重癥門診申請書申請書一：

尊敬的重癥監(jiān)護中心領(lǐng)導(dǎo)：

在生命的長河中，我們每個人都可能遭遇病魔的侵襲，而重癥監(jiān)護中心，正是那些身處困境的人們最堅實的依靠。我懷著無比沉重的心情，以及對生命的無限敬畏，向貴中心提交這份申請書，希望能夠入院接受最專業(yè)的治療和護理。

一、申請內(nèi)容

我現(xiàn)年XX歲，因XX原因?qū)е律眢w出現(xiàn)嚴重不適，經(jīng)過多家醫(yī)院的初步診斷，病情已進入危重階段。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要立即入院接受重癥監(jiān)護治療。因此，我特此向貴中心提出入院申請，希望能夠得到貴中心的專業(yè)救治和悉心照料。

二、申請原因

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快和環(huán)境的變化，各類疾病的發(fā)生率也在逐年上升。我作為一名普通的勞動者，一直以積極樂觀的態(tài)度面對生活，但命運卻在我毫無準備的情況下，向我發(fā)出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

起初，我僅僅是感到身體有些輕微的不適，并未引起足夠的重視。然而，隨著時間的推移，我的癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)了呼吸困難、意識模糊等癥狀。在家人和朋友的陪伴下，我前往醫(yī)院進行了詳細的檢查，結(jié)果證實了我的病情已經(jīng)進入了危重階段。

醫(yī)生告訴我，如果再不得到及時有效的治療，我的生命將面臨巨大的風(fēng)險。這一消息讓我和家人都感到無比的焦慮和恐懼。然而，正是這種壓力，讓我更加堅定了戰(zhàn)勝病魔的決心。

我深知，重癥監(jiān)護中心是治療危重疾病的權(quán)威機構(gòu)，擁有先進的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)護團隊。在這里，我能夠得到最及時、最有效的治療，也能夠得到最溫暖、最貼心的關(guān)懷。因此，我毫不猶豫地向貴中心提出了入院申請。

申請此次入院治療，不僅是為了挽救我的生命，更是為了能夠繼續(xù)為家庭和社會貢獻自己的力量。我是一名普通的勞動者，我熱愛我的工作，我珍惜我的家庭。我絕不希望因為疾病而放棄這些我所珍視的一切。

在生命的道路上，我始終相信，只要我們堅持不懈，就一定能夠戰(zhàn)勝一切困難。而貴中心，正是我戰(zhàn)勝病魔的堅強后盾。我堅信，在貴中心的幫助下，我一定能夠戰(zhàn)勝疾病，重新回到正常的生活軌道中。

三、決心和要求

面對病魔，我從未有過退縮和逃避。相反，我以更加堅定的信念，更加積極的態(tài)度，迎接每一個挑戰(zhàn)。我深知，治療的過程將是漫長而艱辛的，但我已經(jīng)做好了充分的準備，去面對這一切。

在治療期間，我將積極配合醫(yī)生的治療方案，認真聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)，嚴格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。我將保持樂觀的心態(tài)，用積極的精神力量來對抗疾病。我相信，只要我們齊心協(xié)力，就一定能夠戰(zhàn)勝病魔。

同時，我也希望貴中心能夠給予我更多的支持和幫助。我具體的要求如下：

1.希望能夠得到貴中心最專業(yè)的治療和護理，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、呼吸治療等。

2.希望能夠得到醫(yī)護人員的悉心照料，包括但不限于心理疏導(dǎo)、生活護理等。

3.希望能夠得到貴中心的合理收費，如果可能的話，希望能夠得到一定的經(jīng)濟援助。

我深知，我的要求可能有些過分，但我也希望貴中心能夠理解我的處境，給予我最大的幫助。我相信，只要我們相互信任，相互支持，就一定能夠戰(zhàn)勝一切困難。

四、結(jié)尾

此致敬禮，

請考驗，

請審查，

望領(lǐng)導(dǎo)批準。

落款：

申請人：XXX（單位蓋章）

2023年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

年齡：45歲

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX（因身體原因，目前無法長時間保持通話，請貴中心在必要時通過家屬聯(lián)系）

