2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐識別與防范講解試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下行為中，屬于虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)?；鸬氖?？A.患者本人因病住院，醫(yī)生開具了符合病情的處方B.患者本人并未住院，但偽造住院病歷和費用單據C.醫(yī)院為患者提供了必要的診療服務，但由于系統故障未能及時錄入電子病歷D.因醫(yī)院床位緊張，患者按政策規(guī)定在協議床位附近酒店入住，按規(guī)定報銷部分費用2.某患者病情并不需要，醫(yī)生仍為其進行了多項不必要的檢查，目的是從醫(yī)?；鹬蝎@取更多回報。這種行為屬于？A.過度診療B.虛假住院C.串換藥品D.利用目錄漏洞3.定點醫(yī)藥機構工作人員明知患者病情不符合住院條件，仍為其辦理住院手續(xù)，并虛構診療服務。這種行為主要涉及哪種欺詐類型？A.虛構醫(yī)療服務B.過度醫(yī)療C.虛假發(fā)票D.掛床住院4.參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)，無論對方是否為本人親屬，這種行為可能涉及？A.虛構身份B.掛床住院C.醫(yī)?？ㄟ`規(guī)使用D.超量用藥5.以下哪項是防范“地推”人員誘導參保人員過度就醫(yī)、使用虛開藥品騙取墊付資金的有效措施？A.減少對參保人員的健康宣教B.允許地推人員代為辦理醫(yī)保相關業(yè)務C.加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管，明確禁止地推人員違規(guī)行為D.降低對使用虛開藥品患者的處罰力度6.醫(yī)保經辦機構利用大數據和人工智能技術監(jiān)控異常就醫(yī)行為，屬于哪種防范手段？A.加強人工審核B.完善法律法規(guī)C.推廣電子憑證D.實施技術防范7.以下關于“合理用藥”的說法，錯誤的是？A.必須按照藥品說明書規(guī)定的適應癥、用法、用量用藥B.可以根據個人感覺隨意增減藥品劑量C.應在醫(yī)生或藥師指導下用藥D.應優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內的藥品8.某藥店工作人員誘導參保人員購買非醫(yī)保目錄的保健品，并謊稱可以醫(yī)保報銷。該藥店可能涉嫌？A.虛假宣傳B.串換藥品C.虛開發(fā)票D.醫(yī)保欺詐9.參保人員因慢性病需要長期用藥，但每次都更換醫(yī)院或藥店以獲取更多報銷金額。這種行為屬于？A.正常的就醫(yī)選擇B.利用就醫(yī)自由套取基金C.醫(yī)保欺詐D.遵守轉診規(guī)定10.醫(yī)保政策規(guī)定，定點醫(yī)藥機構必須真實、準確記錄醫(yī)療服務和費用信息，并配合醫(yī)保經辦機構進行核查。這體現了定點醫(yī)藥機構的什么責任？A.服務責任B.誠信履約責任C.經濟補償責任D.行政管理責任二、判斷題1.參保人員在定點零售藥店購買處方藥，必須出示醫(yī)保電子憑證或社?？?。（）2.任何形式的虛構醫(yī)藥服務行為都屬于醫(yī)保欺詐。（）3.患者因病情需要，在多家醫(yī)院進行必要的檢查和治療，即使費用較高，也屬于正常情況。（）4.定點醫(yī)藥機構可以通過提高服務價格，將超出醫(yī)保支付范圍的部分轉移給醫(yī)?；?。（）5.參保人員有權對疑似醫(yī)保欺詐行為進行舉報。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統可以自動識別所有類型的醫(yī)保欺詐行為。（）7.“地推”人員在醫(yī)院周邊宣傳醫(yī)保政策、引導就醫(yī)屬于正常行為，與醫(yī)保欺詐無關。（）8.醫(yī)保目錄內的藥品就是絕對安全的，可以隨意使用。（）9.對于舉報人信息，醫(yī)保經辦機構負有保密義務。（）10.醫(yī)保欺詐不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了公平的醫(yī)療環(huán)境，需要全社會共同防范。（）三、填空題1.醫(yī)保欺詐是指__________、__________或__________，利用醫(yī)保政策規(guī)定或漏洞騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.防范醫(yī)保欺詐，需要定點醫(yī)藥機構履行__________，參保人員遵守__________，醫(yī)保部門加強__________。