2025會(huì)診記錄試題及答案一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，普通會(huì)診的完成時(shí)限應(yīng)為：A.8小時(shí)內(nèi)B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)答案：B

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診需在10分鐘內(nèi)到達(dá)并記錄。2.會(huì)診記錄中“會(huì)診目的”部分應(yīng)重點(diǎn)描述：A.患者的飲食睡眠情況B.申請(qǐng)科室對(duì)患者當(dāng)前病情的困惑或需要解決的具體問題C.患者既往手術(shù)史D.家屬的陪護(hù)人員信息答案：B

解析：會(huì)診目的需明確申請(qǐng)科室的核心需求，如“明確發(fā)熱原因”“指導(dǎo)術(shù)后抗凝方案調(diào)整”等具體問題，而非無關(guān)信息。3.電子會(huì)診記錄的簽名要求是：A.僅需申請(qǐng)醫(yī)師電子簽名B.會(huì)診醫(yī)師手寫簽名后掃描上傳C.會(huì)診醫(yī)師使用實(shí)名認(rèn)證的電子簽名D.由科室秘書統(tǒng)一代簽答案：C

解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》規(guī)定，電子病歷需使用實(shí)名認(rèn)證的電子簽名，確保記錄的法律有效性。4.急會(huì)診記錄中“處理措施”部分應(yīng)優(yōu)先體現(xiàn)：A.后續(xù)隨訪計(jì)劃B.立即可執(zhí)行的緊急干預(yù)措施C.建議轉(zhuǎn)科的具體時(shí)間D.對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估答案：B

解析：急會(huì)診的核心是解決緊急問題，因此需明確“立即靜脈注射地塞米松5mg”等可立即執(zhí)行的措施。5.多學(xué)科會(huì)診（MDT）記錄的“討論結(jié)論”部分應(yīng)：A.僅記錄主診醫(yī)師的最終意見B.匯總所有參與科室的共識(shí)性建議C.省略不同意見以保持記錄簡潔D.由秘書隨意整理討論內(nèi)容答案：B

解析：MDT記錄需客觀反映多學(xué)科討論的共識(shí)，同時(shí)可標(biāo)注分歧點(diǎn)，確保后續(xù)治療有明確依據(jù)。6.會(huì)診記錄中“輔助檢查”部分應(yīng)：A.僅列出最新的1項(xiàng)檢查結(jié)果B.完整摘錄與會(huì)診目的相關(guān)的所有檢查數(shù)據(jù)C.省略正常范圍的檢查結(jié)果D.僅記錄申請(qǐng)科室提供的檢查報(bào)告答案：B

解析：需完整提供與病情相關(guān)的輔助檢查（如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告等），便于會(huì)診醫(yī)師全面評(píng)估。7.外院專家會(huì)診記錄的“專家資質(zhì)”部分需注明：A.專家的門診時(shí)間B.專家的專業(yè)技術(shù)職稱及執(zhí)業(yè)證書編號(hào)C.專家的學(xué)術(shù)任職（如學(xué)會(huì)委員）D.專家的聯(lián)系方式答案：B

解析：需明確專家的合法執(zhí)業(yè)資格，包括職稱和執(zhí)業(yè)證書編號(hào)，以確認(rèn)會(huì)診的合法性。8.兒科患者會(huì)診記錄中“查體”部分需特別關(guān)注：A.囟門張力、肌張力等兒童特異性體征B.患者的職業(yè)信息C.家屬的教育程度D.既往疫苗接種時(shí)間（非當(dāng)前病情相關(guān)）答案：A

解析：兒科查體需重點(diǎn)記錄囟門、肌張力等成人無或不典型的體征，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。9.會(huì)診記錄中“病史摘要”的書寫原則是：A.照搬入院記錄的全部內(nèi)容B.提煉與當(dāng)前病情相關(guān)的關(guān)鍵信息（如發(fā)病時(shí)間、治療經(jīng)過）C.僅記錄近3天的病情變化D.省略既往基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕海┐鸢福築

