2025年醫(yī)學(xué)綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬練習(xí)題及答案陽(yáng)泉第一站：病案分析（一）病例摘要患者，男，56歲，已婚，農(nóng)民。于2024年12月10日就診?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛呈隱痛，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，伴有胃脘部冷痛，得溫痛減，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔白，脈弦緊。曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“慢性胃炎”，給予“奧美拉唑”等藥物治療，癥狀有所緩解，但每因飲食不節(jié)、受涼后復(fù)發(fā)。近1周來(lái)，上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診。1.中醫(yī)疾病診斷根據(jù)患者胃脘部疼痛3年，近1周加重的臨床表現(xiàn)，可診斷為“胃痛”。2.中醫(yī)證候診斷患者胃脘冷痛，得溫痛減，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔白，脈弦緊，辨證為寒邪客胃證。3.西醫(yī)診斷根據(jù)患者病史、癥狀及既往診斷，考慮為“慢性胃炎”。4.中醫(yī)治法溫胃散寒，理氣止痛。5.方劑名稱良附丸合香蘇散加減。6.藥物組成、劑量及煎服法高良姜10g、香附10g、紫蘇葉10g、陳皮10g、炙甘草6g。三劑，水煎服，每日一劑，分兩次溫服。7.西醫(yī)治療原則與方法（1）一般治療：規(guī)律飲食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。（2）藥物治療：給予質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑20mg，每日一次，口服，以抑制胃酸分泌；給予胃黏膜保護(hù)劑如鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日三次，口服，以保護(hù)胃黏膜。（二）病例摘要患者，女，32歲，已婚，教師。于2024年12月15日就診?；颊呓?個(gè)月來(lái)出現(xiàn)月經(jīng)周期提前，量多，色深紅，質(zhì)黏稠，伴心煩口渴，面紅口干，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。1.中醫(yī)疾病診斷根據(jù)患者月經(jīng)周期提前2個(gè)月的臨床表現(xiàn)，可診斷為“月經(jīng)先期”。2.中醫(yī)證候診斷患者月經(jīng)提前，量多，色深紅，質(zhì)黏稠，伴心煩口渴，面紅口干，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)，辨證為陽(yáng)盛血熱證。3.西醫(yī)診斷考慮為“月經(jīng)失調(diào)”。4.中醫(yī)治法清熱涼血調(diào)經(jīng)。5.方劑名稱清經(jīng)散加減。6.藥物組成、劑量及煎服法牡丹皮10g、地骨皮15g、生地黃15g、白芍10g、青蒿10g、黃柏10g、茯苓10g。五劑，水煎服，每日一劑，分兩次溫服。7.西醫(yī)治療原則與方法（1）一般治療：調(diào)整生活方式，保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累和精神緊張。（2）藥物治療：可給予短效避孕藥如去氧孕烯炔雌醇片，從月經(jīng)第1天開(kāi)始服用，每日一片，連服21天，以調(diào)整月經(jīng)周期。第二站：基本操作（一）中醫(yī)操作敘述并演示毫針提插補(bǔ)瀉的操作方法。提插補(bǔ)瀉是毫針刺法中補(bǔ)瀉手法的一種，其操作方法如下：1.補(bǔ)法：先將針刺入腧穴一定深度，得氣后，在穴位內(nèi)進(jìn)行上下提插運(yùn)動(dòng)。操作時(shí)，將針由淺層向下刺入深層為插，從深層向上退到淺層為提。補(bǔ)法要求重插輕提，即插針時(shí)用力重、速度快，提針時(shí)用力輕、速度慢。提插幅度小，頻率慢，操作時(shí)間短。一般提插幅度在0.3-0.5寸之間，頻率每分鐘60次左右，反復(fù)提插3-5次即可。2.瀉法：同樣先將針刺入腧穴一定深度，得氣后進(jìn)行提插。瀉法要求輕插重提，即插針時(shí)用力輕、速度慢，提針時(shí)用力重、速度快。提插幅度大，頻率快，操作時(shí)間長(zhǎng)。提插幅度可在0.5-1寸之間，頻率每分鐘100次左右，反復(fù)提插5-7次。（二）西醫(yī)操作演示戴無(wú)菌手套的全過(guò)程。1.準(zhǔn)備工作：操作者修剪指甲，洗手，擦干雙手。從手套包中取出手套包，將其平放于清潔、干燥的操作臺(tái)上。2.打開(kāi)手套包：打開(kāi)手套包外層包裝，再打開(kāi)內(nèi)層包裝，使手套呈扇形展開(kāi)，注意手不可觸及手套的外面。3.取手套：以左手捏住兩只手套翻折部分（即手套的內(nèi)面），將其取出。注意不要污染手套的外面。4.戴左手手套：將右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面。然后用已戴好手套的右手插入左手手套的翻折部?jī)?nèi)面，幫助左手插入手套內(nèi)。5.調(diào)整手套：將手套的翻折部分翻上，覆蓋在手術(shù)衣袖口上。用雙手相互調(diào)整手套的位置，使其貼合手部。6.消毒：用無(wú)菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。（三）體格檢查敘述并演示肝臟觸診的方法。肝臟觸診一般采用單手觸診法和雙手觸診法，具體操作如下：?jiǎn)问钟|診法1.患者體位：患者仰臥位，雙腿屈曲，使腹壁放松。檢查者站在患者右側(cè)。2.觸診手法：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計(jì)肝下緣的下方。隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部；吸氣時(shí)，手指緩慢抬起，朝肋緣向上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止。雙手觸診法1.患者體位：同單手觸診法。2.觸診手法：檢查者右手位置同單手觸診法，左手托住患者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果。在觸診過(guò)程中，要注意肝臟的大小、質(zhì)地、表面情況、邊緣、有無(wú)壓痛等。