實(shí)訓(xùn)十四鼻飼法【目的】通過胃管供給不能經(jīng)口進(jìn)食患者豐富的流質(zhì)飲食，保證患者能攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量、水分和藥物?！驹u(píng)估】1.詢問身體狀況，了解既往有無插管經(jīng)歷。2.評(píng)估患者鼻腔情況，如鼻腔黏膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔偏曲、息肉等。3.既往有無鼻部疾患。4.解釋操作的目的，取得患者配合。【計(jì)劃】1.目標(biāo)/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）操作方法正確，動(dòng)作輕柔，無黏膜損傷或出血及其他并發(fā)癥。（2）患者能理解插管意義并能主動(dòng)配合。（3）確保胃管插入胃內(nèi)，并無脫出。（4）保證患者基本營養(yǎng)、藥物及水分的攝入。（5）拔管后患者無不適反應(yīng)。2.準(zhǔn)備（1）病人準(zhǔn)備：病人了解鼻飼的目的、注意事項(xiàng)，以取得配合。如戴眼鏡或有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下，妥善放置。（2）護(hù)士準(zhǔn)備：按要求著裝，洗手，戴口罩。（3）用物準(zhǔn)備=1\*GB3①鼻飼盤：治療碗、一次性胃管（末端有塞子）、止血鉗或鑷子、紗布、治療巾、彎盤、50ml注射器（或注洗器）、溫開水、鼻飼液、水溫計(jì)、壓舌板、石蠟油、棉簽、膠布、聽診器、記錄單、手套、手電筒、醫(yī)囑本、小標(biāo)簽。=2\*GB3②拔管盤：一次性治療巾、彎盤、手套、紗布、松節(jié)油、棉簽。=3\*GB3③治療車、洗手液、銳器盒、醫(yī)療垃圾筒、生活垃圾筒。另備表、筆、口罩。（4）環(huán)境準(zhǔn)備：病室光線充足，安靜、整潔，無異味。根據(jù)病人需要選用拉簾?！緦?shí)施】1.操作步驟操作流程操作方法1.準(zhǔn)備（1）評(píng)估：病人鼻腔情況、病情、意識(shí)狀態(tài)、既往插管經(jīng)歷，向病人解釋并取得合作。（2）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，修剪指甲，取下手表、按六步洗手法洗手。（3）用物準(zhǔn)備：同上。（4）環(huán)境準(zhǔn)備：溫濕度適宜、安靜整潔光線適中，符合操作要求。2.核對(duì)解釋攜用物至病人床旁核對(duì)床尾卡，床號(hào)、姓名，解釋鼻飼目的并取得合作。3.安置體位協(xié)助病人取坐位或右側(cè)臥位，確定劍突位置，治療巾鋪于病人頜下，放好彎盤4.清潔鼻腔選擇通暢一側(cè)鼻腔，用濕棉簽清潔鼻腔，準(zhǔn)備好膠布5.量長潤管（1）戴手套檢查胃管是否通暢，用石蠟油潤滑胃管前端（長度為15～20cm）（2）測量插管長度（約45～55cm），并標(biāo)記6.規(guī)范插管將胃管沿鼻孔插入至14～16cm時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，將胃管插管至標(biāo)記刻度，注意檢查胃管是否盤旋在口中，同時(shí)觀察病人反應(yīng)。7.判斷固定（1）判斷胃管是否在胃內(nèi)。=1\*GB3①胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出。=2\*GB3②置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入10ml空氣，聽到氣過水聲。=3\*GB3③當(dāng)患者呼氣時(shí)，將胃管末端置入治療碗水中，無氣泡逸出（2）固定胃管，用膠布分別在鼻翼與面頰處固定胃管。8.灌注溶液（1）測量飲食溫度（2）注灌食物：以一手提起胃管末端加以固定，另一手以注射器抽吸少量溫開水注入胃內(nèi)，再緩緩注入牛奶50ml，同法再注入50ml，或口述（以同樣方法再注入牛奶50ml，總量100ml）注完后再注入少量溫開水。9.整理交代（1）將胃管末端反折用紗布包好，夾緊，固定于患者肩部衣服上。（2）撤去彎盤與治療巾，協(xié)助取舒適體位，整理床單位，安置病人（抬高床頭30°～40°，持續(xù)20～30分鐘），觀察病人，告知注意事項(xiàng)。10.洗手記錄洗手，記錄（鼻飼量、留置胃管插入深度、患者反應(yīng)及插管時(shí)間），簽全名。拔管1.核對(duì)解釋核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物，攜至病房，查對(duì)床頭卡、床號(hào)、姓名，向病人解釋。2.安置體位（1）協(xié)助病人取坐位或右側(cè)臥位。