2023射血分數(shù)減低心力衰竭的臨床治療進展

心力衰竭（HF）是一種以心功能不全的癥狀、體征和客觀證據(jù)三聯(lián)征

為特征的綜合征。該綜合征根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）分為亞型。如果

LVEF<40%,則稱為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。LVEF在

40%~50%之間稱之為射血分數(shù)輕度降低心力衰竭（HFmrEF）和LVEF>

50%稱為射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）。HFrEF的特征是神經(jīng)激素軸

過度激活，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。

最初這些激活是一種適應性反應，但過度激活將導致鹽和水潴留，然后是

與血流動力學效應和纖維化相關的一系列對心血管有害的后果?，F(xiàn)在，推

薦所有的EFrHF患者接受指南推薦的藥物治療（GDMT）,包括血管緊張

素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/沙庫巴曲繳沙坦（ARNI）、0受體阻滯劑（BB）、

鹽皮質(zhì)受體拮抗劑（MRA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑

［1］o雖然維利西隊（vericiguat）正在幾個國家上市，但omecamtiv

mecarbil正在等待臨床使用。同時使用降鉀劑可以對抗高鉀血癥，并促進

RAAS抑制劑的實施。

1藥物治療

1.1藥物治療現(xiàn)狀和問題

藥物治療是HFrEF治療的基石，基于通過不同途徑聯(lián)合給藥［2-5］。

然而,在很大一部分患者中,所謂的GDMT的實施仍然不理想［6-10］。在

一項跨國觀察性研究中，在瑞典、英國和美國,在HFrEF藥物的新使用者

中，超過12個月的隨訪，達到ACEI、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、

0受體阻滯劑和ARNI的目標劑量分別只有15%、10%、12%和30%。在

接受ACEI治療的55%、接受ARB治療的33%、接受MRA治療的40%

的患者中，經(jīng)常觀察到因為各種原因而停藥。重要的是，由于ACEI/ARB

中斷可能與ARNI的發(fā)生有關，27%的患者服用ARNI［9-10］。最近對美

國聯(lián)邦醫(yī)療保險受益人的另一項分析顯示，34%的黑人、有合并癥和其他

疾病的HF患者，在開始使用ARNI后第180天就停藥,以及住院后早期

開始所有ARNI的患者，早期停藥更多。已經(jīng)提出了實施GDMT的幾種

策略，包括快速藥物劑量滴定測序和對患者教育［6?14］。

1.2神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑

不同藥物之間的相互作用對其耐受性和GDMT的實施起著重要作用。

與依那普利相比，使用ARNI不會導致其他關鍵GDMT的更多停藥或劑

量下降，并促進了隨訪中MRA的持續(xù)使用口4］。在新發(fā)HF患者中,開

始使用ARNI作為一線治療是安全的［15］。ARNI對肝功能的進一步益處

得到了高度重視［16］。另一方面，在兩項小型隨機對照試驗ACTIVITY-HF

和OUTSTEP-HF試驗中，與依那普利相比，ARNI未能提高運動能力

［17-19］O2021年,PARADISE-MI試驗的結(jié)果已經(jīng)公布［20-23］,與拉米

普相比，LVEFW40%和/或急性心肌梗死（AMI）后肺充血患者的心血管

死亡或HF事件發(fā)生率沒有顯著降低［23］。

然而在PARADISE-M試驗的一項使用獲勝比的事后分析中在AMI

的高危幸存者中,ARNI優(yōu)于雷米普利［24］。奈非利酮（Finerenone）是

一種新型的非雷體選擇性MRA［25-26］。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD

試驗表明，在患有慢性腎臟疾?。–KD）和2型糖尿病的患者中，奈非利

酮改善了心血管和腎臟預后［26?30］。這些陽性結(jié)果最近在FIDELITY匯總

分析中得到了證實，正在進行的FINEARTS-HF)研究目前正在招募。

13鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑

SGLT2抑制劑在HF的預防和治療中具有核心作用［31］,最近一項主

要隨機臨床試驗:RCT的薈萃分析入選了71553例HF、慢性腎病:CKD)

