2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）通關(guān)試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員因病住院治療，通常需要先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑相關(guān)診療憑證和費(fèi)用清單到指定地點(diǎn)申請報(bào)銷。這個(gè)申請報(bào)銷的地點(diǎn)通常是？A.任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保人員戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.病情診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.參保人員所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常需要符合一定的條件。以下哪項(xiàng)通常不是判斷是否符合基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的主要條件？A.診療行為是否符合診療規(guī)范B.患者是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人C.所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為醫(yī)保定點(diǎn)單位D.費(fèi)用是否屬于個(gè)人墊付的自理項(xiàng)目3.醫(yī)保報(bào)銷流程中，關(guān)于所需提交的材料，以下哪項(xiàng)通常不是申請住院費(fèi)用報(bào)銷必需的基本材料？A.醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡B.出院小結(jié)或門（急）診病歷C.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票D.個(gè)人的收入證明4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在達(dá)到一定金額后，由個(gè)人先行承擔(dān)一定比例，超過該金額部分再按比例報(bào)銷。這個(gè)個(gè)人先承擔(dān)的比例部分，通常被稱為？A.醫(yī)保報(bào)銷限額B.起付線C.報(bào)銷比例D.封頂線5.對于一些需要長期治療、病情穩(wěn)定的慢性病患者，為了方便就醫(yī)和報(bào)銷，部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許其在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特定病種的費(fèi)用結(jié)算。這通常需要患者先行辦理的手續(xù)是？A.直接在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)B.到定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明C.向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥忾T診備案D.購買額外的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)6.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，想要使用基本醫(yī)保進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，通常需要滿足什么前提條件，并可能需要辦理相關(guān)手續(xù)？A.只需告知參保地社保部門即可B.必須由參保地社保部門統(tǒng)一安排到異地醫(yī)院就醫(yī)C.需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并選擇符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.異地就醫(yī)費(fèi)用不能使用醫(yī)保結(jié)算7.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，關(guān)于費(fèi)用的結(jié)算，以下描述哪項(xiàng)是不準(zhǔn)確的？A.住院費(fèi)用通常在患者出院結(jié)算時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分。B.門診費(fèi)用一般由個(gè)人先墊付，然后憑票據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定銀行窗口報(bào)銷。C.報(bào)銷結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)規(guī)定核定應(yīng)報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。D.所有符合規(guī)定的費(fèi)用都可以100%通過醫(yī)保結(jié)算，個(gè)人無需承擔(dān)任何費(fèi)用。8.參保人員因特殊情況（如急診、異地突發(fā)疾病等）未在就醫(yī)前辦理醫(yī)保登記或備案，事后如何處理才能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷？A.該次就醫(yī)費(fèi)用無法報(bào)銷B.可以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，經(jīng)審核后報(bào)銷C.只能報(bào)銷符合自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分D.需要額外支付滯納金9.醫(yī)保報(bào)銷流程中，關(guān)于“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“大病保險(xiǎn)”的關(guān)系，以下理解正確的是？A.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)是分開的，需要分別參保和報(bào)銷。B.大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的補(bǔ)充，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，對超過起付線以上的部分按規(guī)定再進(jìn)行報(bào)銷。C.基本醫(yī)保報(bào)銷后，所有剩余費(fèi)用都可以直接申請大病保險(xiǎn)報(bào)銷。D.大病保險(xiǎn)報(bào)銷有更低的起付線和更高的報(bào)銷比例，獨(dú)立于基本醫(yī)保。10.參保人員需要了解自己在特定醫(yī)保年度內(nèi)的報(bào)銷額度限制，這個(gè)額度通常是指？A.年度累計(jì)可報(bào)銷的總費(fèi)用金額（封頂線）B.每次門診或住院可報(bào)銷的最大金額C.個(gè)人需要自付的總費(fèi)用金額D.醫(yī)?；甬?dāng)年可分配使用的總金額二、判斷題1.所有在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以按規(guī)定比例報(bào)銷。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄟM(jìn)行門診或住院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)劃扣個(gè)人賬戶余額，超出部分再由個(gè)人現(xiàn)金支付。（）3.住院報(bào)銷流程通常比門診報(bào)銷流程更為復(fù)雜，需要提交的材料也更多。（）4.“醫(yī)保目錄”內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目就是指所有符合國家規(guī)定的、可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的項(xiàng)目。（）5.對于異地就醫(yī)的參保人員，其報(bào)銷比例通常會(huì)比在本地上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)低一些。（）6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷條件的費(fèi)用，在辦理出院結(jié)算時(shí)，通常只能選擇一次性報(bào)銷所有符合規(guī)定的費(fèi)用。（）7.門診統(tǒng)籌通常用于報(bào)銷普通門診費(fèi)用，起付線、報(bào)銷比例和年度限額可能與住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同。