現(xiàn)居住地址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號

家庭情況：妻子李芳，兒子張明，女兒張莉，父母健在，均居住于本地。

工作單位：XX市XX有限責(zé)任公司

職務(wù)：部門經(jīng)理

工作年限：18年

健康狀況：自XXXX年X月X日起，因突發(fā)疾病導(dǎo)致身體狀況急劇惡化，經(jīng)多家醫(yī)院診斷，確認患有一種或多種嚴重疾病，需要立即入院接受重癥監(jiān)護治療，目前無法正常工作及生活。

二、申請事項

本人張偉，現(xiàn)鄭重向貴中心提出入院申請，希望能入住貴中心的重癥監(jiān)護病房（ICU），接受專業(yè)的醫(yī)療救治和精心的護理。具體申請事項如下：

1.申請入院治療：由于本人身體狀況嚴重惡化，已無法在普通病房接受治療，必須入住ICU接受24小時的嚴密監(jiān)控和專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)。

2.申請醫(yī)療救治：希望貴中心能夠調(diào)配最優(yōu)秀的醫(yī)療團隊，為本人提供全方位的醫(yī)療救治，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持等。

3.申請心理疏導(dǎo)：本人目前因病情嚴重，心理壓力巨大，希望貴中心能夠提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)服務(wù)，幫助我保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。

4.申請生活護理：由于本人目前身體狀況無法自理，希望貴中心能夠提供全面的生活護理服務(wù)，包括但不限于飲食起居、個人衛(wèi)生、康復(fù)訓(xùn)練等。

5.申請費用減免：鑒于本人家庭經(jīng)濟狀況較為困難，且治療費用較高，希望貴中心能夠考慮減免部分治療費用，或提供一定的經(jīng)濟援助，以減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。

三、事實與理由

（一）病情概述

本人張偉，自XXXX年X月X日起，因突發(fā)不明原因的持續(xù)高燒、劇烈頭痛、呼吸困難等癥狀，被家人送往XX市XX醫(yī)院急診科接受治療。經(jīng)過初步診斷，醫(yī)生懷疑本人可能患有XX疾病，并立即進行了相關(guān)的檢查和治療。

在XX醫(yī)院治療期間，我的病情雖然有所緩解，但并未完全康復(fù)。隨后，我轉(zhuǎn)診至XX省XX市XX醫(yī)院，進行了更為詳細的檢查。經(jīng)過一系列的影像學(xué)檢查、血液檢查、生化檢查等，最終確診本人患有以下幾種嚴重疾病：

1.XX疾?。哼@是一種罕見的、嚴重的疾病，目前尚無根治方法，需要長期、系統(tǒng)的治療。

2.XX疾?。哼@是一種慢性疾病，近年來病情逐漸加重，已經(jīng)對我的正常生活和工作造成了嚴重影響。

3.XX疾?。哼@是一種并發(fā)癥，由于長期患病，我的身體其他器官也受到了影響，出現(xiàn)了功能障礙。

（二）申請原因

1.專業(yè)治療的需要：經(jīng)過多家醫(yī)院的診斷，醫(yī)生均表示我的病情較為嚴重，需要立即入住ICU接受專業(yè)的醫(yī)療救治。ICU擁有先進的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)護團隊，能夠為像我這樣危重的患者提供最及時、最有效的治療。因此，我迫切希望入住貴中心的重癥監(jiān)護病房。

2.家庭責(zé)任的需要：作為一名家庭的主要經(jīng)濟支柱，我肩負著照顧妻子、兒子、女兒和父母的責(zé)任。如果我的病情繼續(xù)惡化，不僅無法正常工作，甚至可能無法繼續(xù)照顧家庭。因此，我必須盡快得到有效的治療，以恢復(fù)健康，重返家庭和工作崗位。

3.社會責(zé)任的需要：作為一名普通的勞動者，我熱愛我的工作，也熱愛我們的社會。我始終認為，每個人都有責(zé)任為社會做出自己的貢獻。如果我的病情繼續(xù)惡化，我將無法繼續(xù)工作，也無法為社會做出貢獻。因此，我必須盡快得到有效的治療，以恢復(fù)健康，重返社會。