（2）鋪巾，置彎盤于患者頜下，去除別針，揭去固定的膠布，檢查鼻腔情況。3.拔除胃管（1）塞緊胃管末端，戴手套，左手用紗布包裹近鼻孔處胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處快速拔出，脫手套（2）清潔病人口、鼻、面部，擦凈鼻翼處的膠布痕跡。4.整理撤去彎盤與治療巾，協(xié)助取舒適體位，整理床單元。5.洗手、記錄洗手，記錄（患者自訴無特殊不適，拔管時(shí)間），簽全名。2.注意事項(xiàng)插管動(dòng)作輕穩(wěn)，通過食管三個(gè)狹窄處（環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處）時(shí)尤其注意，避免損傷食管黏膜?；杳曰颊咭蛲萄屎涂人苑瓷湎?，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前將患者頭后仰，當(dāng)插至15cm（會(huì)厭部）時(shí)，以左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管順利通過會(huì)厭部。每次灌食前先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)無誤，方可灌食。每次灌注量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時(shí)間不少于2h。鼻飼者需用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。長期鼻飼者，胃管應(yīng)每周更換一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。3.健康教育：患者及家屬明確鼻飼法的重要性，取得配合。【評(píng)價(jià)】1.病人通過鼻飼法獲得需要營養(yǎng)、水分及藥物。2.護(hù)士操作熟練、規(guī)范，動(dòng)作輕柔，關(guān)愛病人。3.護(hù)患溝通有效，病人理解鼻飼操作的目的，能積極配合，插管過程順利?！緦?shí)習(xí)方式及要求】教師示教，學(xué)生練習(xí)。操作時(shí)，態(tài)度認(rèn)真?！緦?shí)習(xí)報(bào)告書寫指導(dǎo)】包括實(shí)習(xí)的目的、準(zhǔn)備工作、操作過程（著重在重點(diǎn)及難點(diǎn)的書寫）、注意事項(xiàng)、實(shí)習(xí)小結(jié)（總結(jié)實(shí)習(xí)情況，反思操作中存在的問題）。【考核標(biāo)準(zhǔn)】見鼻飼法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?！舅伎碱}】一、單選題1.測量鼻飼管插入長度的方法為A．耳垂到鼻尖的長度B．鼻尖到胸骨的長度C．鼻尖到耳垂到劍突的長度D．鼻尖到劍突的長度E．口唇到劍突的長度2.鼻飼患者的護(hù)理，下述不妥的是A．每次灌注前回抽胃液B．每次鼻飼量500mlC．每次灌注流質(zhì)飲食后應(yīng)注入溫開水D．每日進(jìn)行口腔護(hù)理E．每周更換鼻飼管3.插入鼻飼管至?xí)挷繒r(shí)，托起病人頭部，使其下頜部靠近胸骨柄的目的是A.使鼻道通暢B.避免咽后壁刺激C.加大咽喉部通道的弧度D.使喉肌放松便于胃管通過E.使食管第一狹窄消失4.插管操作結(jié)束后，為證實(shí)胃管是否在胃內(nèi)，進(jìn)行檢查時(shí)，錯(cuò)誤的方法是A.注入少量空氣，同時(shí)聽胃部有無氣過水聲B.抽吸出胃液C.注入少量溫開水，同時(shí)聽胃部有無氣過水聲D.將胃管末端放入水杯中有無氣體溢出E.抽吸出液體用PH試紙測試5.鼻飼操作錯(cuò)誤的是A.每日做口腔護(hù)理B.每次喂食間隔時(shí)間不少于2小時(shí)C.注入少量溫開水證實(shí)胃管是否在胃內(nèi)D.藥片應(yīng)碾碎后再灌入E.拔管應(yīng)夾緊胃管末端快速拔出6.為病人進(jìn)行鼻飼，鼻飼液的溫度是A.35～37℃B.30～35℃C.31～35℃D.38～40℃E.42～47℃二、簡答題1.簡述鼻飼法操作的注意事項(xiàng)。2.說出胃管插入長度及兩種測量方法。鼻飼法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）班別：學(xué)號(hào)：姓名：操作完成時(shí)間：得分：項(xiàng)目總分項(xiàng)目內(nèi)容技術(shù)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分素質(zhì)要求4分報(bào)告內(nèi)容報(bào)告學(xué)號(hào)、姓名、操作項(xiàng)目語言流暢2語言不流暢或敘述不清晰扣1分。