè)務(wù)。*回答要點：*實現(xiàn)參保登記、信息管理、費用結(jié)算等業(yè)務(wù)線上化、自動化處理。*提高數(shù)據(jù)共享與交換效率，減少信息重復(fù)錄入。*加快費用審核與支付速度，提升服務(wù)便捷性。*支持大數(shù)據(jù)分析，為精算預(yù)測、政策制定提供數(shù)據(jù)支撐。*加強監(jiān)管能力，實現(xiàn)實時監(jiān)控與風險預(yù)警。2.解析思路：考察異地就醫(yī)政策及流程掌握程度。結(jié)合基本常識和醫(yī)保常識作答。*回答要點：*基本條件：通常需要是參保地指定的異地就醫(yī)結(jié)算機構(gòu)；參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（如通過APP、網(wǎng)站、經(jīng)辦窗口等）。*大致流程：參保人員就醫(yī)時，向定點醫(yī)療機構(gòu)出示醫(yī)保憑證；醫(yī)療機構(gòu)進行身份核實和備案信息確認；按規(guī)定比例收取費用；患者按規(guī)定比例墊付后，憑相關(guān)材料回參保地醫(yī)保部門申請報銷（或直接由醫(yī)療機構(gòu)通過系統(tǒng)結(jié)算）。3.解析思路：考察結(jié)算審核的核心流程。梳理審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*回答要點：*核對身份信息：確認就診人員與醫(yī)保憑證一致。*確認定點關(guān)系：核對就診醫(yī)療機構(gòu)是否為定點機構(gòu)。*審核醫(yī)療信息：檢查診療項目、藥品是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；判斷是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的適應(yīng)癥。*計算支付金額：根據(jù)政策規(guī)定的起付線、報銷比例、封頂線等計算統(tǒng)籌基金和個人應(yīng)支付金額。*檢查費用明細：核對費用清單與實際收費是否一致，是否存在分解收費、超標準收費等違規(guī)行為。*系統(tǒng)記錄與反饋：將審核結(jié)果錄入系統(tǒng)，并告知醫(yī)療機構(gòu)或患者。4.解析思路：考察醫(yī)保系統(tǒng)安全意識。從技術(shù)和管理層面作答。*回答要點：*用戶管理：實施嚴格的賬戶管理，密碼復(fù)雜度要求，定期更換。*權(quán)限管理：依據(jù)崗位職能設(shè)置最小必要權(quán)限，不同人員操作范圍受限。*操作監(jiān)控：記錄關(guān)鍵操作日志，實現(xiàn)可追溯。*數(shù)據(jù)加密：對敏感數(shù)據(jù)進行加密存儲和傳輸。*安全審計：定期進行安全檢查和漏洞掃描。*人員培訓：加強操作人員安全意識教育，規(guī)范操作行為。*應(yīng)急響應(yīng)：建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制，制定應(yīng)急預(yù)案。5.解析思路：考察故障處理的基本流程和原則。結(jié)合IT服務(wù)管理思路。*回答要點：*記錄現(xiàn)象：詳細記錄故障發(fā)生的時間、地點、操作步驟、系統(tǒng)提示信息、具體表現(xiàn)。*初步判斷：嘗試進行簡單的排查，如檢查網(wǎng)絡(luò)連接、刷新頁面、重新登錄等。*分級上報：若無法自行解決，判斷問題復(fù)雜程度，向直屬上級或系統(tǒng)管理員匯報。*協(xié)助支持：配合管理員進行遠程或現(xiàn)場排查，提供已記錄的故障信息。*文檔記錄：將故障處理過程和結(jié)果詳細記錄在案，便于后續(xù)分析和知識積累。*及時通知：如故障影響范圍廣或處理時間較長，可能需要適當告知相關(guān)用戶。五、案例分析題1.解析思路：分析費用構(gòu)成與個人賬戶、統(tǒng)籌基金的支付規(guī)則。起付線、報銷比例、封頂線是關(guān)鍵。*回答要點：*個人反映是否合理：*關(guān)于個人賬戶不足：合理。個人賬戶主要支付小額費用，如門診、購藥?？傎M用10000元，個人賬戶支付500元是常見情況，說明個人賬戶余額可能確實不足墊付這部分費用。*關(guān)于統(tǒng)籌基金支付金額（3200元）：可能合理也可能不合理，需要進一步核實。需要知道該參保人員的具體醫(yī)保類型（職工或居民）、所在統(tǒng)籌區(qū)的起付線標準、報銷比例以及年度最高支付限額。例如，如果起付線是800元，報銷比例是70%（按70%計算封頂線以下應(yīng)報金額為（7000-800）/0.7≈9143元，超過封頂線則按封頂線計算），那么統(tǒng)籌基金支付（7000-800）*0.7=4760元，加上個人賬戶的500元，總計5260元，超出總費用。這種情況下統(tǒng)籌基金支付金額可能不高，個人負擔較重。但如果起付線較低或報銷比例不高，3200元也可能是合理的支付金額。因此，僅從數(shù)字表面看，個人賬戶不足是事實，但統(tǒng)籌基金支付是否“過高”需要結(jié)合具體政策計算后判斷。2.解析思路：作為經(jīng)辦人員，如何核實費用結(jié)算。核心是依據(jù)政策規(guī)定進行核對。*回答要點：*調(diào)取結(jié)算信息：在醫(yī)保信息系統(tǒng)中查詢該參保人員本次住院的結(jié)算記錄。*核對基本信息：確認參保人員身份、就診醫(yī)院、住院時間等與清單一致。*查閱政策文件：找到該參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)最新的醫(yī)保政策文件，明確起付線、報銷比例、封頂線、報銷范圍等具體規(guī)定。*計算預(yù)期支付：根據(jù)政策規(guī)定，重新計算起付線以下費用、起付線以上封頂線以下應(yīng)報銷金額（按政策比例計算），以及個人應(yīng)承擔的費用。*對比系統(tǒng)結(jié)算：將系統(tǒng)結(jié)算結(jié)果（起付線以下、個人賬戶、統(tǒng)籌基金支付金額）與按政策計算的結(jié)果進行對比。3.解析思路：發(fā)現(xiàn)疑問時的進一步核查措施。體現(xiàn)嚴謹性和追溯性。*回答要點：*核查醫(yī)療記錄：如果對診療項目或藥品的合理性有疑問，可要求醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)的病歷資料（如診斷證明、處方、檢查報告等）進行核實。*電話/視頻詢價：