2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理法規(guī)與案例試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的定點服務協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照要求安裝和使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，確保（）。A.收費項目與目錄一致B.醫(yī)療服務行為規(guī)范C.基金支付準確及時D.以上都是3.以下屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為規(guī)范要求的是（）。A.積極使用醫(yī)保目錄外藥品B.為獲取更多收益分解住院C.嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥D.引導患者使用高價耗材4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員不得將醫(yī)保基金支付給（）。A.參與提供服務的醫(yī)務人員B.提供服務的定點醫(yī)藥機構(gòu)C.偽造醫(yī)療服務費用的個人或單位D.患者個人賬戶用于支付符合規(guī)定的費用5.處理醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或個人的投訴舉報，通常遵循的原則不包括（）。A.公開透明B.調(diào)查核實C.處理反饋D.優(yōu)先處理個人利益訴求6.以下行為中，屬于欺詐騙保行為的是（）。A.患者主動要求使用自費藥品，醫(yī)療機構(gòu)予以滿足B.醫(yī)療機構(gòu)因服務項目價格調(diào)整而提高收費標準C.通過虛構(gòu)醫(yī)療服務或藥品費用套取醫(yī)?；餌.未按規(guī)定進行實名制就醫(yī)登記7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員涉及欺詐騙保行為的，除承擔民事責任外，構(gòu)成犯罪的，由（）依法追責。A.醫(yī)保行政部門B.監(jiān)察機關(guān)C.司法機關(guān)D.行業(yè)協(xié)會8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查工作，應當（）。A.積極配合，提供真實情況B.提出異議，選擇性配合C.拒絕配合，維護自身利益D.由上級單位決定是否配合9.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材目錄時，應當（）。A.優(yōu)先使用目錄內(nèi)高價藥品B.限制使用目錄內(nèi)藥品，鼓勵使用目錄外藥品C.確保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材的供應和使用D.根據(jù)市場情況自行決定目錄內(nèi)外藥品的使用10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度，明確（）責任。A.醫(yī)療服務B.收費C.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管D.以上都是二、判斷題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保行政部門簽訂的定點服務協(xié)議是雙方履行權(quán)利義務的依據(jù)。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供目錄外的醫(yī)療服務，無需額外說明。（）3.“分解住院”是指將一個患者的治療過程人為地分成多個住院周期，以騙取更多醫(yī)保費用。（）4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員有權(quán)要求患者出示其個人賬戶卡或電子憑證進行就醫(yī)結(jié)算。（）5.對于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的違法行為，任何組織或個人都有權(quán)舉報。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導致醫(yī)保基金流失，其主要負責人可能承擔相應的行政或刑事責任。（）7.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的主要功能是收集患者的病情信息。（）8.處理醫(yī)保投訴舉報時，應當保護投訴舉報人的信息安全和合法權(quán)益。（）9.所有進入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材都必須是醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)品。（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務價格由政府完全統(tǒng)一制定。