正常成人肝臟一般在肋緣下觸不到，瘦長(zhǎng)體型者在深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，但不超過(guò)1cm；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。第三站：臨床答辯（一）中醫(yī)問(wèn)診患者，男，45歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”來(lái)診。請(qǐng)圍繞主訴進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診。1.現(xiàn)病史-起病情況：詢問(wèn)患者本次咳嗽、咳痰伴發(fā)熱的起病緩急，是突然起病還是逐漸起病。-患病時(shí)間：準(zhǔn)確了解患者咳嗽、咳痰伴發(fā)熱的具體時(shí)間，如3天來(lái)癥狀是持續(xù)存在還是有緩解期。-主要癥狀的特點(diǎn)-咳嗽：詢問(wèn)咳嗽的性質(zhì)，是干咳還是有痰咳嗽；咳嗽的時(shí)間規(guī)律，是白天咳嗽為主還是夜間咳嗽為主；咳嗽的程度，是否劇烈，有無(wú)刺激性。-咳痰：詢問(wèn)痰液的量、顏色、質(zhì)地、氣味。如痰液量多還是量少，是白色、黃色、綠色還是其他顏色，是稀薄、黏稠還是膿性，有無(wú)異味。-發(fā)熱：詢問(wèn)發(fā)熱的程度，是低熱（37.3-38℃）、中度熱（38.1-39℃）還是高熱（39.1-41℃）；發(fā)熱的熱型，是稽留熱、弛張熱、間歇熱還是不規(guī)則熱；發(fā)熱的時(shí)間規(guī)律，是持續(xù)發(fā)熱還是間斷發(fā)熱。-病情的發(fā)展與演變：了解患者在這3天內(nèi)癥狀是逐漸加重還是有所緩解，是否出現(xiàn)了新的癥狀，如胸痛、呼吸困難、咯血等。-伴隨癥狀：詢問(wèn)患者是否伴有咽痛、鼻塞、流涕、頭痛、肌肉酸痛、乏力等癥狀。-診療經(jīng)過(guò)：詢問(wèn)患者在發(fā)病后是否到其他醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、胸片等，檢查結(jié)果如何；是否接受過(guò)治療，用過(guò)哪些藥物，治療效果如何。-飲食、睡眠、二便情況：了解患者患病期間的飲食情況，是否有食欲減退；睡眠是否正常；大便是否干結(jié)或稀溏，小便量、顏色是否正常。2.既往史：詢問(wèn)患者既往是否有慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系統(tǒng)疾病史，是否有其他慢性疾病史，如高血壓、糖尿病、心臟病等，是否有藥物過(guò)敏史。3.個(gè)人史：詢問(wèn)患者是否有吸煙史，吸煙的時(shí)間和量；是否有飲酒史，飲酒的量和頻率；是否有職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。4.家族史：詢問(wèn)患者家族中是否有類似疾病的患者。（二）西醫(yī)答辯簡(jiǎn)述急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。其臨床表現(xiàn)如下：1.先兆癥狀：約半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。2.癥狀-疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。-全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續(xù)約1周。-胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。-心律失常：見(jiàn)于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)（R-on-T），常為心室顫動(dòng)的先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。-低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（每小時(shí)少于20ml），神志遲鈍，甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的患者，主要是心源性休克，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致。-心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%-48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。3.體征-心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%-20%患者在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。-血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。-其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。（三）輔助檢查判讀給出一張血常規(guī)檢查報(bào)告單，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比10%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，請(qǐng)分析該檢查結(jié)果。1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常成人白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值為（4-10）×10?/L，該患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15×10?/L，高于正常范圍，提示可能存在感染、炎癥、組織損傷等情況。2.中性粒細(xì)胞百分比：正常成人中性粒細(xì)胞百分比參考值為50%-70%，該患者中性粒細(xì)胞百分比為85%，明顯高于正常范圍。中性粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于急性感染，尤其是化膿性球菌感染，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等感染；也可見(jiàn)于嚴(yán)重的組織損傷、急性大出血、急性中毒、白血病等。結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，考慮該患者可能存在細(xì)菌感染。3.淋巴細(xì)胞百分比：正常成人淋巴細(xì)胞百分比參考值為20%-40%，該患者淋巴細(xì)胞百分比為10%，低于正常范圍。在細(xì)菌感染時(shí)，由于中性粒細(xì)胞增多，相對(duì)淋巴細(xì)胞比例會(huì)降低。