2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)性審查細(xì)則試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；鹬Ц禕.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，騙取醫(yī)保待遇C.醫(yī)務(wù)人員按照診療規(guī)范為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，但因定價(jià)問題導(dǎo)致自付部分過高等D.藥店將處方藥銷售給非就診患者，并使用醫(yī)?？ńY(jié)算2.根據(jù)醫(yī)保政策要求，以下關(guān)于藥品目錄管理的表述，哪項(xiàng)是正確的？（）A.甲類藥品比乙類藥品價(jià)格更低，參保人員使用甲類藥品無需支付自付比例B.處方外流（即到藥店購(gòu)買處方藥）所使用的藥品，必須同時(shí)屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類或乙類藥品C.醫(yī)保目錄分為國(guó)家、省級(jí)、市級(jí)三級(jí)目錄，地方目錄不得增補(bǔ)國(guó)家目錄之外的藥品D.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，無需支付起付線費(fèi)用3.在防范醫(yī)保欺詐方面，以下哪項(xiàng)措施屬于“技術(shù)監(jiān)控”的范疇？（）A.醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查B.利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)分析醫(yī)療費(fèi)用和診療行為異常模式C.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和誠(chéng)信教育D.建立醫(yī)保費(fèi)用支付限額制度4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)記錄進(jìn)行比對(duì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)某患者住院天數(shù)明顯短于病歷記載的診療時(shí)間，初步懷疑存在哪種欺詐風(fēng)險(xiǎn)？（）A.掛床住院B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.過度診療D.串換藥品/診療項(xiàng)目5.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行的合規(guī)性審查，以下哪項(xiàng)不屬于其主要的審查依據(jù)？（）A.國(guó)家和地方的醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件B.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定的診療規(guī)范（只要符合國(guó)家規(guī)定）D.患者的既往病史和就診記錄二、判斷題（請(qǐng)判斷下列表述的正誤，正確的填寫“√”，錯(cuò)誤的填寫“×”）1.任何形式的虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)保基金行為都屬于醫(yī)保欺詐。（）2.參保人員因慢性病需要長(zhǎng)期使用某些藥品，即使超出醫(yī)保目錄范圍，也可以通過申請(qǐng)“特殊門診”獲得醫(yī)保支付。（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品和醫(yī)用耗材必須全部納入醫(yī)保目錄才能進(jìn)行結(jié)算。（）4.智能監(jiān)控系統(tǒng)通過設(shè)置簡(jiǎn)單的費(fèi)用閾值就能有效杜絕所有醫(yī)保欺詐行為。（）5.醫(yī)保合規(guī)性審查不僅針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)。（）6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索時(shí)，任何個(gè)人都有權(quán)向醫(yī)保部門或其他相關(guān)部門舉報(bào)。（）7.醫(yī)保部門對(duì)查實(shí)的醫(yī)保欺詐行為，可以僅給予警告，無需進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。（）8.內(nèi)部控制機(jī)制健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以完全免除外部醫(yī)保監(jiān)管的壓力。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保欺詐不僅侵犯醫(yī)?；穑矒p害了__________的切身利益，破壞了__________。2.防范醫(yī)保欺詐需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員以及社會(huì)各界的__________。3.醫(yī)保合規(guī)性審查的核心目標(biāo)是確保醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算符合__________的要求。4.“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________服務(wù)，或__________服務(wù)，騙取醫(yī)?；鹬Ц丁?.利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)識(shí)別異常交易模式是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的重要應(yīng)用之一，它主要通過分析__________、__________、__________等維度來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。四、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)營(yíng)中，至少三項(xiàng)具體的醫(yī)保欺詐防范措施。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保合規(guī)性審查的基本流程通常包含哪些主要環(huán)節(jié)。3.什么是“掛床住院”的醫(yī)保欺詐行為？請(qǐng)結(jié)合實(shí)際場(chǎng)景描述其表現(xiàn)形式。五、案例分析題某三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生張某，在為一名診斷為穩(wěn)定型心絞痛的參保患者開具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者近期因工作繁忙未規(guī)律服藥。