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時應履行的主要義務。2.列舉至少三種醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)行為，并簡述其危害。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務行為方面應重點關(guān)注哪些環(huán)節(jié)？4.如何理解“欺詐騙?！毙袨?？請舉例說明。5.定點醫(yī)療機構(gòu)接到醫(yī)保部門檢查通知后，應做好哪些準備工作？四、案例分析題案例一：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生張某在為一名參保患者開具處方時，發(fā)現(xiàn)該患者病情確實符合目錄要求，但患者堅持要求使用一種價格較高的目錄外藥品，并聲稱在其他醫(yī)院用過效果很好。張某考慮到藥品費用超出了患者的個人承受能力，且醫(yī)保基金支付目錄外藥品有嚴格限制，但仍擔心影響與患者的關(guān)系，便在征得患者同意后，開具了該藥品處方，并在病歷中記錄了使用理由。事后，醫(yī)保部門在審核結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)該藥品費用不符合規(guī)定。問題：（1）該案例中，醫(yī)生張某的行為是否存在違規(guī)之處？請說明理由。（2）如發(fā)現(xiàn)類似情況，醫(yī)療機構(gòu)應如何處理才能既滿足患者合理需求，又符合醫(yī)保政策規(guī)定？（3）該案例反映了定點醫(yī)療機構(gòu)在哪些方面可能存在管理漏洞？案例二：某三甲醫(yī)院在一次醫(yī)保部門飛行檢查中，被發(fā)現(xiàn)存在以下問題：部分住院患者存在住院時間明顯短于常規(guī)治療所需的情況；個別科室存在將本應合并收費的服務項目拆分多次計費的現(xiàn)象；醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)存在少量不一致；對于患者提出的醫(yī)保費用疑問，相關(guān)工作人員解釋不清，態(tài)度較為敷衍。問題：（1）分析上述問題中，哪些屬于典型的欺詐騙保行為或違規(guī)行為？（2）針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，該醫(yī)院應采取哪些整改措施？（3）從該案例中，可以吸取哪些關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管和內(nèi)部管理的經(jīng)驗教訓？---試卷答案一、選擇題1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，定點服務協(xié)議有效期通常為三年。2.D解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)是確保醫(yī)保基金支付準確、服務行為規(guī)范、數(shù)據(jù)傳輸合規(guī)的基礎設施，涉及多個方面。3.C解析：合理檢查、合理用藥、規(guī)范診療是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為的核心要求，A、B、D選項均違反相關(guān)規(guī)定。4.C解析：醫(yī)保基金支付的對象必須是參與提供合規(guī)服務的定點醫(yī)藥機構(gòu)或用于符合規(guī)定的個人賬戶支付，嚴禁挪用或支付給違規(guī)主體。5.D解析：處理投訴舉報應遵循公開透明、調(diào)查核實、處理反饋等原則，優(yōu)先處理可能存在的重大違規(guī)行為，而非單純優(yōu)先個人利益訴求。6.C解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務或藥品費用套取醫(yī)?；鹗堑湫偷钠墼p騙保行為，A、B選項在符合規(guī)定的前提下是允許的，D選項屬于管理問題，但C選項明確違法。7.C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第六十三條規(guī)定，涉及犯罪的由司法機關(guān)依法追責。8.A解析：定點醫(yī)療機構(gòu)有義務配合醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，提供真實情況和相關(guān)資料。9.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照醫(yī)保目錄執(zhí)行，確保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材的合理使用和供應。10.D解析：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理應涵蓋醫(yī)療服務、收費、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管等多個方面，明確各方責任。