或高危2型糖尿病的參與者，顯示SGLT2抑制劑將HF住院的風險降低了

31%,將心血管死亡或HF住院的復合終點降低了24%。結(jié)果在廣泛的心

腎代謝風險范圍內(nèi)是一致的，盡管那些已確定的HF患者具有較大的絕對

益處［32］。瑞典HF竭登記處的數(shù)據(jù)顯示，SGLT2抑制劑給藥的結(jié)果相似，

導致心血管死亡/首次HF住院減少30%［33］cSGLT2抑制劑減少了心血

管事件，而與幾個基線特征無關，包括N末端利鈉多肽前儂NT-proBNP)

濃度、體重指數(shù)(BMI)、缺血性與非缺血性病因，或慢性阻塞性K病的

存在［34-39］。關于運動能力改善的數(shù)據(jù)仍有爭議［40］。Tomasoni等［13］

回顧了越來越多的證據(jù)，這些證據(jù)支持急性和慢性HF患者早期、提前開

始SGLT2抑制劑，因為早期受益，臨床事件在幾天到幾周內(nèi)達到統(tǒng)計學

意義，安全性和耐受性［41,42-43］。

1.4降鉀劑

DIAMOND試驗招募了1642例HFrEF患者和目前或有RAAS抑制

劑相關高鉀血癥病史的患者,結(jié)果表明，使用帕替羅默(patiromer)與

隨訪時血清鉀水平顯著降低、高鉀血癥發(fā)作次數(shù)減少、同時使用高劑量

MRA,與安慰劑相比，RAASi的使用總體上更高［44-45］。

1.5可溶性鳥苗酸環(huán)化酶刺激物：維利西隊(vericiguat)

2非藥物療法

2.1飲食干預和運動

訓練飲食干預與HF發(fā)病率和結(jié)果相關［60-62］。一項薈萃分析，包括

122項隨機對照試驗^口176097例參與者，總結(jié)并證實了營養(yǎng)和飲食干預

對HF相關結(jié)果的影響。輔酶Q10與降低全因死亡率有關，而地中海飲食

與降低患HF的風險有關［62-63］。與標準蛋白質(zhì)飲食相比，高蛋白飲食可

更大程度地降低心臟代謝風險［64］。Ergoreflex是一種在體力勞動過程中

激活的心肺反射。HF患者經(jīng)常發(fā)展為骨骼肌病變，這與麥角反射敏感性

增加和用力呼吸困難有關。運動訓練是降低這種敏感性和提高運動耐受性

的一種有價值的策略［65?6刀。

2.2植入式除顫器（ICD）

心臟性猝死（SCD）是HF患者常見的死因［68］。Docherty等［69］利

用卡維地洛對左心室患者心肌梗死后預后的影響數(shù)據(jù)，開發(fā)了缺血性心肌

病中SCD的風險模型功能障礙試驗（CAPRICORN）和緬沙坦治療急性心

肌梗死試驗（VALIANT）。該SCD風險評分優(yōu)于單獨的LVEF,可能有助

于確定未來試驗的患者，測試AMI后早期預防SCD的治療方法。當前指

南建議在預期壽命＞1年的患者中植入植入式心臟除顫器（ICD顧防SCD。

一項分析，包括17901例接受新ICD植入的HFrEF美國退伍軍人,顯示

1年死亡率約為13%,這表明需要更好地選擇患者。植入時的年齡與較高

的死亡率相關［70］。

2.3心臟再同步治療

心臟再同步療法(CRT)在適當選擇的HF患者組中改善了心臟功能

和癥狀，降低了發(fā)病率和死亡率［2,71］。這可能是一種可行的治療方法,

可以為紐約心功能分級(NYHA)IV級HF患者提供短期和長期的臨床益

處［72］。然而，多達三分之二的符合條件的患者沒有轉(zhuǎn)診接受CRT［73-74］O

三個歐洲心臟病協(xié)會、美國心力衰竭學會和歐洲心律協(xié)會的聯(lián)合立場聲明

(EHRA)和歐洲心血管成像協(xié)會(EACVI),旨在克服CRT利用不足的

問題，改善患者選擇，并實施專門的植入后CRT護理途徑［74］。

2.4心臟收縮性調(diào)節(jié)(CCM)

