醫(yī)院ICU護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程前言重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是醫(yī)院集中救治急危重癥患者的核心區(qū)域，其護(hù)理工作的專業(yè)性、規(guī)范性與精細(xì)化程度直接關(guān)系到患者的治療效果及預(yù)后。本標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）旨在為ICU護(hù)理人員提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的行為指南，以確保護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，提升整體救治水平。本流程基于當(dāng)前最新臨床證據(jù)、行業(yè)規(guī)范及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，各科室可結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但核心原則與關(guān)鍵步驟必須嚴(yán)格遵守。第一章患者轉(zhuǎn)入與初始評估1.1床單位與環(huán)境準(zhǔn)備接收新患者前，責(zé)任護(hù)士需確保ICU床位及相關(guān)設(shè)備處于備用狀態(tài)。檢查床單位是否整潔、干燥，氣墊床功能完好。調(diào)節(jié)病室溫度至適宜范圍，濕度保持在合理區(qū)間。準(zhǔn)備好必要的監(jiān)護(hù)儀器、搶救藥品及物品，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（根據(jù)預(yù)估需求準(zhǔn)備模式及參數(shù)）、吸痰用物、靜脈通路用物等，并確保其功能正常。1.2患者接收與信息核對患者由轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)送達(dá)后，ICU護(hù)士應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員共同核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、主要診斷、轉(zhuǎn)入原因、生命體征、已行治療措施（如手術(shù)、特殊檢查、用藥情況）、皮膚狀況、管路情況（靜脈通路、引流管、氣管插管/切開等）及攜帶物品（病歷、影像學(xué)資料、藥品等）。核對無誤后，雙方在交接記錄單上簽字確認(rèn)。1.3初步病情評估與生命體征監(jiān)測立即將患者安置于病床，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率及體溫。同時(shí)，快速評估患者意識狀態(tài)（GCS評分或鎮(zhèn)靜評分）、瞳孔大小及對光反射。聽診心肺呼吸音，觸診外周脈搏，檢查皮膚顏色、溫度、濕度及有無發(fā)紺、出血點(diǎn)、皮疹等。1.4與轉(zhuǎn)出科室的交接詳細(xì)詢問轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員關(guān)于患者的過敏史、近期重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、特殊用藥（尤其是血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物）的用法及劑量、液體出入量、有無特殊護(hù)理需求及注意事項(xiàng)。對患者的管路進(jìn)行逐一確認(rèn)，包括類型、深度、通暢性及引流液性狀。第二章生命體征監(jiān)測與記錄2.1監(jiān)測頻率與內(nèi)容根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及治療需求，設(shè)定生命體征監(jiān)測頻率。對于病情極不穩(wěn)定者，需進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測；病情相對穩(wěn)定者，可每小時(shí)或每兩小時(shí)監(jiān)測一次。監(jiān)測內(nèi)容包括：無創(chuàng)/有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、心律、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率、潮氣量（機(jī)械通氣患者）、體溫。對于使用特殊設(shè)備或藥物的患者，需增加相應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等。2.2監(jiān)測方法與質(zhì)量控制血壓監(jiān)測：無創(chuàng)血壓袖帶尺寸應(yīng)適宜，松緊以能容納一指為宜，測量部位通常為上肢肱動(dòng)脈。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測時(shí)，需嚴(yán)格無菌操作，保持測壓管路通暢，定時(shí)用肝素鹽水沖洗，防止血栓形成，并密切觀察穿刺部位有無滲血、腫脹及遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況。血氧飽和度監(jiān)測：確保指脈氧探頭與患者手指（或腳趾、耳垂）貼合良好，避免強(qiáng)光直射干擾讀數(shù)。若SpO2持續(xù)偏低或波形異常，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果綜合判斷。體溫監(jiān)測：可采用額溫、腋溫或肛溫，根據(jù)患者情況選擇合適方法。