2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)專項試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將最符合題意的選項填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，以下哪種行為不屬于欺詐騙取社會保險基金支出行為？A.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保費用B.參保人員將本人醫(yī)保卡借給他人使用就醫(yī)C.醫(yī)療機構(gòu)為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保范圍內(nèi)的診療服務(wù)D.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利，為本人或他人套取醫(yī)?；?.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門和其他有關(guān)部門的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予何種處分？A.行政拘留B.沒收違法所得C.警告或記過D.刑事處罰3.醫(yī)?！帮w行檢查”是指什么？A.定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的常規(guī)檢查B.依據(jù)舉報線索進行的專項檢查C.由省級醫(yī)保部門組織的抽查D.醫(yī)保部門組織的突擊檢查，通常不預(yù)先通知4.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》所定義的“過度診療”？A.醫(yī)療機構(gòu)無適應(yīng)癥使用藥品B.醫(yī)療機構(gòu)超出診療規(guī)范進行不必要的檢查C.醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)范進行常規(guī)檢查D.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供超出病情需要的醫(yī)療服務(wù)5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定不服的，可以依法申請：A.行政復(fù)議或提起行政訴訟B.只能申請行政復(fù)議C.只能提起行政訴訟D.向上級醫(yī)療保障行政部門申訴6.醫(yī)保欺詐行為可能觸犯的法律責(zé)任包括：A.民事責(zé)任和行政責(zé)任B.刑事責(zé)任和行政責(zé)任C.經(jīng)濟處罰和紀律處分D.以上所有7.“掛床住院”是指：A.患者因病住院治療B.患者沒有真實病情，但被醫(yī)療機構(gòu)以虛假診斷等方式辦理住院手續(xù)，實際并未住院或住院時間極短C.住院患者病情好轉(zhuǎn)，辦理出院手續(xù)D.患者因經(jīng)濟困難暫時中斷住院治療8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員欺詐騙取醫(yī)保基金，情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門將其列入嚴重失信名單，并實施何種措施？A.降低醫(yī)保支付標準B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.暫停其醫(yī)保定點資格D.禁止其參與醫(yī)保項目9.參保人員利用醫(yī)保卡為本人或他人進行套現(xiàn)，出售藥品或服務(wù)，這種行為屬于：A.合法行為B.規(guī)避醫(yī)保支付限制的行為C.欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨镈.無害的民間借貸10.醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)患者信息、偽造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)保費用，這種行為在法律上通常被界定為：A.虛假申報B.欺詐性結(jié)算C.醫(yī)保欺詐D.違規(guī)操作二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都不應(yīng)被容忍，因為它們直接損害了全體參保人的利益。（）2.醫(yī)保部門有權(quán)對疑似存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行飛行檢查。（）3.參保人員因慢性病需要長期使用某些藥品，即使超出規(guī)定劑量，只要向醫(yī)生說明情況即可，不屬于欺詐騙保。（）4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺，標志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管進入了法治化新階段。（）5.對于舉報人舉報的醫(yī)保欺詐線索，醫(yī)保部門應(yīng)當及時調(diào)查處理，并保護舉報人的合法權(quán)益。（）6.醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部管理不善，導(dǎo)致出現(xiàn)少量冒名頂替就醫(yī)并結(jié)算的情況，可以免于承擔法律責(zé)任。（）7.欺詐騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大的，可能構(gòu)成犯罪，相關(guān)責(zé)任人會被追究刑事責(zé)任。（）8.定點醫(yī)藥機構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，可以免除相應(yīng)的法律責(zé)任。（）9.醫(yī)保欺詐行為不僅涉及經(jīng)濟利益，還可能損害患者的健康權(quán)益和生命安全。（）10.僅僅是因為醫(yī)療機構(gòu)收費項目選擇不當，導(dǎo)致醫(yī)保支付金額偏高，就一定構(gòu)成欺詐騙保。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.欺詐騙取醫(yī)療保障基金，數(shù)額較大的，依法()。2.醫(yī)療保障行政部門及其工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予()處分。3.醫(yī)保飛行檢查實行()制度，檢查組開展檢查前一般不預(yù)先通知被查對象。4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以()、偽造()等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。5.參保人員或者其近親屬、其他關(guān)系人利用()，為本人或者他人套取醫(yī)療保障基金，出售或者變相出售套取的醫(yī)療保障基金，屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。