（三）家庭經(jīng)濟狀況

我的家庭經(jīng)濟狀況較為困難。妻子李芳是一名普通工人，收入微薄。兒子張明正在上大學(xué)，每年學(xué)費和生活費都需要一筆不小的開支。女兒張莉還在上小學(xué)，也需要大量的教育費用。父母年事已高，也需要定期進行檢查和治療。因此，我的家庭每個月的收入都難以負擔(dān)日常開支，更難以承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用。

（四）對貴中心的了解和信任

在病情發(fā)作期間，我了解到貴中心是一家擁有先進醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)醫(yī)護團隊和良好口碑的重癥監(jiān)護中心。許多患有嚴重疾病的患者都在貴中心得到了成功的救治。因此，我對我能夠得到貴中心的救治充滿信心。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉（單位蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的重癥監(jiān)護中心領(lǐng)導(dǎo)：

在此，我懷著極其沉重且復(fù)雜的心情，向您們致以最誠摯的敬意，并鄭重提交這份入院申請書。生命無常，病魔無情，當(dāng)前我所面臨的健康危機已刻不容緩，急需貴中心這樣專業(yè)、權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)的全力救治與精心照護。我深知，這份申請承載的不僅是我個人對生命的渴望，更是家庭沉甸甸的期盼與重托。因此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)們能夠認真審閱我的申請，給予我進入貴中心接受重癥監(jiān)護治療的機會。

二、申請事項與理由

（一）申請事項

我，XXX，性別X，現(xiàn)年XX歲，身份證號碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX路XX號。因健康狀況急劇惡化，經(jīng)多家醫(yī)院初步診斷及會診，確認患有多種嚴重疾病，病情危重，已無法在普通病房得到有效控制，必須立即轉(zhuǎn)入具備強大救治能力和嚴密監(jiān)護條件的重癥監(jiān)護中心進行住院治療。故此，我現(xiàn)向貴中心正式提出入院申請，希望能被安排入住貴中心的重癥監(jiān)護病房（ICU），接受全面的、專業(yè)的重癥監(jiān)護與治療。我的具體申請事項包括：

1.申請立即入院：懇請貴中心優(yōu)先安排我的入院手續(xù)，以便我能盡快擺脫病痛的折磨，接受最及時的治療。

2.申請全面監(jiān)護：我需要24小時不間斷的專業(yè)生命體征監(jiān)測、呼吸支持、循環(huán)管理、營養(yǎng)支持等全方位的監(jiān)護，以確保生命安全。

3.申請綜合治療：根據(jù)我的病情診斷，我需要接受包括但不限于藥物治療、氧療、呼吸機輔助通氣、血液凈化、營養(yǎng)支持、外科手術(shù)（如必需）等多種復(fù)雜的綜合性治療措施，希望貴中心能組建最合適的專家團隊為我制定并執(zhí)行治療方案。

4.申請心理支持：長期的病痛和潛在的死亡風(fēng)險給我?guī)砹司薮蟮男睦韷毫涂謶?，我期望在治療的同時，能夠獲得貴中心提供的心理疏導(dǎo)與支持服務(wù)，幫助我保持相對穩(wěn)定的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.申請康復(fù)指導(dǎo)準備：即使身處ICU，我也希望能了解并配合進行早期康復(fù)評估與指導(dǎo)，為后續(xù)脫離監(jiān)護、逐步康復(fù)打下基礎(chǔ)。

（二）申請理由

我的申請并非一時沖動，而是基于對我當(dāng)前病情的深刻認知、對醫(yī)療資源的迫切需求以及對家庭責(zé)任的深切責(zé)任感而做出的決定。具體理由闡述如下：