解析：病史摘要需簡潔、重點(diǎn)突出，避免冗余，聚焦與會(huì)診目的相關(guān)的核心信息。10.中醫(yī)會(huì)診記錄中“四診摘要”應(yīng)包含：A.血壓、心率等西醫(yī)體征B.舌象、脈象、情志狀態(tài)等中醫(yī)辨證要素C.患者的飲食偏好（非中醫(yī)辨證相關(guān)）D.家屬的中醫(yī)治療意愿答案：B

解析：中醫(yī)會(huì)診需體現(xiàn)辨證特色，重點(diǎn)記錄舌、脈、情志等四診信息，為中醫(yī)治則提供依據(jù)。二、多項(xiàng)選擇題11.會(huì)診記錄的必備內(nèi)容包括（）：A.患者姓名、住院號(hào)B.申請(qǐng)科室及申請(qǐng)醫(yī)師簽名C.會(huì)診醫(yī)師對(duì)病情的分析D.具體的會(huì)診意見（如用藥、檢查建議）答案：ABCD

解析：根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，會(huì)診記錄需包含患者標(biāo)識(shí)信息、申請(qǐng)及會(huì)診醫(yī)師信息、病情分析及具體意見。12.急會(huì)診記錄與普通會(huì)診記錄的差異點(diǎn)包括（）：A.完成時(shí)限更短B.需記錄到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的具體時(shí)間C.處理措施更強(qiáng)調(diào)緊急性D.可僅記錄口頭反饋內(nèi)容答案：ABC

解析：急會(huì)診需記錄到達(dá)時(shí)間（如“10:05到達(dá)床旁”），處理措施需立即執(zhí)行，且必須書面記錄，不可僅口頭反饋。13.下列屬于會(huì)診記錄書寫錯(cuò)誤的有（）：A.會(huì)診醫(yī)師未簽名，由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽B.記錄中使用“可能”“大概”等模糊表述C.遺漏患者當(dāng)前使用的關(guān)鍵藥物（如抗凝藥）D.急會(huì)診記錄在患者離院后補(bǔ)寫答案：ABCD

解析：會(huì)診記錄需由會(huì)診醫(yī)師本人簽名，表述需客觀明確，需記錄當(dāng)前治療用藥，且急會(huì)診應(yīng)即時(shí)記錄，不可事后補(bǔ)寫。14.多學(xué)科會(huì)診（MDT）記錄的特殊要求包括（）：A.記錄所有參與科室及醫(yī)師姓名B.標(biāo)注各科室意見的分歧點(diǎn)C.明確后續(xù)隨訪責(zé)任科室D.僅由主診醫(yī)師總結(jié)結(jié)論答案：ABC

解析：MDT記錄需體現(xiàn)多學(xué)科參與的真實(shí)性，包括分歧點(diǎn)，并明確隨訪責(zé)任，避免結(jié)論模糊。15.中醫(yī)會(huì)診記錄中需重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容有（）：A.中醫(yī)病名、證型B.舌象（如“舌紅、苔黃膩”）C.脈象（如“脈滑數(shù)”）D.中藥方劑組成及劑量答案：ABCD

解析：中醫(yī)會(huì)診需體現(xiàn)辨證論治全過程，包括病名、證型、四診信息及具體方藥。三、填空題16.會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后____內(nèi)完成書寫（急會(huì)診需即時(shí)完成）。答案：24小時(shí)17.外院專家會(huì)診需經(jīng)____批準(zhǔn)，并在記錄中注明會(huì)診的必要性及專家邀請(qǐng)流程。答案：醫(yī)務(wù)部門18.會(huì)診記錄中“會(huì)診意見”需具備____，如“建議完善胸部CT平掃”“停用XX藥物”。答案：可執(zhí)行性19.兒科會(huì)診記錄中需記錄患兒的____（如“出生體重3.2kg，現(xiàn)月齡6月”），以評(píng)估生長發(fā)育狀態(tài)。答案：年齡/月齡及生長發(fā)育關(guān)鍵指標(biāo)20.中醫(yī)會(huì)診記錄的“治則”部分應(yīng)明確____，如“清熱利濕”“補(bǔ)氣養(yǎng)血”。答案：中醫(yī)治療原則四、判斷題21.會(huì)診記錄可由申請(qǐng)科室醫(yī)師代為書寫，無需會(huì)診醫(yī)師確認(rèn)。()答案：×