二、判斷題1.√解析：定點服務協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)之間權(quán)利義務的法律載體。2.×解析：提供目錄外醫(yī)療服務需要符合特定條件并可能需要患者自費，并非無需額外說明即可提供。3.√解析：“分解住院”是指將本可一次性完成的治療拆分成多次住院，以騙取多次住院費用。4.√解析：實名制就醫(yī)是醫(yī)保基金監(jiān)管的基本要求，工作人員有權(quán)核對患者身份和支付方式。5.√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》鼓勵社會監(jiān)督，任何組織或個人有權(quán)舉報欺詐騙保行為。6.√解析：管理不善導致基金流失，醫(yī)療機構(gòu)負責人可能承擔管理責任，若涉及犯罪則由司法機關(guān)追究刑事責任。7.×解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的主要功能是完成醫(yī)保費用的結(jié)算支付，而非收集病情信息，病情信息由醫(yī)療機構(gòu)記錄在病歷中。8.√解析：保護投訴舉報人信息是相關(guān)法律法規(guī)的基本要求，防止其遭受打擊報復。9.×解析：醫(yī)保目錄分為藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄，并非所有進入定點醫(yī)藥機構(gòu)的物品都必須在目錄內(nèi)，目錄外物品需符合規(guī)定方可銷售和使用。10.×解析：醫(yī)保定價機制通常是政府指導價或政府定價與市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合，并非完全由政府統(tǒng)一制定。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時應履行的主要義務包括：遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，簽訂并履行定點服務協(xié)議；按照醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、藥品目錄和收費標準提供服務；建立健全內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管責任；安裝使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整；加強人員培訓，提高醫(yī)保政策知曉率和合規(guī)操作水平；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和行政部門開展監(jiān)督檢查；及時受理和處理患者關(guān)于醫(yī)保費用的咨詢、投訴；建立健全投訴舉報處理機制等。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)行為及危害：①分解住院：將一個患者治療拆分成多次住院，騙取更多住院費用，增加醫(yī)?；鹬С觯瑪_亂醫(yī)療秩序。②過度診療/服務：提供不必要的檢查、治療或服務項目，增加患者負擔和基金支出。③串換項目：將屬于甲類（或乙類）項目的服務或藥品改為乙類（或丙類）支付，降低患者自付比例，變相增加醫(yī)?；鹬С觥＂芴摌?gòu)服務或費用：偽造醫(yī)療服務記錄或費用單據(jù)，騙取醫(yī)?；?。⑤掛床住院：患者并未實際住院或住院時間過短，但辦理住院手續(xù)以獲取醫(yī)保待遇。危害：上述行為均直接或間接損害醫(yī)保基金安全，增加醫(yī)保支出，加重守法參保人的負擔，破壞醫(yī)保制度的公平性，損害政府公信力，甚至可能觸犯法律。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務行為方面應重點關(guān)注環(huán)節(jié)：①入院管理：嚴格執(zhí)行入院指征，防止無指征入院或掛床住院。②診療過程：遵循臨床路徑和診療規(guī)范，實施合理檢查、合理用藥、合理治療。③處方管理：規(guī)范開具處方，確保項目、劑量、頻率符合規(guī)定，落實處方審核制度。④收費管理：嚴格按照規(guī)定項目收費，杜絕串換項目、超標準收費等行為。⑤轉(zhuǎn)診管理：按照規(guī)定進行轉(zhuǎn)診，避免不合理轉(zhuǎn)診。⑥院感管理：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預防控制措施。⑦信息系統(tǒng)管理：確保系統(tǒng)支持醫(yī)保政策執(zhí)行，數(shù)據(jù)上傳準確及時。⑧人員行為：加強醫(yī)務人員和收費人員培訓，強化合規(guī)意識，規(guī)范服務行為。⑨醫(yī)保政策傳達：確保政策及時傳達到所有相關(guān)人員。4.對“欺詐騙保”行為的理解：指通過虛構(gòu)事實、隱瞞真相等不正當手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。“欺”指欺騙，“騙”指詐騙，“?！敝羔t(yī)療保障基金。