2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐識別與防范要點(diǎn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種行為屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類型的醫(yī)保欺詐？（）A.參保人員本人就醫(yī)，但讓別人代為開藥。B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為沒有實(shí)際診療需求的病人建立虛假病歷。C.住院病人將一次可以完成的檢查分散在多次就診中進(jìn)行。D.醫(yī)生為病人開具了超出病情需要的昂貴藥品。2.“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的主要特征是？（）A.病人實(shí)際住院但未接受有效治療。B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)病人信息辦理住院手續(xù)。C.病人因特殊原因無法按時(shí)繳納住院費(fèi)用。D.住院期間病人未經(jīng)醫(yī)生允許擅自離開醫(yī)院。3.根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，利用醫(yī)保卡進(jìn)行套現(xiàn)是？（）A.參保人員正常的消費(fèi)行為。B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展業(yè)務(wù)的一種方式。C.嚴(yán)重違反醫(yī)保制度規(guī)定的行為。D.在特定條件下允許的合規(guī)行為。4.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)手段？（）A.定期組織醫(yī)保政策宣講會。B.通過大數(shù)據(jù)分析識別異常就醫(yī)行為。C.受理社會公眾對醫(yī)保欺詐的舉報(bào)。D.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查。5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，標(biāo)志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入了？（）A.信息化階段。B.法治化階段。C.精細(xì)化階段。D.國際化階段。6.對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以下哪項(xiàng)做法有助于防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？（）A.對所有住院病人統(tǒng)一收取較高的床位費(fèi)。B.嚴(yán)格按照診療規(guī)范和處方管理辦法執(zhí)行。C.為了提高收入，鼓勵病人使用非必需的檢查項(xiàng)目。D.對出院病人進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)簡化審核流程。7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用什么技術(shù)來輔助識別潛在的欺詐行為？（）A.人工審核經(jīng)驗(yàn)。B.醫(yī)保政策條文比對。C.大數(shù)據(jù)分析和人工智能算法。D.病人投訴信息匯總。8.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保個(gè)人可以采取的防范醫(yī)保欺詐措施？（）A.要求醫(yī)生必須使用自費(fèi)藥品以便后續(xù)套現(xiàn)。B.保管好自己的醫(yī)?？ê蜕矸葑C，防止信息泄露。C.主動向醫(yī)院索要所有的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。D.在醫(yī)院門口將醫(yī)保卡借給他人就醫(yī)。9.在醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP的主要目的是？（）A.降低醫(yī)?；鹫w支出。B.限制醫(yī)生用藥自主權(quán)。C.減少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收入。D.取代現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)方式。10.涉及多名參保人員、多次就診、多張醫(yī)?？ǖ膹?fù)雜騙保案件，通常需要哪些部門聯(lián)合查處？（）A.醫(yī)保部門單獨(dú)負(fù)責(zé)。B.醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門配合。C.醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、公安部門等多部門聯(lián)動。D.醫(yī)保部門與市場監(jiān)管部門為主。二、判斷題1.任何形式的冒名頂替就醫(yī)行為都屬于醫(yī)保欺詐。（）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將符合規(guī)定的藥品用在不合規(guī)的病人身上屬于欺詐行為。（）3.參保人員因病需要多次住院，每次住院費(fèi)用都可以按全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）4.為了方便病人，醫(yī)生將幾種不同的治療項(xiàng)目合并開具在同一張?zhí)幏缴鲜遣辉试S的。（）5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管僅指對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。（）6.發(fā)現(xiàn)身邊有人利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行套現(xiàn)，參保人員有權(quán)向相關(guān)部門舉報(bào)。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有義務(wù)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作。（）8.違反醫(yī)保法律法規(guī)，造成醫(yī)保基金損失的，相關(guān)責(zé)任人可能承擔(dān)刑事責(zé)任。（）9.門診特殊病病人可以使用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I非指定的藥品。（）10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）三、簡答題1.簡述“過度診療”在醫(yī)保欺詐中的主要表現(xiàn)形式有哪些？2.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的醫(yī)保反欺詐主要職責(zé)。3.簡述醫(yī)保基金監(jiān)管“三道防線”通常指哪些方面？四、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分老年病人長期在中心輸液，每次輸注的藥品種類和劑量看起來相似，但病人病情并不需要如此頻繁或大量的輸液治療；中心有時(shí)會將本應(yīng)由門診治療的項(xiàng)目轉(zhuǎn)為住院處理，且住院天數(shù)較短；有工作人員被發(fā)現(xiàn)允許病人將醫(yī)?？ń杞o家人使用。根據(jù)這些信息，分析該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在哪些醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)或行為？請分別說明。---試卷答案一、選擇題1.B2.B3.C4.B5.B6.B7.C8.B9.A10.C二、判斷題1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.×三、簡答題1.簡述“過度診療”在醫(yī)保欺詐中的主要表現(xiàn)形式有哪些？答：過度診療的主要表現(xiàn)形式包括：開具非病情必需的檢查項(xiàng)目（如重復(fù)檢查、不必要的高端檢查）；開具非病情必需的藥品（如使用高價(jià)藥替代低價(jià)值藥、開大量抗生素或營養(yǎng)藥）；實(shí)施非病情必需的治療項(xiàng)目或手術(shù)；夸大病情，進(jìn)行不必要的治療或過度治療等。2.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的醫(yī)保反欺詐主要職責(zé)。答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的醫(yī)保反欺詐主要職責(zé)包括：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范；建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和誠信教育機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高政策水平和合規(guī)意識；落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)和費(fèi)用審核制度；規(guī)范處方行為，杜絕分解處方、虛開處方等；積極配合醫(yī)保部門及第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查；落實(shí)反欺詐技術(shù)措施，如使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)提示等；發(fā)現(xiàn)并報(bào)告欺詐騙保線索。3.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管“三道防線”通常指哪些方面？答：醫(yī)保基金監(jiān)管“三道防線”通常指：*第一道防線：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自律管理防線。主要是通過建立健全內(nèi)部管理制度、加強(qiáng)員工培訓(xùn)、規(guī)范診療和收費(fèi)行為等方式，從源頭上預(yù)防和減少欺詐騙保行為的發(fā)生。*第二道防線：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事中監(jiān)控和檢查防線。主要是通過日常審核、處方點(diǎn)評、智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警、專項(xiàng)檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。*第三道防線：政府監(jiān)管部門（如醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、公安部門、司法部門等）的事后監(jiān)管和處罰防線。主要是通過行政執(zhí)法、行政處罰、刑事追責(zé)等方式，對查實(shí)的欺詐騙保行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，形成震懾。四、案例分析題答：根據(jù)舉報(bào)信息，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在以下醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)或行為：1.頻繁輸液可能涉嫌過度診療或虛構(gòu)/偽造醫(yī)療服務(wù)：對于病情不符的老年病人，長期、頻繁輸液且藥品種類劑量看似相似，可能存在為騙取輸液費(fèi)用而進(jìn)行不必要的輸液治療（過度診療），或者通過偽造病歷記錄來支持這些輸液治療的合理性。2.門診轉(zhuǎn)住院可能涉嫌分解住院或虛假住院：將本應(yīng)由門診治療的項(xiàng)目轉(zhuǎn)為住院處理，尤其是在住院天數(shù)較短的情況下，可能目的是將門診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用報(bào)銷，以