3.識別醫(yī)保欺詐，可以關注__________、__________、__________等異常跡象。4.《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，__________有權對欺詐騙取社會保險基金的行為進行舉報。5.醫(yī)保經辦機構通過__________、__________等技術手段，提升反欺詐能力。四、簡答題1.簡述“掛床住院”這種醫(yī)保欺詐行為的常見手法和危害。2.參保人員在就醫(yī)購藥過程中，如何保護自身權益，避免落入醫(yī)保欺詐陷阱？3.定點醫(yī)藥機構在日常經營中，應采取哪些具體措施來防范醫(yī)保欺詐行為？五、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T接到舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在疑點。舉報人稱，其母親近期在該中心住院治療普通感冒，但住院時間很短，且進行了多項檢查和輸液治療，費用較高。舉報人質疑是否存在過度診療。稽核人員調取了該患者的病歷和費用明細，發(fā)現病歷記錄與患者描述基本相符，檢查和治療也符合普通感冒的診療規(guī)范。但進一步核查發(fā)現，該患者住院期間曾短暫離開醫(yī)院，并在附近超市購買了大量非醫(yī)保目錄的保健品，據稱是用于“增強抵抗力”。同時，該中心另一名醫(yī)生被查實，存在將部分處方藥改為非處方藥銷售的情況。請分析此案例中可能存在的醫(yī)保合規(guī)風險點，并說明理由。試卷答案一、選擇題1.B解析思路：虛構醫(yī)療服務強調的是“虛構”即憑空捏造服務過程或內容，選項B描述的“患者本人并未住院，但偽造住院病歷和費用單據”完全符合虛構的定義。選項A是正常行為，選項C是操作失誤，選項D是合規(guī)的住宿報銷規(guī)定。2.A解析思路：過度診療的核心是“過度”，即超出了患者病情的實際需要，目的是獲取更多費用。選項B描述的是不必要的檢查，但未明確“過度”和“獲取回報”的主觀意圖。選項C是虛構住院。選項D是串換項目或目錄。選項A最符合過度診療的描述。3.A解析思路：該行為的核心在于“明知不符合條件卻辦理住院”和“虛構診療服務”，這兩點共同構成了典型的虛構醫(yī)療服務欺詐。選項B、C、D描述的行為在該案例中并未明確體現。4.C解析思路：醫(yī)?？ㄟ`規(guī)使用主要指將醫(yī)?？ㄓ糜诜轻t(yī)療消費，或違規(guī)借予他人就醫(yī)。選項A、B、D描述的行為雖然也可能違法，但“醫(yī)?？ㄟ`規(guī)使用”直接對應將卡借給他人讓他人就醫(yī)的情況。5.C解析思路：有效措施應是源頭性、制度性的約束。選項A、B、D均是錯誤或無效的措施。選項C強調對定點醫(yī)藥機構及其工作人員的管理和監(jiān)管，是防范此類地推欺詐的關鍵環(huán)節(jié)。6.D解析思路：大數據和人工智能技術屬于信息技術范疇，用于監(jiān)控分析，屬于技術防范手段。選項A是傳統審核方式。選項B是立法層面。選項C是推廣支付方式或服務規(guī)范。7.B解析思路：合理用藥的核心是“合規(guī)、必要、適宜”，要求嚴格遵循醫(yī)囑和說明書，絕不能隨意增減劑量。選項A、C、D均符合合理用藥原則。選項B違背了用藥規(guī)范。8.B解析思路：串換藥品是指將非醫(yī)保目錄或低價藥品冒充為醫(yī)保目錄或高價藥品進行結算。選項A、C、D描述的行為雖然也可能違規(guī)，但“串換藥品”最直接地描述了用保健品冒充藥品騙保的行為特征。9.B解析思路：頻繁更換醫(yī)院或藥店，主要目的是利用不同機構的報銷規(guī)則或金額差異來獲取額外利益，這符合“利用就醫(yī)自由套取基金”的欺詐特征。選項A、C、D均不符合該行為的動機和描述。10.B解析思路：題目描述的行為是“必須真實、準確記錄”并“配合核查”，這體現了定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保服務中應遵守的誠信原則和履約責任。選項A是基本服務功能。選項C、D是錯誤的責任歸屬。二、判斷題1.√解析思路：醫(yī)保支付需要身份驗證和信息核對，出示醫(yī)保憑證或社?？ㄊ腔疽?，用于確認參保身份和記錄消費。2.√解析思路：虛構是醫(yī)保欺詐的核心要素之一，只要行為人主觀上存在欺騙意圖，客觀上虛構了服務或費用事實，無論形式如何，都構成欺詐。3.√解析思路：只要診療是必要的，無論在哪家醫(yī)院進行，都是正常的就醫(yī)行為。醫(yī)保關注的是服務的必要性和合規(guī)性，而非地點本身。