1.病情危重，急需專業(yè)重癥監(jiān)護：自XXXX年X月X日起，我開始出現(xiàn)一系列令人擔(dān)憂的癥狀，包括但不限于持續(xù)高熱不退（最高達XX.X℃）、劇烈且難以忍受的頭痛、意識模糊或間歇性清醒、呼吸急促困難（甚至出現(xiàn)三凹征）、心率不齊、血壓波動劇烈等。這些癥狀并非單一出現(xiàn)，而是相互交織，病情發(fā)展異常迅速。在XX醫(yī)院，我接受了包括血液常規(guī)、生化全項、血氣分析、頭顱CT/MRI、心臟超聲、胸部X光片等一系列檢查，結(jié)果回報顯示存在多項嚴重異常：[此處可簡述關(guān)鍵檢查結(jié)果，如感染指標顯著升高、重要臟器功能衰竭跡象、嚴重電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙綜合征（MODS）早期表現(xiàn)等]。多位專家會診后一致認為，我的病情已進入危重階段，涉及多個系統(tǒng)，單純在普通病房治療難以有效控制病情進展，存在極高的死亡風(fēng)險。醫(yī)生明確指示，必須立即轉(zhuǎn)入ICU進行強化監(jiān)護和搶救治療。我深知，ICU是集中了醫(yī)院最先進的監(jiān)護設(shè)備和最優(yōu)秀的醫(yī)護人才，能夠?qū)ξＶ夭∪诉M行精細化管理的關(guān)鍵場所，這是我在當(dāng)前情況下生存下去的唯一希望所在。

2.病因復(fù)雜，需要多學(xué)科協(xié)作治療：經(jīng)過初步分析，我的病情可能由多種因素共同作用導(dǎo)致。一方面，可能存在嚴重的感染源，如肺部感染、泌尿系感染甚至敗血癥等，這從我的體溫、血常規(guī)及炎癥指標中可以看出端倪；另一方面，長期的慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等，若有請具體說明）可能已導(dǎo)致重要器官功能受損，在此次急性發(fā)作后更加脆弱。這種多病因、多系統(tǒng)受累的復(fù)雜情況，需要呼吸科、感染科、心內(nèi)科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科等多個學(xué)科的專業(yè)醫(yī)生進行聯(lián)合會診，制定個體化、精細化的綜合治療方案。貴中心作為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心，擁有強大的多學(xué)科協(xié)作（MDT）能力，能夠為像我這樣病情復(fù)雜的患者提供最全面的診療支持。

3.家庭重擔(dān)，亟需盡快恢復(fù)：我是一名家庭的主要經(jīng)濟來源。妻子XXX，目前處于孕期/哺乳期/正在備考/工作繁忙（根據(jù)實際情況選擇或修改），她不僅需要我的照顧，自身也承擔(dān)著巨大的壓力。兒子/女兒XXX，正在上XX年級，需要我的陪伴和輔導(dǎo)。年邁的父母身體也不可佳，需要我的關(guān)心和照料。我的突然病倒，不僅讓家人失去了主心骨，也給他們帶來了巨大的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。我迫切地希望能盡快控制病情，脫離生命危險，然后逐步康復(fù)，重新承擔(dān)起對家庭的責(zé)任，為他們創(chuàng)造一個安穩(wěn)的生活環(huán)境。我的健康，直接關(guān)系到整個家庭的幸福與未來。

4.對貴中心的專業(yè)實力和聲譽的信任：我在日常生活中就了解到貴中心在危重癥救治領(lǐng)域擁有卓越的聲譽和雄厚的技術(shù)實力。許多我認識的人或聽說過，有危重疾病的患者都在貴中心得到了成功的救治，并順利康復(fù)。我了解到貴中心配備了[可以提及一些具體的先進設(shè)備，如高級監(jiān)護儀、呼吸機、血液凈化設(shè)備等]，擁有一支經(jīng)驗豐富、技術(shù)精湛的醫(yī)護團隊，他們能夠應(yīng)對各種復(fù)雜的危重情況。因此，我對我能夠被收入貴中心，得到專業(yè)的救治充滿信心。我相信，在貴中心優(yōu)秀的醫(yī)療團隊面前，我的病情是有希望得到控制甚至逆轉(zhuǎn)的。

5.經(jīng)濟狀況困難，懇請酌情考慮：雖然我一直在努力工作，但面對突發(fā)的重大疾病和高額的醫(yī)療費用，我的家庭經(jīng)濟狀況也受到了沉重的打擊。目前的積蓄和未來的收入預(yù)期，恐怕難以完全覆蓋整個治療周期所需的巨大開銷。我理解醫(yī)院有相關(guān)的收費標準，也深知醫(yī)療資源是寶貴的。但我真心希望能得到貴中心的理解和幫助，無論是能在費用上給予一定的減免、分期支付的建議，或者介紹相關(guān)的醫(yī)療救助途徑