解析：會(huì)診記錄必須由會(huì)診醫(yī)師本人書寫并簽名，確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性和責(zé)任可追溯。22.急會(huì)診時(shí)，若患者病情危急，會(huì)診醫(yī)師可先處理患者，再補(bǔ)寫記錄（需在30分鐘內(nèi)完成）。()答案：√

解析：急會(huì)診允許先處理再補(bǔ)記，但需在患者病情穩(wěn)定后30分鐘內(nèi)完成記錄，確保時(shí)效性。23.會(huì)診記錄中“既往史”部分可省略與當(dāng)前病情無關(guān)的疾?。ㄈ?0年前已治愈的闌尾炎）。()答案：√

解析：病史摘要需聚焦核心問題，無關(guān)的既往史可簡要提及或省略，避免冗余。24.電子會(huì)診記錄的修改需保留原內(nèi)容痕跡，并標(biāo)注修改時(shí)間及修改人。()答案：√

解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求電子病歷修改需留痕，確保記錄的原始性和可追溯性。25.中醫(yī)會(huì)診記錄中“方劑”部分可僅寫“中藥調(diào)理”，無需具體藥物及劑量。()答案：×

解析：中醫(yī)會(huì)診需明確具體方藥及劑量（如“黃連6g、黃芩10g”），確保后續(xù)執(zhí)行的準(zhǔn)確性。五、簡答題26.簡述普通會(huì)診記錄的核心內(nèi)容要素。(1).患者基本信息（姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)）。

(2).申請(qǐng)會(huì)診的時(shí)間及申請(qǐng)醫(yī)師信息（姓名、職稱）。

(3).病史摘要（主訴、現(xiàn)病史、治療經(jīng)過、當(dāng)前病情）。

(4).查體及輔助檢查結(jié)果（與會(huì)診目的相關(guān)的陽性/陰性體征）。

(5).會(huì)診目的（申請(qǐng)科室需要解決的具體問題）。

(6).會(huì)診醫(yī)師對(duì)病情的分析（病因、病機(jī)判斷）。

(7).具體會(huì)診意見（檢查、用藥、治療方案調(diào)整等可執(zhí)行建議）。

(8).會(huì)診醫(yī)師簽名及記錄完成時(shí)間。27.列舉急會(huì)診記錄與普通會(huì)診記錄的3點(diǎn)關(guān)鍵區(qū)別。(1).完成時(shí)限：急會(huì)診需10分鐘內(nèi)到達(dá)并即時(shí)記錄，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。

(2).內(nèi)容側(cè)重：急會(huì)診重點(diǎn)記錄緊急處理措施（如“立即氣管插管”），普通會(huì)診需全面分析。

(3).時(shí)間記錄：急會(huì)診需標(biāo)注到達(dá)患者床旁的具體時(shí)間（如“14:08到達(dá)”），普通會(huì)診僅記錄完成時(shí)間。28.多學(xué)科會(huì)診（MDT）記錄的書寫要點(diǎn)有哪些？(1).記錄所有參與科室及醫(yī)師姓名（含職稱）。

(2).客觀記錄各科室的分析意見，包括共識(shí)與分歧點(diǎn)。

(3).明確最終診療方案的執(zhí)行步驟（如“外科先手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科化療”）。

(4).指定隨訪責(zé)任科室及隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“術(shù)后2周由腫瘤科門診隨訪”）。