6.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以()形式為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金支付的，屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。7.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員將()費用納入醫(yī)療保障基金支付范圍，屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。8.違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，通過()、偽造()、篡改()等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金，處騙取金額()以上()以下的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)的，由醫(yī)療保障行政部門()其定點醫(yī)藥機構(gòu)資格。9.任何單位或者個人有權(quán)舉報()行為，醫(yī)保部門應(yīng)當受理并依法處理。10.醫(yī)療保障行政部門調(diào)查處理欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件，可以根據(jù)需要()。四、簡答題1.簡述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中規(guī)定的幾種常見的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。2.醫(yī)保部門進行飛行檢查時，主要關(guān)注哪些方面？3.醫(yī)療機構(gòu)和參保人員在享受醫(yī)保待遇時，應(yīng)分別遵守哪些主要的法律法規(guī)規(guī)定？4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，個人可以通過哪些途徑進行舉報？五、論述題結(jié)合實際案例或現(xiàn)象，論述加強醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)建設(shè)的必要性和重要性。試卷答案一、單項選擇題1.B解析：根據(jù)《社會保險法》，騙取社會保險基金支出的行為主要包括虛構(gòu)事實、偽造證明材料等。將醫(yī)?？ń杞o他人使用就醫(yī)，可能涉及違規(guī)使用，但主要問題在于管理而非直接虛構(gòu)騙取基金支出，相比之下，A、C、D均屬于典型的欺詐騙保行為。2.C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第五十三條規(guī)定，相關(guān)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予警告、記過或者記大過等處分；情節(jié)嚴重的，依法給予降級或者撤職處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。選項中“警告或記過”是相應(yīng)的處分類型。3.D解析：醫(yī)?！帮w行檢查”是中國醫(yī)療保障部門借鑒國際經(jīng)驗，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的非預(yù)先通知的、突發(fā)的監(jiān)督檢查，旨在實現(xiàn)對醫(yī)保基金的精準監(jiān)管。4.C解析：過度診療是指醫(yī)療機構(gòu)超出患者實際病情需要，提供不必要的檢查、治療或服務(wù)。C選項描述的是規(guī)范內(nèi)的常規(guī)檢查，不屬于過度診療。5.A解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第五十九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。B、C、D選項表述不全或錯誤。6.D解析：醫(yī)保欺詐行為可能涉及民事賠償（如對患者）、行政罰款、暫停服務(wù)資格，對于構(gòu)成犯罪的欺詐行為（如詐騙罪），責(zé)任人將被追究刑事責(zé)任。7.B解析：“掛床住院”是指患者無真實病情或病情輕微，但醫(yī)療機構(gòu)為其辦理住院手續(xù)，目的是為了騙取醫(yī)保住院費用，患者實際上并未住院或住院時間極短。8.C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第五十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員欺詐騙取醫(yī)?；穑楣?jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門將其列入嚴重失信名單，并由衛(wèi)生健康主管部門或者其他有關(guān)部門依照規(guī)定予以處罰，其中可能包括暫停其醫(yī)保定點資格。9.C解析：醫(yī)保套現(xiàn)是將醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為現(xiàn)金，屬于典型的欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋`反了醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)規(guī)定，是違法行為。10.C解析：該描述符合醫(yī)保欺詐的法律定義，即通過虛構(gòu)事實或隱瞞真相的方式騙取醫(yī)?；?。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保基金的公平性依賴于所有參保人的共同負擔，醫(yī)保欺詐直接侵占了公共資源，損害了其他參保人的利益。2.√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十二條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門可以對涉嫌違法的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行飛行檢查。3.×解析：即使是為慢性病長期用藥，也必須在病情需要且符合醫(yī)保目錄和劑量要求的前提下進行。超出規(guī)定劑量使用，若無醫(yī)學(xué)依據(jù)或違反規(guī)范，可能構(gòu)成過度診療甚至欺詐。4.√解析：該條例的出臺，確立了醫(yī)保基金監(jiān)管的法律依據(jù)和基本框架，標志著監(jiān)管工作進入更加規(guī)范和嚴格的法治化階段。5.√解析：鼓勵舉報是發(fā)現(xiàn)和打擊醫(yī)保欺詐的重要途徑，相關(guān)法律法規(guī)保護舉報人的信息安全和合法權(quán)益。6.×解析：無論原因如何，醫(yī)療機構(gòu)管理不善導(dǎo)致的冒名頂替就醫(yī)并結(jié)算，都構(gòu)成了欺詐騙保行為，需要承擔相應(yīng)法律責(zé)任。