這種行為不僅限于直接騙取基金，也包括為騙取基金創(chuàng)造條件或提供便利的行為。其主要特征是違反醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，以非法占有為目的，獲取醫(yī)?；鹬Ц?。常見形式包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書、過度診療、分解住院、串換藥品或項目、虛開費用、掛床住院、利用虛假身份或信息參保、將醫(yī)?；鹬Ц督o非定點單位或個人等。欺詐騙保行為嚴重破壞醫(yī)?；鸢踩瑩p害國家利益和患者權(quán)益，是醫(yī)保監(jiān)管打擊的重點對象。5.定點醫(yī)療機構(gòu)接到醫(yī)保部門檢查通知后，應做好以下準備工作：①成立工作小組：明確負責人和成員，負責協(xié)調(diào)檢查事宜。②學習檢查通知：準確理解檢查內(nèi)容、范圍、時間安排和要求。③自查自糾：根據(jù)檢查內(nèi)容，對相關(guān)制度、資料、業(yè)務流程進行全面自查，查找可能存在的問題。④資料準備：按照要求準備好協(xié)議、財務賬目、病歷、處方、收費清單、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等檢查所需資料，確保完整、規(guī)范、可追溯。⑤場地準備：整理檢查場所，確保環(huán)境整潔，相關(guān)設備正常運行。⑥人員安排：安排相關(guān)人員配合檢查，包括熟悉業(yè)務流程的醫(yī)務人員、收費人員、醫(yī)保管理人員等。⑦制定應急預案：思考可能遇到的問題及應對方式，保持溝通暢通。⑧陪同人員：安排指定人員負責陪同檢查人員，并做好記錄工作。四、案例分析題案例一：（1）該案例中，醫(yī)生張某的行為存在違規(guī)之處。理由：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格遵循醫(yī)保藥品目錄，合理用藥。雖然患者要求使用目錄外藥品，但醫(yī)生在明知不符合規(guī)定的情況下仍滿足其要求，開具了目錄外藥品處方，違反了“量人為出、合理用藥”的原則，屬于違規(guī)行為。即使患者同意，醫(yī)療機構(gòu)提供不符合規(guī)定的醫(yī)療服務也是不被允許的。（2）如發(fā)現(xiàn)類似情況，醫(yī)療機構(gòu)應：首先，堅持原則，明確告知患者使用目錄外藥品需要自費，不能占用醫(yī)保基金。其次，解釋醫(yī)保政策，爭取患者理解。再次，對于確實需要且符合適應癥的目錄外藥品，可引導患者到未使用醫(yī)?；蜃再M比例高的醫(yī)療機構(gòu)就診，或在符合特定條件（如進入臨床路徑且無有效替代藥等）并履行必要審批手續(xù)后使用。同時，加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)生處方行為，確保所有醫(yī)療服務符合醫(yī)保政策。（3）該案例反映了定點醫(yī)療機構(gòu)在以下方面可能存在管理漏洞：①醫(yī)生合規(guī)意識不足，對醫(yī)保政策理解不夠深入，或在利益誘惑下可能放松原則。②內(nèi)部管理制度不完善，缺乏對醫(yī)生處方行為的有效監(jiān)督和制約機制。③醫(yī)患溝通不到位，未能有效向患者解釋醫(yī)保政策和規(guī)定。④對醫(yī)保政策執(zhí)行情況的考核和獎懲機制不健全。案例二：（1）上述問題中，屬于典型的欺詐騙保行為或違規(guī)行為的有：①部分住院患者存在住院時間明顯短于常規(guī)治療所需的情況（可能屬于分解住院或縮短住院時間）。②個別科室存在將本應合并收費的服務項目拆分多次計費的現(xiàn)象（屬于分解項目或串換項目）。⑤對于患者提出的醫(yī)保費用疑問，相關(guān)工作人員解釋不清，態(tài)度較為敷衍（屬于服務不規(guī)范，可能引發(fā)患者不滿和信任危機，雖不直接等同于欺詐，但反映了管理問題）。（2）針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，該醫(yī)院應采取的整改措施：①針對分解住院問題：立即整改，規(guī)范入院指征管理，加強病程記錄審核，對已發(fā)生的違規(guī)情況追責處理，完善績效考核，杜絕以住院日為主要指標的激勵。②針對拆分計費問題：全面自查收費項目，糾正違規(guī)收費行為，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保收費項目符合醫(yī)保規(guī)定，加強對收費人員的培訓和監(jiān)督檢查。③針對信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致問題：排查數(shù)據(jù)接口和錄入環(huán)節(jié)問題，修復系統(tǒng)漏洞，加強數(shù)據(jù)校驗，確保上傳數(shù)據(jù)的準確性和完整性。④針對工作人員服務態(tài)度問題：加強職業(yè)道德和醫(yī)保政策法規(guī)培訓，提高服務意識和溝通能力，建立患者反饋機制，對態(tài)度惡劣者進行嚴肅處理。⑤建立健全內(nèi)部監(jiān)管體系：完善