消化道出血2025指南消化道出血的定義和分類消化道出血是指從食管到肛門之間消化道的出血，根據(jù)出血部位可分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血；下消化道出血是指屈氏韌帶以下的腸道出血。根據(jù)出血的速度和出血量，又可分為急性和慢性消化道出血。急性消化道出血通常起病急、出血量大，可導(dǎo)致休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；慢性消化道出血?jiǎng)t出血速度較慢、出血量較少，可表現(xiàn)為長期的隱性失血，導(dǎo)致貧血等癥狀。診斷臨床表現(xiàn)1.癥狀：上消化道出血的典型癥狀為嘔血和黑便。嘔血的顏色取決于出血量和血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間，出血量多、停留時(shí)間短則嘔血呈鮮紅色或暗紅色；出血量少、停留時(shí)間長則嘔血呈咖啡渣樣。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，是由于血紅蛋白中的鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化鐵所致。下消化道出血主要表現(xiàn)為便血，便血的顏色可因出血部位、出血量和出血速度而異。出血部位越近肛門，便血顏色越鮮紅；出血量多、出血速度快時(shí)，便血可呈暗紅色或鮮紅色。此外，患者還可能伴有頭暈、乏力、心慌、出汗等全身癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。2.體征：生命體征監(jiān)測對于判斷出血量和病情嚴(yán)重程度至關(guān)重要?；颊呖赡艹霈F(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸急促等休克表現(xiàn)。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，提示腸道內(nèi)有血液刺激。此外，還應(yīng)注意檢查有無肝脾腫大、腹水等體征，以排除肝硬化等基礎(chǔ)疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容的變化，可了解失血的程度和速度。急性出血早期，由于血液濃縮，血常規(guī)指標(biāo)可能無明顯變化；出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，血紅蛋白和血細(xì)胞比容逐漸下降。2.凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，有助于評估患者的凝血狀態(tài)，排查凝血功能障礙導(dǎo)致的出血。3.肝腎功能檢查：了解患者的肝腎功能情況，對于判斷出血的病因和病情嚴(yán)重程度有重要意義。肝硬化患者可能出現(xiàn)肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低等；腎功能不全患者可能出現(xiàn)血肌酐和尿素氮升高。4.血型和交叉配血：對于可能需要輸血的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血型鑒定和交叉配血，以便在需要時(shí)及時(shí)輸血治療。內(nèi)鏡檢查1.胃鏡檢查：是診斷上消化道出血病因的首選方法。一般在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查，可直接觀察食管、胃和十二指腸的病變情況，明確出血的部位和病因，并可在直視下進(jìn)行止血治療。2.結(jié)腸鏡檢查：是診斷下消化道出血病因的主要方法。對于懷疑下消化道出血的患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸的病變，如腫瘤、息肉、潰瘍等，并可進(jìn)行活檢明確病變性質(zhì)。3.膠囊內(nèi)鏡檢查：對于不明原因的消化道出血，膠囊內(nèi)鏡檢查可作為一種補(bǔ)充檢查方法?；颊咄滔履z囊內(nèi)鏡后，膠囊內(nèi)鏡可在胃腸道內(nèi)自動(dòng)拍攝圖像，并將圖像傳輸?shù)襟w外的接收器上，醫(yī)生可通過分析圖像了解胃腸道的病變情況。但膠囊內(nèi)鏡檢查不能進(jìn)行活檢和止血治療，且存在膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)。4.雙氣囊小腸鏡檢查：可直接觀察小腸的病變情況，對于不明原因的消化道出血，尤其是懷疑小腸病變的患者，雙氣囊小腸鏡檢查具有重要的診斷價(jià)值。但該檢查操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，患者痛苦較大。影像學(xué)檢查1.X線鋇餐檢查：對于不宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變的患者，可考慮進(jìn)行X線鋇餐檢查。上消化道鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)食管、胃和十二指腸的潰瘍、腫瘤等病變；下消化道鋇劑灌腸檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸的病變。但X線鋇餐檢查對微小病變的診斷價(jià)值有限，且不能進(jìn)行活檢和止血治療。2.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：對于懷疑血管病變導(dǎo)致的消化道出血，CTA和MRA可顯示血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤等病變。但CTA和MRA對出血的定位和定性診斷有一定的局限性，且費(fèi)用較高。3.放射性核素掃描：常用的放射性核素為99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞，可通過靜脈注射后在體外進(jìn)行掃描，檢測胃腸道內(nèi)的出血部位。該檢查對間歇性出血的診斷有一定的價(jià)值，但定位不夠準(zhǔn)確，不能明確出血的病因。治療一般治療1.臥床休息：患者應(yīng)絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和緊張。2.禁食：對于上消化道出血患者，應(yīng)禁食至出血停止后24-48小時(shí)；下消化道出血患者可根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)食流食或半流食。3.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、尿量等生命體征，以及血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.補(bǔ)充血容量：建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖溶液等晶體液和膠體液，以維持有效循環(huán)血量。對于出血量大、休克的患者，應(yīng)及時(shí)輸血治療，輸血的指征為收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>30mmHg、血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%。