2025版ESC心臟瓣膜病診療指南核心內(nèi)容一、概述心臟瓣膜病是一種常見的心血管疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟瓣膜病的診斷和治療方法也在不斷更新。2025版歐洲心臟病學會（ESC）心臟瓣膜病診療指南在綜合最新研究證據(jù)的基礎上，對心臟瓣膜病的診斷、治療和管理提供了全面且實用的建議，旨在優(yōu)化患者的治療效果，改善患者的長期預后。二、心臟瓣膜病的診斷1.癥狀評估詳細的癥狀評估是診斷心臟瓣膜病的重要第一步。患者可能出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、胸痛、暈厥等癥狀。呼吸困難可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，提示左心功能不全。乏力可能與心輸出量降低有關(guān)。心悸可能是由于心律失常，如房顫等引起。胸痛可能與瓣膜病變導致的心肌缺血或心包受累有關(guān)。暈厥則可能是由于嚴重的瓣膜狹窄導致心輸出量突然下降所致。2.體格檢查全面的體格檢查對于發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病的體征至關(guān)重要。心臟聽診可聞及特征性的雜音，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音、主動脈瓣狹窄的收縮期噴射樣雜音等。雜音的性質(zhì)、部位、強度和傳導方向有助于判斷瓣膜病變的類型和嚴重程度。此外，還應注意檢查頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等右心衰竭的體征，以及周圍血管征，如水沖脈、槍擊音等，對于主動脈瓣關(guān)閉不全的診斷有重要提示作用。3.影像學檢查（1）超聲心動圖：是診斷心臟瓣膜病的首選方法。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）可以清晰顯示心臟瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，評估瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，測量心腔大小和心肌厚度，評估左心室功能。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）具有更高的分辨率，對于診斷人工瓣膜功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎的贅生物等有重要價值。（2）心臟磁共振成像（CMR）：可以提供詳細的心臟解剖和功能信息，對于評估心肌病變、瓣膜反流的定量分析等有獨特的優(yōu)勢。特別是在超聲心動圖診斷不明確或需要進一步評估心肌纖維化等情況時，CMR可作為重要的補充檢查。（3）計算機斷層掃描（CT）：主要用于評估心臟瓣膜的鈣化程度，對于判斷瓣膜置換的時機和方式有一定的幫助。同時，CT血管造影可以清晰顯示冠狀動脈的情況，對于合并冠心病的患者的評估具有重要意義。4.實驗室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)實驗室檢查有助于評估患者的一般狀況和基礎疾病。腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的檢測可以反映患者的心功能狀態(tài)，對于判斷心力衰竭的嚴重程度和預后有重要價值。感染性心內(nèi)膜炎患者應進行血培養(yǎng)，以明確病原菌，指導抗生素的選擇。三、常見心臟瓣膜病的治療1.二尖瓣狹窄（1）藥物治療：對于輕度二尖瓣狹窄且無癥狀的患者，可定期隨訪觀察。有癥狀的患者，應限制鈉鹽攝入，使用利尿劑減輕肺淤血癥狀。對于合并房顫的患者，應使用抗凝藥物預防血栓形成，常用的抗凝藥物有華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）等?？刂菩氖衣士墒褂忙率荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛等藥物。（2）介入治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）是治療單純二尖瓣狹窄的首選方法。適用于中重度二尖瓣狹窄，瓣膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)適合，無左心房血栓，無中重度二尖瓣反流的患者。PBMV具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，可以有效改善患者的癥狀和心功能。（3）外科治療：對于不適合PBMV或PBMV失敗的患者，可考慮外科二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣修復術(shù)。二尖瓣修復術(shù)可以保留患者自身的瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，是目前外科治療二尖瓣狹窄的首選術(shù)式。但對于瓣膜嚴重毀損、無法修復的患者，則需要進行二尖瓣置換術(shù)。2.二尖瓣關(guān)閉不全（1）藥物治療：對于無癥狀的輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者，可定期隨訪觀察。有癥狀的患者，應使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或β受體阻滯劑等藥物，以減輕心臟負荷，延緩心肌重構(gòu)。對于合并心力衰竭的患者，還應使用利尿劑、強心劑等藥物進行治療。（2）外科治療：外科手術(shù)是治療中重度二尖瓣關(guān)閉不全的主要方法。二尖瓣修復術(shù)是首選的手術(shù)方式，適用于大多數(shù)二尖瓣關(guān)閉不全的患者。與二尖瓣置換術(shù)相比，二尖瓣修復術(shù)可以保留患者自身的瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后抗凝治療的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和長期生存率。對于瓣膜病變嚴重、無法修復的患者，則需要進行二尖瓣置換術(shù)。（3）介入治療：近年來，經(jīng)導管二尖瓣修復技術(shù)取得了顯著進展，如MitraClip系統(tǒng)等。這些技術(shù)通過導管將夾子植入二尖瓣葉，減少二尖瓣反流，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，為一些高?；虿贿m合外科手術(shù)的患者提供了新的治療選擇。3.主動脈瓣狹窄（1）藥物治療：對于無癥狀的輕度主動脈瓣狹窄患者，可定期隨訪觀察。有癥狀的患者，應避免劇烈運動，預防感染性心內(nèi)膜炎。藥物治療主要是針對心力衰竭等并發(fā)癥進行治療，如使用利尿劑、強心劑等。