4.×解析思路：提高服務價格必須符合市場規(guī)律和規(guī)定，不能以“提高價格”為手段，將本不應由醫(yī)保支付的費用轉嫁給醫(yī)保。這種行為屬于違規(guī)套取基金。5.√解析思路：醫(yī)保政策賦予參保人員監(jiān)督權，舉報是維護醫(yī)?；鸢踩凸降闹匾緩?。6.×解析思路：智能監(jiān)控系統雖然能發(fā)現大量規(guī)律性、模式化的欺詐行為，但面對新型、復雜的欺詐手段，可能存在識別盲區(qū)，仍需人工審核和調查。7.×解析思路：“地推”行為本身可能涉及違規(guī)宣傳，如果其目的是誘導過度就醫(yī)、使用虛開藥品騙保等，則直接關聯醫(yī)保欺詐。不能因為宣傳醫(yī)保政策就完全排除欺詐可能。8.×解析思路：醫(yī)保目錄內的藥品也必須按適應癥、用法用量使用，并非絕對安全或可以隨意使用。濫用醫(yī)保目錄內藥品也可能構成違規(guī)。9.√解析思路：保護舉報人信息是鼓勵舉報的重要保障，相關法律法規(guī)規(guī)定了對舉報人信息的保密義務。10.√解析思路：醫(yī)保欺詐損害基金，破壞公平，影響醫(yī)保制度可持續(xù)性，需要全社會共同識別和防范。三、填空題1.虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書、串換藥品或項目解析思路：醫(yī)保欺詐的主要形式包括憑空捏造服務（虛構）、偽造證明材料（偽造）以及混淆不同項目或目錄以獲取不當利益（串換）。2.誠信履約、就醫(yī)規(guī)定、監(jiān)管稽核解析思路：防范需要機構守信用（履約），個人守規(guī)矩（就醫(yī)規(guī)定），部門加把勁（監(jiān)管稽核）。這三者缺一不可。3.醫(yī)療行為異常、費用異常、就醫(yī)規(guī)律異常解析思路：識別欺詐可通過觀察服務是否反常（如住院日短但費用高）、費用是否離譜、就醫(yī)習慣是否突然改變等異常點。4.任何單位或者個人解析思路：根據《社會保險法》相關規(guī)定，賦予所有社會成員舉報的權利。5.智能監(jiān)控系統、大數據分析解析思路：當前醫(yī)保反欺詐主要依賴先進的信息技術手段，如利用算法模型和大數據進行實時監(jiān)控和風險預警。四、簡答題1.簡述“掛床住院”這種醫(yī)保欺詐行為的常見手法和危害。解析思路：回答需包含手法（如無實際住院或虛構住院、名義住院與實際脫節(jié)）和危害（如騙取醫(yī)保基金、浪費醫(yī)療資源、影響真實病情收治、敗壞醫(yī)德醫(yī)風）。2.參保人員在就醫(yī)購藥過程中，如何保護自身權益，避免落入醫(yī)保欺詐陷阱？解析思路：回答應從多個角度提建議，如：了解醫(yī)保政策常識；保管好個人醫(yī)保憑證和病歷資料；不輕信陌生人的宣傳引導；就醫(yī)購藥需憑真實病情，遵從醫(yī)囑；保留好就醫(yī)購藥憑證，核對費用明細；發(fā)現異常情況及時舉報。3.定點醫(yī)藥機構在日常經營中，應采取哪些具體措施來防范醫(yī)保欺詐行為？解析思路：回答應涵蓋內部管理和流程控制方面，如：加強員工醫(yī)保政策和反欺詐知識培訓；嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)和實名購藥制度；規(guī)范診療行為和處方管理；細化費用審核流程；建立健全內部監(jiān)督機制；配合醫(yī)保部門核查工作；利用信息化手段加強自查自糾。五、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T接到舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在疑點。舉報人稱，其母親近期在該中心住院治療普通感冒，但住院時間很短，且進行了多項檢查和輸液治療，費用較高。舉報人質疑是否存在過度診療?；巳藛T調取了該患者的病歷和費用明細，發(fā)現病歷記錄與患者描述基本相符，檢查和治療也符合普通感冒的診療規(guī)范。但進一步核查發(fā)現，該患者住院期間曾短暫離開醫(yī)院，并在附近超市購買了大量非醫(yī)保目錄的保健品，據稱是用于“增強抵抗力”。同時，該中心另一名醫(yī)生被查實，存在將部分處方藥改為非處方藥銷售的情況。請分析此案例中可能存在的醫(yī)保合規(guī)風險點，并說明理由。解析思路：分析需分點指出風險點：*關于患者方面：雖然診療本身符合規(guī)范，但患者自行購買非醫(yī)保目錄保健品用于治療或增強抵抗力，可能涉及個人消費行為，與醫(yī)保欺詐無直接關聯，但反映出對非醫(yī)保產品的依賴，間接提示可能存在過度治療或虛假宣傳誘導的問