張某在明知患者病情穩(wěn)定、無需立即住院的情況下，為了讓患者能夠獲得更強(qiáng)效的藥物治療并方便后續(xù)管理，在患者本人簽署“自愿住院”同意書（但未詳細(xì)告知實(shí)際病情不符合住院標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，為其辦理了住院手續(xù)。住院期間，張某開具了全套心臟監(jiān)護(hù)、系列檢查，并使用了多種遠(yuǎn)超常規(guī)治療強(qiáng)度的藥物，同時(shí)收取了部分自費(fèi)藥品費(fèi)用。患者住院5天后，病情穩(wěn)定出院，醫(yī)保基金支付了大部分住院費(fèi)用。后經(jīng)醫(yī)保稽核發(fā)現(xiàn)此案。請(qǐng)根據(jù)以上案例，分析其中可能存在的醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為，并說明判斷依據(jù)。如果作為醫(yī)保合規(guī)審查人員，你會(huì)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面進(jìn)行深入調(diào)查？試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.A5.C二、判斷題1.√2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.×三、填空題1.參保人員；社會(huì)公平正義2.共同參與3.法律法規(guī)4.虛構(gòu)；偽造5.流量；費(fèi)用；結(jié)構(gòu)四、簡(jiǎn)答題1.答案：*建立健全內(nèi)部管理制度和審核流程，明確醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策法規(guī)和誠(chéng)信教育，提高其合規(guī)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。*運(yùn)用信息化技術(shù)手段，如設(shè)置系統(tǒng)提示、智能審核等，對(duì)診療行為和費(fèi)用進(jìn)行事前、事中控制。解析：此題考察對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)防范措施的掌握。答案應(yīng)包含制度、人員、技術(shù)三個(gè)層面。制度是基礎(chǔ)，人員是關(guān)鍵，技術(shù)是輔助手段。選項(xiàng)需具體且為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能實(shí)際操作的措施。2.答案：*數(shù)據(jù)準(zhǔn)備與篩查：收集相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)規(guī)則或模型篩選出異?；蚩梢删€索。*現(xiàn)場(chǎng)核查與訪談：對(duì)篩查出的重點(diǎn)案例，進(jìn)行實(shí)地檢查，核對(duì)病歷、收費(fèi)單據(jù)，并可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者進(jìn)行訪談。*證據(jù)收集與固定：依法依規(guī)收集能夠證明違規(guī)或欺詐行為的證據(jù)。*事實(shí)認(rèn)定與處理：分析證據(jù)，認(rèn)定是否存在違規(guī)/欺詐行為，依據(jù)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理（如警告、罰款、追回資金等）。*結(jié)果反饋與申訴：將審查結(jié)果告知被審查對(duì)象，并告知其申訴渠道和程序。解析：此題考察對(duì)審查流程的熟悉程度。標(biāo)準(zhǔn)流程通常包括從數(shù)據(jù)到證據(jù)，再到處理和反饋的各個(gè)環(huán)節(jié)。答案應(yīng)覆蓋關(guān)鍵步驟，體現(xiàn)邏輯性和規(guī)范性。3.答案：*定義：掛床住院是指患者入住醫(yī)院后并未接受或未實(shí)際接受與其病情所需的住院治療，或者住院時(shí)間與實(shí)際診療需求明顯不符，主要目的是通過住院狀態(tài)套取醫(yī)?；稹?表現(xiàn)形式：無實(shí)際病情而辦理住院；病情穩(wěn)定或僅需簡(jiǎn)單治療卻長(zhǎng)時(shí)間住院；住院期間未按診療計(jì)劃進(jìn)行有效治療或監(jiān)護(hù)；存在明顯的“床等醫(yī)”或“醫(yī)等床”現(xiàn)象；住院期間患者實(shí)際活動(dòng)范圍不受限制，如同普通門診。解析：此題考察對(duì)具體欺詐行為的理解和描述能力。答案需首先給出定義，然后結(jié)合案例情境，具體描述該行為在實(shí)踐中的常見偽裝和特征。五、案例分析題答案：1.可能存在的醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為：*違規(guī)使用醫(yī)?；穑赡苌婕捌墼p）：醫(yī)生在患者病情不符合住院指征的情況下，為其辦理住院并獲取醫(yī)?；鹬Ц叮嫦域_取醫(yī)?；?。*過度診療/治療不當(dāng)：開具了全套心臟監(jiān)護(hù)、系列檢查以及多種遠(yuǎn)超常規(guī)治療強(qiáng)度的藥物，可能屬于過度診療，違反了合理醫(yī)療原則。*虛構(gòu)服務(wù)（可能涉及欺詐）：使用了“自愿住院”同意書，可能掩蓋了非自愿或不符合實(shí)際病情住院的真實(shí)情況，涉嫌虛構(gòu)住院服務(wù)。*分解收費(fèi)（可能涉及欺詐）：可能將本可以一次性治療或檢查的服務(wù)，通過不同項(xiàng)目進(jìn)行拆分收費(fèi)，以獲取更多醫(yī)保支付。*串換藥品/診療項(xiàng)目（可能涉及欺詐）：使用自費(fèi)藥品替代可報(bào)銷藥品進(jìn)行套現(xiàn)，或通過不必要的檢查、治療套取醫(yī)保基金。2.審查重點(diǎn)關(guān)注方面：*入院指征審核：核實(shí)患者的入院記錄、病歷資料，評(píng)估其病情是否確實(shí)需要住院治療，重點(diǎn)關(guān)注主訴、體征、輔助檢查結(jié)果與住院治療的匹配度。*診療行為合理性審查：抽查住院期間的醫(yī)囑、病歷記錄、護(hù)理記錄等，評(píng)估所進(jìn)行的檢查、治療、用藥是否符合診療規(guī)范、臨床路徑以及患者的實(shí)際病情需要。*費(fèi)用明細(xì)核查：對(duì)住院期間的費(fèi)用清單進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)，檢查是否存在分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、使用非醫(yī)保目錄項(xiàng)目等問題。*藥品使用審查：重點(diǎn)關(guān)注自費(fèi)藥品的使用情況，判斷其使用的必要性、合理性，是否存在以自費(fèi)藥替代醫(yī)保藥套取資金的行為。*住院時(shí)長(zhǎng)與病情變化關(guān)聯(lián)性分析：分析患者住院5天的時(shí)長(zhǎng)與其病情穩(wěn)定狀況的關(guān)聯(lián)，以及住院期間病情記錄的真實(shí)性。*“自愿住院”同意書審查：審查該同意書簽署的合規(guī)性，是否充分告知了患者病情、治