但應注意避免使用血管擴張劑，以免導致低血壓。（2）外科治療：主動脈瓣置換術(shù)是治療癥狀性主動脈瓣狹窄的標準治療方法。對于有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，應盡早進行手術(shù)治療。對于高齡、合并多種基礎疾病、手術(shù)風險較高的患者，可考慮經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）。TAVR是一種微創(chuàng)的治療方法，通過導管將人工瓣膜植入主動脈瓣位置，避免了開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，為高危患者帶來了新的希望。（3）介入治療：經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（PBAV）主要用于緩解病情嚴重、不適合手術(shù)或TAVR的患者的癥狀，作為一種姑息治療方法。其效果通常是暫時的，一般不作為長期治療的手段。4.主動脈瓣關(guān)閉不全（1）藥物治療：對于無癥狀的輕度主動脈瓣關(guān)閉不全患者，可定期隨訪觀察。有癥狀的患者，應使用血管擴張劑，如ACEI、ARB等，以降低主動脈壓力，減少反流，延緩左心室重構(gòu)。對于合并心力衰竭的患者，還應使用利尿劑、強心劑等藥物進行治療。（2）外科治療：主動脈瓣置換術(shù)是治療中重度主動脈瓣關(guān)閉不全的主要方法。手術(shù)時機的選擇非常重要，對于有癥狀的患者或左心室功能出現(xiàn)進行性下降的患者，應及時進行手術(shù)治療。對于一些特定類型的主動脈瓣關(guān)閉不全，如主動脈根部病變導致的主動脈瓣關(guān)閉不全，可能需要同時進行主動脈根部置換術(shù)。（3）介入治療：目前，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)在主動脈瓣關(guān)閉不全的治療中也有一定的應用前景，但相關(guān)研究仍在不斷探索中。四、感染性心內(nèi)膜炎的防治1.預防對于具有感染性心內(nèi)膜炎高危因素的患者，如人工心臟瓣膜、先天性心臟病、心臟瓣膜病等，在進行牙科手術(shù)、呼吸道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)等可能導致菌血癥的操作前，應預防性使用抗生素。預防性使用抗生素的選擇應根據(jù)不同的手術(shù)類型和病原菌的特點進行合理選擇。同時，應注意口腔衛(wèi)生，保持良好的個人衛(wèi)生習慣，減少感染的機會。2.診斷感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、貧血等全身癥狀，以及心臟雜音改變、栓塞等局部癥狀。血培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的關(guān)鍵，應在使用抗生素前多次進行血培養(yǎng)，以提高陽性率。超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜上的贅生物，對于診斷感染性心內(nèi)膜炎有重要價值。3.治療感染性心內(nèi)膜炎的治療主要是抗生素治療和手術(shù)治療。抗生素治療應根據(jù)病原菌的類型和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素，足量、足療程使用。一般療程為4-6周，對于一些特殊病原菌感染，療程可能需要延長。手術(shù)治療適用于抗生素治療無效、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如心力衰竭、瓣膜穿孔、栓塞等）的患者。手術(shù)的目的是清除感染病灶，修復或置換受損的心臟瓣膜。五、心臟瓣膜病患者的隨訪和管理1.隨訪計劃心臟瓣膜病患者應定期進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、超聲心動圖等檢查。對于無癥狀的患者，建議每6-12個月進行一次隨訪；對于有癥狀的患者或病情不穩(wěn)定的患者，應縮短隨訪間隔時間。隨訪過程中應密切觀察患者的癥狀變化、心功能狀態(tài)和瓣膜病變的進展情況，及時調(diào)整治療方案。2.康復治療心臟瓣膜病患者在病情穩(wěn)定后，應進行適當?shù)目祻椭委??？祻椭委煱ㄟ\動訓練、營養(yǎng)支持、心理干預等。運動訓練可以提高患者的心肺功能和運動耐力，改善患者的生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持應保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，增強機體抵抗力。心理干預可以幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者的治療依從性。3.妊娠管理對于患有心臟瓣膜病的育齡女性，在妊娠前應進行全面的評估，包括心臟功能、瓣膜病變的嚴重程度等。對于病情較輕、心臟功能良好的患者，可以在嚴密監(jiān)測下妊娠；對于病情較重、心臟功能較差的患者，應建議避免妊娠。妊娠期應加強監(jiān)測，定期進行超聲心動圖檢查，評估心臟功能和瓣膜病變的變化。同時，應根據(jù)患者的具體情況調(diào)整治療方案，確保母嬰安全。六、特殊人群的心臟瓣膜病治療1.老年患者老年心臟瓣膜病患者常合并多種基礎疾病，手術(shù)風險較高。在治療決策時，應綜合考慮患者的年齡、身體狀況、心臟功能和預期壽命等因素。對于一些高齡、合并多種基礎疾病、手術(shù)風險極高的患者，可考慮采用保守治療或介入治療等相對微創(chuàng)的治療方法。同時，應加強對老年患者的綜合管理，包括營養(yǎng)支持、康復治療等，以提高患者的生活質(zhì)量和預后。2.兒童患者兒童心臟瓣膜病的治療需要考慮到兒童的生長發(fā)育特點。對于先天性心臟瓣膜病的患兒，應根據(jù)瓣膜病變的類型和嚴重程度選擇合適的治療方法。對于一些輕度的瓣膜病變，可先進行觀察，定期隨訪；對于中重度的瓣膜病變，可能需要進行手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇應盡量保留患兒自身的瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，以利于患兒的生長發(fā)育。同時，應加強對患兒的營養(yǎng)支持和生長發(fā)育監(jiān)測。3.合并其他疾病的患者對于合并冠心病、糖尿病、高血壓等其他疾病的心臟瓣膜病患者，在治療心臟瓣膜病的同時，應積極治療合并疾病。例如，對于合并冠心病的患者，在進行心臟瓣膜手術(shù)前，應評估冠狀動脈病變的情況，必要時可同期進行冠狀動脈搭橋手術(shù)。對于合并糖尿病的患者，應嚴格控制血糖水平，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。七、結(jié)語2025版ESC心臟