2025年山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范培訓試卷(附答案)一、單選題1.下列關于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任答案：B解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆，所以B選項錯誤。2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.3小時內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在即時完成，這樣能保證記錄的及時性和準確性，所以選A。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄的時間要精確到時、分，以準確反映病情開始評估和處理的時間點，所以選D。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實習醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進修醫(yī)師D.上級醫(yī)師答案：D解析：日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由上級醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師和進修醫(yī)師通常需在上級醫(yī)師指導下進行相關記錄，所以選D。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，以對患者病情進行進一步評估和指導治療，所以選B。6.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容不包括（）A.對病情的分析和診斷依據(jù)B.進一步的診療意見C.會診意見D.預后估計答案：C解析：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括對病情的分析和診斷依據(jù)、進一步的診療意見、預后估計等，會診意見不屬于查房記錄的常規(guī)內(nèi)容，所以選C。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，以保證搶救過程記錄的完整性，所以選C。8.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，以準確記錄手術的詳細情況，所以選C。9.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成，以便對患者住院期間的診療情況進行全面總結(jié)，所以選C。10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，以記錄死亡患者的診療和搶救全過程，所以選C。二、多選題1.病歷書寫的原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則，所以ABCDE全選。2.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.病程記錄E.手術同意書答案：ABCDE解析：住院病歷內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術同意書等多種醫(yī)療文件，這些共同構成了對患者住院期間診療情況的全面記錄，所以ABCDE全選。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史答案：ABCDE解析：入院記錄內(nèi)容涵蓋一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等方面，以全面了解患者的健康狀況和疾病背景，所以ABCDE全選。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄要記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、醫(yī)師分析討論意見以及診療措施及效果等，以反映患者住院期間病情的動態(tài)變化和診療過程，所以ABCDE全選。5.手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。其內(nèi)容包括（）A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名答案：ABCDE解析：手術同意書內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術風險，還需有患者簽署意見并簽名，以及經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名，以確?；颊叱浞种椴⑼馐中g，所以ABCDE全選。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。其內(nèi)容包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號B.診斷C.輸血指征D.擬輸血成份E.可能出現(xiàn)的輸血不良反應和經(jīng)血傳播疾病答案：ABCDE解析：輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、科別、病案號）、診斷、輸血指征、擬輸血成份以及可能出現(xiàn)的輸血不良反應和經(jīng)血傳播疾病等，以讓患者充分了解輸血相關情況并作出選擇，所以ABCDE全選。7.下列關于病歷保管的描述，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管C.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管答案：ABCDE解析：門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構保管，醫(yī)療機構要建立病歷管理制度并配備相關人員負責保存與管理，病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，醫(yī)療機構變更名稱時病歷由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管，所以ABCDE全選。8.下列哪些人員可以申請復印或者復制患者的病歷資料（）A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近親屬D.死亡患者近親屬代理人E.保險機構答案：ABCDE解析：患者本人、患者代理人、死亡患者近親屬、死亡患者近親屬代理人以及保險機構在符合相關規(guī)定的情況下，可以申請復印或者復制患者的病歷資料，所以ABCDE全選。9.病歷書寫過程中，下列哪些情況需要上級醫(yī)師審核修改（）A.入院記錄B.首次病程記錄C.日常病程記錄D.手術記錄E.出院記錄答案：ABCDE解析：入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄、出院記錄等病歷資料都需上級醫(yī)師審核修改，以保證病歷質(zhì)量，所以ABCDE全選。10.下列關于病歷質(zhì)量控制的描述，正確的有（）A.醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量管理制度，提高病歷質(zhì)量B.醫(yī)療機構應當定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估C.病歷質(zhì)量控制可以采用環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制相結(jié)合的方法D.對病歷書寫質(zhì)量不達標的醫(yī)師，應當進行培訓和考核E.病歷質(zhì)量與醫(yī)師的績效考核掛鉤答案：ABCDE解析：醫(yī)療機構要建立病歷質(zhì)量管理制度，定期檢查評估，采用環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制結(jié)合的方法，對不達標的醫(yī)師進行培訓考核，且病歷質(zhì)量與醫(yī)師績效考核掛鉤，以全面提升病歷質(zhì)量，所以ABCDE全選。三、判斷題1.病歷書寫可以使用醫(yī)學術語，也可以使用俗語和方言。()答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，不得使用俗語和方言，以保證病歷的規(guī)范性和通用性。2.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。()答案：正確解析：實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，以確保病歷質(zhì)量。3.上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆，簽名并注明修改日期。()答案：正確解析：上級醫(yī)師修改病歷通常用紅墨水筆，簽名并注明修改日期，以體現(xiàn)修改的責任和時間。4.會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。()答案：正確解析：會診記錄就是申請醫(yī)師和會診醫(yī)師分別對患者會診情況進行書寫的記錄，用于多學科協(xié)作診療。5.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。()答案：正確解析：轉(zhuǎn)科記錄需轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫，以記錄患者轉(zhuǎn)科前后的病情和診療情況。6.階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。()答案：正確解析：階段小結(jié)是經(jīng)治醫(yī)師對住院時間較長患者每月進行的病情及診療情況總結(jié)。7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。()答案：正確解析：死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由相關高級別醫(yī)師主持進行討論分析并記錄。8.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。()答案：正確解析：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫，以明確診療指令。9.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。()答案：正確解析：醫(yī)囑不得涂改，取消時用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名，以保證醫(yī)囑的嚴肅性和可追溯性。10.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書等。()答案：正確解析：這些病歷資料在符合規(guī)定的情況下，醫(yī)療機構可以為申請人復印或復制。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆。(3).病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(5).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6).上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(7).實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。(1).首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。(2).內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。(3).病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(4).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。(5).診療計劃：提出具體的檢查、治療措施及下一步的診療方案。3.簡述手術同意書的內(nèi)容和意義。(1).內(nèi)容：手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。其內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。(2).意義：手術同意書是醫(yī)患之間關于手術相關情況的溝通和告知的重要體現(xiàn)。它讓患者充分了解手術的必要性、可能的風險和并發(fā)癥等信息，保障了患者的知情權和選擇權。同時，也是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員履行告知義務的重要證明，在醫(yī)療糾紛處理中具有重要的法律意義。4.簡述病歷保管的相關規(guī)定。(1).門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。(2).住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。(3).醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。(4).病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。(5).醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。5.簡述如何進行病歷質(zhì)量控制。(1).建立病歷質(zhì)量管理制度：醫(yī)療機構應當制定完善的病歷質(zhì)量管理制度，明確病歷書寫的規(guī)范和標準，以及各部門和人員在病歷質(zhì)量控制中的職責。(2).人員培訓：加強對醫(yī)務人員的病歷書寫培訓，提高其病歷書寫的意識和技能。培訓內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學術語使用、法律法規(guī)等。(3).環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：在病歷書寫過程中進行實時監(jiān)控，對病歷的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