(完整版)病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和（）可以使用。A.無正式中文譯名的癥狀、體征B.疾病名稱C.藥物名稱D.以上都是答案：D解析：根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.24小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.即時答案：D解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時即時完成，以便準(zhǔn)確記錄患者當(dāng)時的病情和診療情況。3.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）墨水筆。A.藍(lán)色B.黑色C.藍(lán)黑D.以上都可以答案：B解析：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水筆，以保證病歷的長久保存和清晰可讀。4.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：A解析：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，及時對患者的病情進(jìn)行分析和診療計(jì)劃的制定。5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上都可以答案：D解析：日常病程記錄可以由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，對患者的病情進(jìn)行進(jìn)一步的評估和指導(dǎo)。7.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和（）等。A.診療意見B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.以上都是答案：A解析：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：A解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以保證病歷的真實(shí)性和完整性。9.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署（）的醫(yī)療文書。A.同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.不同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書C.手術(shù)風(fēng)險告知書D.以上都不是答案：A解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)。10.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署（）的醫(yī)療文書。A.同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書B.不同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書C.麻醉風(fēng)險告知書D.以上都不是答案：A解析：麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書，保障患者對麻醉相關(guān)情況的知情權(quán)和選擇權(quán)。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求。2.住院病歷內(nèi)容包括（）。A.住院病案首頁B.入院記錄C.病程記錄D.手術(shù)同意書E.出院記錄答案：ABCDE解析：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、出院記錄等多個部分，全面記錄患者的住院診療過程。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史答案：ABCDE解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，詳細(xì)記錄患者的基本信息和病情相關(guān)情況。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.會診意見E.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCDE解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見等，反映患者住院期間的診療過程。5.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，準(zhǔn)確記錄手術(shù)的詳細(xì)情況。6.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。以下說法正確的是（）。A.手術(shù)時間應(yīng)記錄到分鐘B.術(shù)中診斷應(yīng)明確C.麻醉方式應(yīng)具體D.手術(shù)方式應(yīng)詳細(xì)描述E.術(shù)后處理措施應(yīng)具體可行答案：ABCDE解析：術(shù)后首次病程記錄中，手術(shù)時間應(yīng)記錄到分鐘，術(shù)中診斷應(yīng)明確，麻醉方式應(yīng)具體，手術(shù)方式應(yīng)詳細(xì)描述，術(shù)后處理措施應(yīng)具體可行，以保證對患者術(shù)后情況的準(zhǔn)確記錄和后續(xù)診療的順利進(jìn)行。7.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情況C.診療經(jīng)過D.出院診斷E.出院情況答案：ABCDE解析：出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等，對患者此次住院的診療情況進(jìn)行全面總結(jié)。8.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括（）。A.入院日期、死亡日期B.入院情況C.診療經(jīng)過D.死亡原因E.死亡診斷答案：ABCDE解析：死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等，客觀記錄患者從入院到死亡的整個過程。9.病歷中各種檢查報告單應(yīng)按（）順序粘貼整齊。A.檢查時間先后B.檢查項(xiàng)目類別C.報告日期先后D.以上都可以答案：A解析：病歷中各種檢查報告單應(yīng)按檢查時間先后順序粘貼整齊，方便查閱和了解患者病情的發(fā)展變化。10.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.以上都可以答案：A解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用單線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，以保證病歷修改的規(guī)范和可追溯性。三、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。()答案：√解析：病歷書寫規(guī)范要求一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，保證時間記錄的準(zhǔn)確性和一致性。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。()答案：√解析：門（急）診病歷首頁需要記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等，以便對患者進(jìn)行全面了解。3.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。()答案：√解析：不同類型的入院相關(guān)記錄都有明確的時間要求，入院記錄等應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，以保證病歷的及時性。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。()答案：√解析：手術(shù)記錄有其規(guī)范的書寫要求，應(yīng)另頁書寫，包含上述各項(xiàng)內(nèi)容，全面記錄手術(shù)的相關(guān)情況。5.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。()答案：√解析：醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，便于對患者的治療進(jìn)行規(guī)范管理。6.輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。()答案：√解析：輔助檢查報告單應(yīng)記錄患者的基本信息、檢查項(xiàng)目、結(jié)果、報告日期和報告人員等內(nèi)容，為診療提供依據(jù)。7.病歷中所有內(nèi)容都必須由醫(yī)師親自書寫，不得由他人代寫。()答案：×解析：日常病程記錄等可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，并非所有內(nèi)容都必須由醫(yī)師親自書寫。8.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。()答案：×解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用。()答案：√解析：病歷書寫以中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語為主，同時允許使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的相關(guān)內(nèi)容。10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。()答案：√解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，及時總結(jié)患者的住院診療情況。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).客觀：病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過程，不夸大、不縮小、不虛假。(2).真實(shí)：記錄的內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的，具有真實(shí)性和可靠性。(3).準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和數(shù)據(jù)，避免模糊和歧義。(4).及時：按照規(guī)定的時間要求完成各項(xiàng)記錄，保證病歷的及時性。(5).完整：涵蓋患者診療過程的各個方面，不遺漏重要信息。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：對患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查等進(jìn)行總結(jié)和歸納。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述診斷的依據(jù)，同時對可能的鑒別診斷進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃：提出初步的診療方案，包括檢查項(xiàng)目、治療措施等。3.簡述手術(shù)同意書的內(nèi)容。(1).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(2).手術(shù)名稱：具體的手術(shù)方式。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：詳細(xì)告知患者手術(shù)可能帶來的各種風(fēng)險和并發(fā)癥。(4).患者簽署意見并簽名：患者或其授權(quán)人對手術(shù)表示同意并簽名。(5).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名：表明醫(yī)師對手術(shù)的負(fù)責(zé)。4.簡述出院記錄的內(nèi)容。(1).入院日期、出院日期：明確患者住院的時間范圍。(2).入院情況：記錄患者入院時的病