儀表著裝儀表端莊，著裝整潔2衣/褲不清潔或衣扣未扣齊扣1分；燕帽、鞋不整潔各扣1分；頭發(fā)有雜色夾子或頭發(fā)過肩或劉海遮眼扣1分；指甲過長或彩甲扣1分。操作前準(zhǔn)備12分核對(duì)(舉手示意，開始計(jì)時(shí)）核對(duì)醫(yī)囑、記錄單2未核對(duì)扣2分；一處不符合要求扣1分。病人·評(píng)估病人鼻腔情況、病情、意識(shí)狀態(tài)、既往插管經(jīng)歷·向病人解釋并取得合作3未評(píng)估病人扣3分；未核對(duì)病人扣2分；未解釋操作目的或解釋不清楚、評(píng)估不全一項(xiàng)扣1分。環(huán)境評(píng)估環(huán)境：溫濕度適宜、安靜整潔光線適中（口述）1未口述評(píng)估環(huán)境的內(nèi)容扣1分。用物用物準(zhǔn)備齊全，擺放合理美觀：①鼻飼盤：治療碗、一次性胃管（末端有塞子）、止血鉗或鑷子、紗布、治療巾、彎盤、50ml注射器（或注洗器）、溫開水、鼻飼液、水溫計(jì)、壓舌板、石蠟油、棉簽、膠布、聽診器、記錄單、手套、手電筒、醫(yī)囑本、小標(biāo)簽。②拔管盤：一次性治療巾、彎盤、手套、紗布、松節(jié)油、棉簽。③治療車、洗手液、銳器盒、醫(yī)療垃圾筒、生活垃圾筒。另備表、筆、口罩。3用物擺放不規(guī)范扣1分；缺少一件物品扣1分；一處不符合要求扣1分。護(hù)士洗手（六步）、戴口罩3未洗手或未戴口罩扣2分；洗手不規(guī)范扣1分；口罩不完全遮蓋口鼻扣1分；一處不符合要求扣1分。核對(duì)解釋5分·備齊用物攜至病人床旁，核對(duì)病人床號(hào)、姓名·解釋鼻飼目的并取得合作32未核對(duì)床號(hào)、姓名扣3分；核對(duì)方法不對(duì)扣1分；未解釋鼻飼目的扣2分；解釋目的不清楚扣1分。安置體位·協(xié)助病人選擇合適的體位·治療巾鋪于病人頜下，放好彎盤23體位不適扣2分；未鋪巾、彎盤放不好扣2分；一處不符合要求扣1分。清潔鼻腔·選擇通暢一側(cè)鼻腔，并清潔到位3未清潔鼻腔扣清潔不到位一處不符合要求扣1分。量長潤管6分·戴手套，檢查胃管，測量插入長度·潤滑胃管前端（15～20cm），處理胃管末端（封閉）33未查胃管通暢扣2分；未量長度扣2分；測量長度不準(zhǔn)扣1分；未潤滑扣2分；一處不符合要求扣1分。插管驗(yàn)證固定·自鼻孔輕輕插入至咽喉部（10～15cm）時(shí)，囑患者吞咽,繼續(xù)插入至預(yù)定長度·出現(xiàn)：嗆咳、呼吸困難、紫紺等問題的處理（口述）·檢查口腔內(nèi)有無胃管盤曲·初步固定胃管于鼻翼兩側(cè)·檢查胃管是否在胃內(nèi)：三種方法（示范其中一種方法，其余口述）·再次固定胃管于面頰部822242插管過程不指導(dǎo)病人配合扣2分；插管方法不對(duì)、動(dòng)作粗魯扣2分；插入不暢時(shí)未檢查扣2分；一次插管不成功扣2分；二次插管不成功再扣2分；未口述意外處理扣2分；未檢查口腔內(nèi)有無胃管盤曲扣2分；未初步固定扣2分；未檢查胃管在胃內(nèi)扣4分；檢查胃管在胃內(nèi)方法不對(duì)扣2分；未口述其余方法扣2分；未固定胃管于面頰部扣2分；固定不牢扣1分；一處不符合要求扣1分。灌注溶液10分·每次鼻飼前判斷胃管是否在胃內(nèi)，有無胃潴留（口述）·檢查鼻飼液溫度（口述）·注入鼻飼液（溫開水→鼻飼液→溫開水）（口述和模擬操作，不真注入食物），脫手套235未口述扣2分；灌注溶液溫度不宜扣2分；灌注方法不對(duì)、量不準(zhǔn)扣2分；一處不符合要求扣1分。管端處理3分·處理胃管末端、妥善固定·作標(biāo)識(shí)21胃管末端包扎不正確扣2分；未作標(biāo)識(shí)扣1分。整理記錄6分·整理床單位，安置病人（抬高床頭30°～40°，持續(xù)20～30分鐘），觀察病人，告知注意事項(xiàng)·洗手，記錄 42未整理扣2分，整理不全扣1分；安置病人體位不對(duì)扣2分；未告知注意事項(xiàng)扣2分，不全扣1分；未洗手扣1分；未記錄扣1分；一處不符合要求扣1分。拔管清潔12分報(bào)告：根據(jù)醫(yī)囑，停止鼻飼·核對(duì)解釋·將治療巾鋪于病人頜下并放好彎盤，去膠布·塞緊胃管末端，戴手套，在患者呼氣末拔出，至咽喉處快速拔出，脫手套·清潔病人口鼻、面部，擦去膠布痕跡22242未報(bào)告扣2分；未核對(duì)解釋扣2分；未鋪巾、未放彎盤、去膠布方法不對(duì)各扣1分；未塞緊胃管末端或未反折拔管扣2分；拔管方法不對(duì)扣2分；未戴手套拔管扣2分；未清潔、未擦去膠布痕跡扣1分；一處不符合要求扣1分。病人協(xié)助病人舒適體位，詢問需要2未安置體位或詢問需要扣1分用物·按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾3用物處理不規(guī)范扣1～