2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案哈爾濱一、病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴發(fā)熱3天。要求：根據(jù)簡(jiǎn)要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞主訴展開詢問，形成病史采集內(nèi)容。（一）現(xiàn)病史1.主訴相關(guān)：①起病情況：15年前咳嗽、咳痰初始誘因（是否與季節(jié)、受涼、吸煙相關(guān)？），發(fā)作頻率（冬季多發(fā)？每年持續(xù)≥3個(gè)月？），痰的性狀（白色黏痰/膿性痰？量多少？是否易咳出？）；本次加重誘因（是否受涼、感冒？），發(fā)熱程度（最高體溫？是否伴寒戰(zhàn)？），咳嗽性質(zhì)（是否夜間加重？有無(wú)氣促？），痰量變化（是否增多？顏色是否變黃？）。②伴隨癥狀：有無(wú)胸痛（部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系？）、咯血（量、顏色？）、呼吸困難（靜息/活動(dòng)后？）、下肢水腫（是否對(duì)稱？）；有無(wú)乏力、食欲減退、盜汗？2.診療經(jīng)過(guò)：①外院檢查：是否查血常規(guī)、胸片或肺功能？結(jié)果如何？②治療用藥：是否使用抗生素（具體名稱、療程？）、止咳化痰藥（效果？）、平喘藥（如茶堿類？）？3.一般情況：發(fā)病以來(lái)睡眠、飲食、大小便、體重變化（近3天有無(wú)明顯下降？）。（二）其他相關(guān)病史1.既往史：有無(wú)高血壓、糖尿病（控制情況？）、肺結(jié)核（有無(wú)盜汗、咯血史？）、支氣管擴(kuò)張（有無(wú)反復(fù)咯血？）；有無(wú)藥物過(guò)敏史（如青霉素？）。2.個(gè)人史：吸煙史（年限、每日支數(shù)？是否已戒？）；職業(yè)史（是否接觸粉塵、煙霧？）；居住環(huán)境（冬季取暖方式？是否潮濕？）。3.家族史：家族中有無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ鏑OPD、哮喘？）或結(jié)核病史？二、病例分析病歷男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴意識(shí)模糊1天”入院。20年來(lái)咳嗽以冬季為著，咳白色黏痰，量約20-30ml/日；5年前出現(xiàn)快走或登2層樓即感氣促，休息可緩解；1天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多（約50ml/日），伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、氣促明顯（穿衣、進(jìn)食即感呼吸困難），夜間不能平臥，今日家人發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、呼之能應(yīng)但回答不切題。既往吸煙40年，20支/日，已戒2年；否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；嗜睡狀態(tài)，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺；桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音；心界縮小，心率112次/分，律齊，P?＞A?；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N85%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??30mmol/L；胸片：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右下肺可見小片狀模糊影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。（一）診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.Ⅱ型呼吸衰竭（失代償性呼吸性酸中毒）3.肺性腦病4.右下肺炎（二）診斷依據(jù)1.AECOPD：①老年男性，長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰20年（每年持續(xù)≥3個(gè)月），活動(dòng)后氣促5年（符合COPD病程進(jìn)展）；②本次受涼后癥狀加重（痰量、性狀改變，發(fā)熱），查體桶狀胸、雙肺過(guò)清音、呼吸音低（肺氣腫體征）。2.Ⅱ型呼吸衰竭（失代償性呼吸性酸中毒）：血?dú)夥治鍪綪aO?＜60mmHg（52mmHg）、PaCO?＞50mmHg（78mmHg），pH7.28＜7.35（失代償）。3.肺性腦?。夯颊咭庾R(shí)模糊（嗜睡、反應(yīng)遲鈍），結(jié)合Ⅱ型呼衰，符合CO?潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀。4.右下肺炎：胸片示右下肺小片狀模糊影，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，發(fā)熱、膿痰，支持肺部感染。（三）鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，發(fā)作時(shí)雙肺廣泛哮鳴音，緩解期癥狀消失；該患者無(wú)典型喘息發(fā)作史，病程呈進(jìn)行性加重，更符合COPD。2.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、咯血，胸片可見結(jié)核灶（如浸潤(rùn)、空洞）；該患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀，胸片以肺氣腫及炎癥為主，不支持。3.左心衰竭：多有高血壓、冠心病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，心臟擴(kuò)大；該患者心界縮小，P?＞A?（肺動(dòng)脈高壓體征），更支持肺源性病變。（四）進(jìn)一步檢查1.病原學(xué)：痰培養(yǎng)+藥敏（明確感染病原體）、血培養(yǎng)（排除敗血癥）。2.肺功能：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV?/FVC＜70%（確認(rèn)COPD）。3.心電圖、心臟超聲：了解右心結(jié)構(gòu)（是否右心室肥厚）及肺動(dòng)脈壓（支持肺心病診斷）。4.電解質(zhì)：監(jiān)測(cè)是否合并低鉀、低氯（與利尿劑使用或呼酸代償相關(guān)）。（五）治療原則1.控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（如三代頭孢或呼吸喹諾酮類，覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）。2.改善通氣：①低流量吸氧（1-2L/min，避免高濃度氧抑制呼吸）；②無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（若患者配合，首選BiPAP，改善CO?潴留）；③支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物，如沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化）；④必要時(shí)靜脈使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg/日，療程5-7天）。