（）8.特殊病種門診的報(bào)銷流程和所需材料與普通門診基本一致，但報(bào)銷比例可能更高。（）9.如果參保人員同時(shí)參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，優(yōu)先使用職工醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，不足部分再按居民醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。（）10.醫(yī)保政策是固定不變的，一旦參保人員了解了某個(gè)報(bào)銷規(guī)則，就無需再關(guān)注后續(xù)的變化。（）三、填空題1.醫(yī)保報(bào)銷流程的第一步通常涉及確認(rèn)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為______機(jī)構(gòu)，以及所發(fā)生的費(fèi)用是否在______范圍內(nèi)。2.參保人員因病住院，在辦理入院登記時(shí)，通常需要出示______和參保登記信息。3.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷所需的材料一般包括：診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、______、病歷資料等。4.門診統(tǒng)籌基金主要支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的______費(fèi)用，通常設(shè)有______線和年度支付限額。5.異地就醫(yī)備案可以通過______、______或官方網(wǎng)站等多種途徑辦理，確保就醫(yī)費(fèi)用能夠順利結(jié)算。6.大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對參保人員患大病發(fā)生的超過______元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例再次報(bào)銷。7.報(bào)銷流程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確認(rèn)費(fèi)用是否合理、是否符合______規(guī)范，以及是否在______范圍內(nèi)。8.對于一些慢性病、特殊病的門診治療，參保人員可能需要先到定點(diǎn)醫(yī)院辦理______手續(xù)，獲得批準(zhǔn)后方可按規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。9.參保人員可以通過社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、指定銀行網(wǎng)點(diǎn)或______等渠道查詢自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額和報(bào)銷明細(xì)。10.醫(yī)保報(bào)銷流程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，包括：就醫(yī)結(jié)算、______、費(fèi)用審核、______和待遇支付。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的一般流程。2.請說明辦理異地就醫(yī)備案的主要途徑和目的。3.解釋什么是“起付線”、“報(bào)銷比例”和“封頂線”這三個(gè)與醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的概念。4.參保人員如何查詢自己醫(yī)保年度的報(bào)銷限額（封頂線）和起付線標(biāo)準(zhǔn)？5.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)或開具不合理處方，參保人員應(yīng)如何處理？試卷答案一、選擇題1.D2.D3.D4.B5.C6.C7.D8.B9.B10.A二、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×三、填空題1.定點(diǎn)，報(bào)銷2.醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?.醫(yī)療費(fèi)用清單（或住院費(fèi)用總發(fā)票）4.門診，起付5.電話，短信6.起付線7.診療，報(bào)銷范圍8.備案9.手機(jī)APP或網(wǎng)站10.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，待遇支付四、簡答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的一般流程：*參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，完成診療和費(fèi)用結(jié)算。*患者出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提供住院費(fèi)用總發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單。*患者憑相關(guān)材料（如醫(yī)保卡、身份證、發(fā)票、清單等）到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的結(jié)算窗口或通過指定渠道（如網(wǎng)上報(bào)銷系統(tǒng)）提交報(bào)銷申請。*社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對提交的材料進(jìn)行審核，核對費(fèi)用是否符合報(bào)銷政策、目錄和標(biāo)準(zhǔn)。*審核通過后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，剩余費(fèi)用由患者支付。*患者可憑結(jié)算憑證領(lǐng)取個(gè)人應(yīng)支付的現(xiàn)金。2.辦理異地就醫(yī)備案的主要途徑和目的：*主要途徑：通?？梢酝ㄟ^電話、短信、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)柜臺(tái)、指定合作銀行網(wǎng)點(diǎn)或官方網(wǎng)站/APP等多種方式進(jìn)行辦理。*目的：目的是讓醫(yī)保系統(tǒng)知曉參保人員將在異地就醫(yī)，以便其發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用能夠按照規(guī)定比例和流程進(jìn)行結(jié)算，減輕個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的連續(xù)性。3.解釋什么是“起付線”、“報(bào)銷比例”和“封頂線”這三個(gè)與醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的概念：*起付線：指參保人員需要自行承擔(dān)一定比例或金額的醫(yī)療費(fèi)用，超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用才納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。不同級別醫(yī)院、門診和住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)可能不同。*報(bào)銷比例：指醫(yī)?；鹬Ц斗蠄?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用的百分比。這個(gè)比例可能根據(jù)費(fèi)用類型（如藥品、檢查、治療）、醫(yī)院級別、參保人員年齡、是否屬于特殊病種等因素而有所不同。*封頂線：指醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，對參保人員累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超過封頂線以上的部分，醫(yī)?；鸩辉俪袚?dān)，個(gè)人需要自行承擔(dān)。4.參保人員如何查詢自己醫(yī)保年度的報(bào)銷限額（封頂線）和起付線標(biāo)準(zhǔn)：*參保人員可以通過多種途徑查詢：①撥打當(dāng)?shù)厣绫７?wù)熱線（如12333）；②攜帶社?？?醫(yī)?？ǖ疆?dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口進(jìn)行咨詢或查詢；③通過當(dāng)?shù)卣蛉松绮块T的官方網(wǎng)站、手機(jī)APP或微信公眾號(hào)查詢醫(yī)保政策信息和個(gè)人信息；④部分地區(qū)的銀行網(wǎng)點(diǎn)