CCM可以提高功能能力并減少心血管和HF住院［75-76］。對所有已知隨

機試驗的個體患者數(shù)據(jù)的綜合薈萃分析表明CCM在功能能力和HF相關

生活質(zhì)量方面提供了具有統(tǒng)計學意義和臨床意義的益處［77］。在包括503

例患者的歐洲前瞻性注冊中評估了CCM的長期影響。CCM改善了生活質(zhì)

量、功能狀態(tài)和LVEF。此外，與治療前相比，HF住院人數(shù)減少了［78］。

2.5經(jīng)皮二尖瓣反流治療

瓣膜性心臟病是HF患者預后的主要決定因素［79-83］。根據(jù)

BIOSTAT-CHF研究，在慢性或新發(fā)急性HF惡化的患者中，從現(xiàn)代到全

功能二尖瓣反流(MR)的患病率高達41%［79］O經(jīng)過一段時間的GDMT

優(yōu)化后，MR的嚴重程度可能會動態(tài)變化［84］。此外，GDMT處方與功能

性MR的HFrEF患者經(jīng)導管二尖瓣修復術(M-TEER)后的2年生存率較

高有關［85］。在選定的繼發(fā)性MR、不符合手術條件的HFrIF患者中,應

考慮使用MitraClip裝置進行M-TEERz符合MitraClip經(jīng)皮治療功能性

二尖瓣反流HF患者心血管結(jié)局評估(COPT)選擇標準［82,86-87］與殘余

MR2+和3/4+相比，MitraClipl年后殘余MR1+與1年死亡率降低相

關［88-89］。左心房擴大是M-TEER術后不良長期結(jié)果的有力且獨立的預

測因素［90］。

在221例成功接受M-TEER治療的HFrEF和MR23+的患者中,40%

的患者右心室（RV）功能改善，這一發(fā)現(xiàn)與較低的死亡或心臟移植（HTx）

風險獨立相關（HR=0.52）［91］。在另一個隊列中，超過三分之一的二次

MR患者在接受成功的M-TEER后，三尖瓣反流（TR）得到改善。短期隨

訪時TRV2+與長期死亡率獨立相關，而術前TR則不然。最佳的M-TEER

結(jié)果和較小的左心房是與M-TEER后TR42+的可能性較高相關的因素

［92］。最后，MitraClip二尖瓣修復術對植入后1年有功能性MR的患者

具有積極的臨床和超聲心動圖影響。雖然在大中心接受治療的患者具有更

高的風險，但保留的全壁和心外膜整體縱向應變（GLS）和總體建設性工

作值似乎與干預后左心室反向重塑有關［93］。MitraClip手術后的住院死

亡率根據(jù)中心手術量沒有差異［94］。目前正在研究功能性磁共振的新型經(jīng)

皮治療［95-96］。

2.6經(jīng)皮三尖瓣反流治療

三尖瓣返流（TR）可能是RV功能障礙和HF的原因或后果［2,97］。

在一個包含近50萬美國HF患者的大型數(shù)據(jù)庫中，在中位隨訪1.5年時，

流行TR和偶發(fā)TR均與死亡率增加獨立相關［80］。建議對需要左側(cè)心臟手

術的嚴重TR患者進行三尖瓣手術。需要左側(cè)心臟手術的中度TR和三尖

瓣環(huán)擴張患者以及有癥狀的孤立性嚴重TR患者也應