7.√解析：根據(jù)刑法及相關(guān)司法解釋，欺詐騙保數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪，相關(guān)責(zé)任人將被追究刑事責(zé)任。8.×解析：即使有不可抗力因素，醫(yī)療機構(gòu)仍有責(zé)任采取合理措施防止醫(yī)保基金損失，因管理不善或疏忽導(dǎo)致的損失仍需承擔責(zé)任。9.√解析：醫(yī)保欺詐不僅造成經(jīng)濟損失，還可能誤導(dǎo)患者治療，延誤病情，甚至危及生命安全。10.×解析：醫(yī)療機構(gòu)選擇收費項目需符合診療規(guī)范和醫(yī)保目錄要求。偏高不一定構(gòu)成欺詐，需結(jié)合患者病情、診療過程和規(guī)范性判斷。如果符合規(guī)范且必要，則不構(gòu)成欺詐。三、填空題1.依法追究刑事責(zé)任2.行政3.非預(yù)先通知4.虛構(gòu)就醫(yī)費用；醫(yī)療文書5.醫(yī)?？?.虛構(gòu)（或虛假）醫(yī)療服務(wù)7.不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費用8.虛構(gòu)（或虛假）醫(yī)藥服務(wù)；醫(yī)療文書；相關(guān)電子數(shù)據(jù)；二倍；五倍；取消9.欺詐騙取醫(yī)療保障基金10.委托第三方調(diào)查四、簡答題1.答：常見的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或者費用；*違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支付范圍；*通過虛假宣傳、虛構(gòu)病情、掛床住院等方式誘導(dǎo)、強迫醫(yī)療費用；*為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保范圍內(nèi)的診療服務(wù)；*將醫(yī)療保障基金用于非醫(yī)療費用支出；*參保人員或者其近親屬、其他關(guān)系人利用醫(yī)保卡為本人或者他人套取醫(yī)療保障基金，出售或者變相出售套取的醫(yī)療保障基金；*醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員將藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等費用納入醫(yī)療保障基金支付范圍，但按照規(guī)定不得納入支付范圍；*醫(yī)療機構(gòu)將應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)療保障基金；*醫(yī)療機構(gòu)篡改醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)；*其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。2.答：醫(yī)保部門進行飛行檢查時，主要關(guān)注：*定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)?；鸬男袨?；*是否存在將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算、分解收費、過度診療、串換藥品/診療項目等違規(guī)行為；*醫(yī)?；鸬闹Ц妒欠窈侠怼⒑弦?guī)，是否符合診療規(guī)范和醫(yī)保目錄；*醫(yī)療機構(gòu)的管理制度是否健全，內(nèi)部控制是否有效，是否存在管理漏洞；*是否存在其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?.答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵守的主要法律法規(guī)規(guī)定包括：*必須獲得醫(yī)保部門核準的定點資格，并遵守相關(guān)協(xié)議；*嚴格按照診療規(guī)范和醫(yī)保目錄提供醫(yī)療服務(wù)；*規(guī)范收費行為，不得分解收費、過度診療、串換項目；*妥善保管醫(yī)療文書和費用明細，確保信息真實、完整；*加強醫(yī)保基金使用管理，防止騙取、套取醫(yī)?；?；*對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高合規(guī)意識。參保人員應(yīng)遵守的主要法律法規(guī)規(guī)定包括：*合法參保，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；*真實、完整、準確地申報病情和用藥需求；*不得偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)病情或病史騙取醫(yī)保待遇；*不得將醫(yī)?？ń杞o他人使用或用于套現(xiàn)；*遵守定點醫(yī)藥機構(gòu)的各項管理規(guī)定。4.答：發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，個人可以通過以下途徑進行舉報：*向所在地的醫(yī)療保障行政部門舉報；*通過醫(yī)療保障部門的官方網(wǎng)站、微信公眾號、服務(wù)熱線等渠道舉報；*向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)舉報；*向衛(wèi)生健康行政部門舉報；*通過新聞媒體、社會監(jiān)督組織等途徑進行舉報。五、論述題答：加強醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)建設(shè)具有極其重要的必要性和現(xiàn)實意義。首先，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，關(guān)系到億萬百姓的切身利益和醫(yī)療保障體系的健康穩(wěn)定運行。醫(yī)保欺詐行為直接竊取公共資源，造成基金巨大損失，侵蝕了醫(yī)保制度的根基，使得可用于救治患者的資金減少，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。建立健全的法律法規(guī)體系，明確醫(yī)保欺詐的界定、行為模式和法律后果，是維護基金安全、保障參保人利益的堅固防線。其次，法律法規(guī)是規(guī)范行為、明確權(quán)責(zé)的根本依據(jù)。完善的法律法規(guī)能夠為醫(yī)保監(jiān)管提供清晰的標準和依據(jù)，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及監(jiān)管部門自身的權(quán)責(zé)邊界。它有助于統(tǒng)一執(zhí)法尺度，減少執(zhí)法過程中的隨意性，確保監(jiān)管工作的公平、公正、公開。同時，明確的法律法規(guī)也能為打擊醫(yī)保欺詐提供有力的法律武器，提高違法成本，形成有效震懾。再次，法律法規(guī)建設(shè)是提升治理能力現(xiàn)代化的需要