(5).所有參與醫(yī)師確認(rèn)簽名（電子或手寫）。29.中醫(yī)會(huì)診記錄中“四診摘要”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？(1).問診：主癥特點(diǎn)（如“咳嗽陣作，夜間加重”）、伴隨癥狀（如“口干欲飲”）、飲食睡眠、二便情況。

(2).望診：面色（如“面紅”）、舌象（如“舌邊尖紅、苔薄黃”）、體態(tài)（如“煩躁不安”）。

(3).聞診：語言聲音（如“語聲高亢”）、咳嗽特點(diǎn)（如“咳聲重濁”）。

(4).切診：脈象（如“脈浮數(shù)”）、腹部觸診（如“脘腹軟、無壓痛”）。30.簡述會(huì)診記錄中“會(huì)診意見”的書寫要求。(1).具體明確：避免“觀察病情”等模糊表述，應(yīng)寫“每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次”。

(2).可執(zhí)行性：需注明操作細(xì)節(jié)（如“頭孢哌酮舒巴坦3g，靜脈滴注，q12h”）。

(3).針對(duì)性：緊扣會(huì)診目的（如申請(qǐng)“腹痛原因”會(huì)診，意見應(yīng)圍繞鑒別診斷建議）。

(4).時(shí)效性：急會(huì)診意見需體現(xiàn)“立即”“緊急”，普通會(huì)診可注明“3日內(nèi)復(fù)查”。六、案例分析題31.患者，男，68歲，因“直腸癌術(shù)后1周，發(fā)熱3天”由普外科申請(qǐng)感染科會(huì)診?，F(xiàn)病史：術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.9℃，伴寒戰(zhàn)，切口無紅腫滲液，已經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛（2gq12h）3天，體溫未下降。查體：T38.6℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；腹軟，切口愈合Ⅱ/甲，無壓痛反跳痛；留置導(dǎo)尿管在位，尿液澄清。輔助檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L，N%89%；C反應(yīng)蛋白120mg/L；降鈣素原0.8ng/mL；胸部CT未見明顯感染灶；血培養(yǎng)（-），尿培養(yǎng)（-）。請(qǐng)根據(jù)以上信息，撰寫一份完整的感染科會(huì)診記錄（需包含所有核心要素）。答案（示例）：

會(huì)診記錄

患者姓名：張三住院號(hào)：2025001科別：普外科床號(hào)：15床

申請(qǐng)時(shí)間：2025年3月10日10:00申請(qǐng)醫(yī)師：李XX（住院醫(yī)師）病史摘要：患者68歲男性，因“直腸癌術(shù)后1周，發(fā)熱3天”申請(qǐng)會(huì)診。術(shù)后第3天（3月7日）出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.9℃，伴寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉；已用頭孢呋辛（2gq12h）3天，體溫未下降。查體：T38.6℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神清，精神可；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，手術(shù)切口愈合Ⅱ/甲，無紅腫滲液及壓痛；留置導(dǎo)尿管在位，尿液澄清，尿道口無紅腫。輔助檢查：血常規(guī)（3月10日）：WBC14.2×10?/L，N%89%；CRP120mg/L；PCT0.8ng/mL；胸部CT（3月9日）：雙肺未見感染灶；血培養(yǎng)（3月7日、3月8日）：陰性；尿培養(yǎng)（3月8日）：陰性。會(huì)診目的：明確發(fā)熱原因，調(diào)整抗感染治療方案。病情分析：患者術(shù)后發(fā)熱，需考慮：①導(dǎo)管相關(guān)感染（導(dǎo)尿管）：雖尿培養(yǎng)陰性，但PCT升高提示細(xì)菌感染可能；②手術(shù)部位感染：切口愈合良好，暫不支持；③院內(nèi)獲得性肺炎：胸部CT無異常，不支持；④其他：藥物熱待排（頭孢呋辛使用3天未退熱）。會(huì)診意見：

1.立即更換導(dǎo)尿管，留取新的中段尿培養(yǎng)（需嚴(yán)格無菌操作）。

2.停用頭