3.對(duì)癥治療：祛痰（氨溴索）、糾正酸堿失衡（呼酸主要通過(guò)改善通氣，無(wú)需補(bǔ)堿）；若合并肺心病右心衰，可小劑量使用利尿劑（如氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯，注意電解質(zhì)）。4.監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、意識(shí)狀態(tài)變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣。三、體格檢查測(cè)試項(xiàng)目：肺部聽診（要求：口述操作步驟、正常及異常呼吸音的判別）（一）操作步驟1.環(huán)境準(zhǔn)備：溫暖、安靜，患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。2.檢查者站位：站于患者右側(cè)，手持聽診器胸件（膜型），緊貼皮膚（避免摩擦音）。3.聽診順序：①前胸部：沿鎖骨中線、腋前線，從上至下（第2、3肋間→第4、5肋間）；②側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，從腋窩向下至肋緣；③背部：沿肩胛線，從肺尖（第1、2胸椎水平）向下至肺底（第10肋間水平）。左右對(duì)稱部位對(duì)比聽診（先左后右或先右后左，避免遺漏）。（二）正常呼吸音判別1.支氣管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窩、背部C6-T2水平；音調(diào)高、音響強(qiáng)，吸氣相短于呼氣相（吸:呼=1:3）。2.支氣管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛間區(qū)T3-T4水平；吸氣相與呼氣相時(shí)限大致相等，音調(diào)、強(qiáng)度介于支氣管呼吸音與肺泡呼吸音之間。3.肺泡呼吸音：分布于大部分肺野（除上述區(qū)域外）；音調(diào)低、音響弱，吸氣相長(zhǎng)于呼氣相（吸:呼=3:1），似“夫”聲。（三）異常呼吸音判別1.肺泡呼吸音減弱或消失：見于氣道阻塞（如COPD）、肺組織實(shí)變（如大葉性肺炎早期）、胸腔積液/氣胸（肺受壓）、呼吸肌功能障礙（如重癥肌無(wú)力）。2.肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱（代謝亢進(jìn)）、貧血（代償性呼吸加深）或一側(cè)肺病變（健側(cè)代償）。3.異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）：正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及支氣管呼吸音，提示肺實(shí)變（如大葉性肺炎實(shí)變期）、肺內(nèi)大空洞（與支氣管相通）或壓迫性肺不張（胸腔積液時(shí)肺組織受壓致密）。4.啰音：①濕啰音（水泡音）：吸氣末明顯，斷續(xù)而短暫，部位固定，見于肺炎、支氣管擴(kuò)張、心衰肺淤血；②干啰音（哮鳴音）：呼氣時(shí)明顯，音調(diào)高，部位不固定，見于哮喘、COPD急性加重。四、基本操作測(cè)試項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（模擬患者為右側(cè)中等量胸腔積液）（一）操作前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：核對(duì)姓名、年齡，解釋操作目的及注意事項(xiàng)（避免咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體）；取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。2.物品準(zhǔn)備：無(wú)菌胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml/50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無(wú)菌手套、碘伏、棉簽、膠布、彎盤、量杯；需送檢者準(zhǔn)備無(wú)菌試管（常規(guī)、生化、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)）。3.定位：①叩診實(shí)音最明顯處（通常選肩胛線或腋后線7-8肋間，腋中線6-7肋間，腋前線5-6肋間）；②B超定位標(biāo)記（模擬考試可省略，但實(shí)際操作需確認(rèn)）。（二）操作步驟1.消毒鋪巾：碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒3遍（范圍直徑≥15cm），鋪無(wú)菌洞巾。2.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)打一皮丘（呈“橘皮樣”），再逐層浸潤(rùn)麻醉（皮下→肌層→胸膜層），回抽無(wú)血后推藥（注藥前必須回抽，避免誤入血管）。3.穿刺操作：①檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或三通）；②左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔）；③回抽見胸水后，用血管鉗固定穿刺針深度，緩慢抽取胸水（首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml）；④需送檢時(shí)留取標(biāo)本（常規(guī)管5ml，生化管2ml，病原學(xué)需無(wú)菌試管，細(xì)胞學(xué)需100ml）。4.拔針處理：抽液完畢，快速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定；協(xié)助患者取舒適體位，觀察有無(wú)頭暈、胸悶、呼吸困難（警惕復(fù)張性肺水腫或氣胸）。（三）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸腔感染。2.抽液過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)（如心悸、冷汗、面色蒼白，提示胸膜反應(yīng)，立即停止操作，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml）。3.惡性胸水需盡快送檢（防止細(xì)胞自溶）；化膿性胸水需記錄性狀（膿性、血性）并做厭氧菌培養(yǎng)。五、輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀（圖略，描述為：P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率75次/分；PR間期0.24秒，QRS波群形態(tài)正常，時(shí)限0.08秒，無(wú)脫落）診斷：一度房室傳導(dǎo)阻滯。依據(jù)：PR間期＞0.20秒（此例0.24秒），每個(gè)P波后均有QRS波群，無(wú)脫落。（二）胸部X線判讀（圖略，描述為：右肺中下野可見外高內(nèi)低弧形致密影，上緣模糊，肋膈角消失，縱隔稍左偏）診斷：右側(cè)中等量胸腔積液。依據(jù)：典型“外高內(nèi)低”弧形影為胸腔積液特征性表現(xiàn)，肋膈角消失提示積液量＞500ml，縱隔左偏為患側(cè)胸腔壓力增高所致。（三）實(shí)驗(yàn)室檢