藥物治療1.抑酸藥物：對于上消化道出血，尤其是消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血，抑酸藥物可提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血塊的形成，從而達(dá)到止血的目的。常用的抑酸藥物有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H?受體拮抗劑（H?RA），PPI的抑酸效果優(yōu)于H?RA，臨床上首選PPI治療，如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。2.生長抑素及其類似物：可減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對食管胃底靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張性上消化道出血均有較好的止血效果。常用的藥物有十四肽生長抑素和八肽生長抑素類似物奧曲肽。3.血管活性藥物：對于休克的患者，可使用血管活性藥物維持血壓，如多巴胺、去甲腎上腺素等。但血管活性藥物不能替代補(bǔ)充血容量，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用。4.凝血藥物：對于凝血功能障礙導(dǎo)致的出血，可使用凝血藥物治療，如維生素K?、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。但凝血藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。內(nèi)鏡治療1.注射治療：在內(nèi)鏡直視下，向出血部位注射藥物，如腎上腺素、硬化劑等，可使血管收縮，促進(jìn)凝血，達(dá)到止血的目的。注射治療適用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等引起的出血。2.熱凝治療：包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、激光等，可通過熱效應(yīng)使出血部位的組織凝固，達(dá)到止血的目的。熱凝治療適用于血管性病變、腫瘤等引起的出血。3.機(jī)械止血治療：如金屬鈦夾、橡皮圈套扎等，可直接夾閉出血的血管或病變組織，達(dá)到止血的目的。機(jī)械止血治療適用于小動(dòng)脈出血、息肉切除后出血等。4.靜脈曲張?zhí)自陀不委煟簩τ谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，可在內(nèi)鏡下進(jìn)行靜脈曲張?zhí)自陀不委煛ｌo脈曲張?zhí)自峭ㄟ^套扎器將橡皮圈套扎在曲張的靜脈上，使靜脈閉塞；硬化治療是向曲張的靜脈內(nèi)注射硬化劑，使靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成，從而達(dá)到止血的目的。介入治療1.血管造影和栓塞治療：對于經(jīng)內(nèi)科治療無效或不宜進(jìn)行內(nèi)鏡治療的消化道出血患者，可考慮進(jìn)行血管造影和栓塞治療。通過血管造影可明確出血的部位和血管，然后將栓塞劑注入出血的血管，阻斷血流，達(dá)到止血的目的。血管造影和栓塞治療適用于血管畸形、腫瘤等引起的出血。2.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：對于食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)內(nèi)科治療和內(nèi)鏡治療無效的患者，TIPS可降低門靜脈壓力，控制出血。TIPS是通過在肝內(nèi)建立門靜脈與肝靜脈之間的分流通道，使門靜脈血流直接進(jìn)入肝靜脈，從而降低門靜脈壓力。手術(shù)治療1.手術(shù)指征：對于經(jīng)內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療和介入治療無效的消化道出血患者，或存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、穿孔等，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除病變組織，控制出血，挽救患者的生命。2.手術(shù)方式：根據(jù)出血的部位和病因，選擇不同的手術(shù)方式。上消化道出血的手術(shù)方式包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、食管下端和胃底切除術(shù)等；下消化道出血的手術(shù)方式包括腸切除術(shù)、腸造口術(shù)等。預(yù)防針對基礎(chǔ)疾病的預(yù)防1.消化性潰瘍：對于有消化性潰瘍病史的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律服用抑酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑，避免服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等損傷胃黏膜的藥物。同時(shí)，應(yīng)注意飲食規(guī)律，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。2.肝硬化：對于肝硬化患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如抗病毒治療、抗肝纖維化治療等，降低門靜脈壓力，預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。定期進(jìn)行胃鏡檢查，對于發(fā)現(xiàn)有食管胃底靜脈曲張的患者，可根據(jù)病情進(jìn)行預(yù)防性治療，如內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自陀不委煛?.腸道腫瘤：對于有腸道腫瘤家族史或腸道息肉病史的患者，應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和切除腸道息肉，預(yù)防腸道腫瘤的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒等。生活方式的調(diào)整1.飲食：保持均衡的飲食，多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷類食物等，避免食用過多的辛辣、油膩、刺激性食物和生冷食物。2.休息：保證充足的睡眠，避免過度勞累和熬夜，保持良好的心態(tài)，避免精神緊張和焦慮。3.運(yùn)動(dòng)：適量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，可增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。4.藥物使用：避免濫用藥物，尤其是NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等損傷胃黏膜的藥物。如需使用這些藥物，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑。預(yù)后消化道出血的預(yù)后與出