對于高熱或低溫患者，需增加監(jiān)測頻次，并記錄降溫或復(fù)溫措施及效果。2.3記錄要求所有監(jiān)測數(shù)據(jù)需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄于護(hù)理記錄單。記錄時(shí)應(yīng)注明監(jiān)測時(shí)間、具體數(shù)值、監(jiān)測方法（如無創(chuàng)/有創(chuàng)）。對于異常值，需立即報(bào)告醫(yī)生，并記錄醫(yī)生指示及處理措施，追蹤處理后效果并再次記錄。第三章呼吸道管理3.1人工氣道的建立與維護(hù)對于需要建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）的患者，配合醫(yī)生進(jìn)行操作，準(zhǔn)備好相應(yīng)型號的導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)絲、固定膠帶、吸引設(shè)備等。插管成功后，立即確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽診雙肺呼吸音、觀察胸廓起伏、監(jiān)測ETCO2波形），并妥善固定，記錄插管深度。每班需檢查固定情況，防止導(dǎo)管移位或脫出。3.2機(jī)械通氣患者的護(hù)理熟悉所使用呼吸機(jī)的性能及操作流程，準(zhǔn)確設(shè)置和記錄呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氧濃度、PEEP等）。密切觀察患者與呼吸機(jī)的同步性，有無人機(jī)對抗。定期監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整參數(shù)。保持呼吸機(jī)管路通暢，及時(shí)傾倒冷凝水，更換污染的管路和濕化器。每班檢查氣管插管或氣切套管的氣囊壓力，維持在適當(dāng)范圍，防止漏氣或氣道黏膜損傷。3.3吸痰護(hù)理嚴(yán)格掌握吸痰指征，如患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸窘迫、聽診肺部有濕啰音、氣道壓力升高、SpO2下降等情況時(shí)進(jìn)行吸痰。吸痰前給予高濃度氧氣吸入片刻。吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔、快速，避免損傷氣道黏膜。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。吸痰后再次聽診肺部，評估吸痰效果，并監(jiān)測生命體征變化。3.4胸部物理治療與體位引流對于肺部感染、排痰困難的患者，根據(jù)其病情及耐受程度，協(xié)助進(jìn)行翻身、拍背、體位引流等胸部物理治療。拍背時(shí)手掌呈空心狀，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中。體位引流需根據(jù)病變部位選擇合適體位，使病變肺段處于高位，利于痰液引流。操作過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有不適立即停止。第四章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與維護(hù)4.1心電監(jiān)護(hù)與心律失常識別持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，熟悉常見心律失常的心電圖特征，如室性早搏、室速、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等。一旦發(fā)現(xiàn)異常心律，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。備好除顫儀、搶救藥品等，以便隨時(shí)應(yīng)對心臟驟停等緊急情況。4.2血管活性藥物的應(yīng)用與護(hù)理對于需要使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、硝酸甘油等）的患者，應(yīng)建立單獨(dú)的靜脈通路，最好為中心靜脈通路。使用微量注射泵精確控制藥物輸注速度，嚴(yán)禁隨意中斷或調(diào)整速度。密切監(jiān)測血壓、心率、心律及藥物療效和不良反應(yīng)。更換藥物或調(diào)整劑量后，需及時(shí)觀察生命體征變化，并記錄。4.3靜脈通路的管理根據(jù)患者治療需要選擇合適的靜脈通路（外周靜脈、中心靜脈）。嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行穿刺或維護(hù)。中心靜脈導(dǎo)管（CVC、PICC）需定期換藥，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液。輸液過程中密切觀察有無藥液外滲、靜脈炎等并發(fā)癥。合理安排輸液順序和速度，確保液體療法按計(jì)劃實(shí)施。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。第五章營養(yǎng)支持與代謝維護(hù)5.1營養(yǎng)狀況評估入院后24-48小時(shí)內(nèi)，對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評估，包括身高、體重、近期體重變化、飲食攝入情況、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)。根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合患者病情，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。5.2營養(yǎng)支持途徑的選擇與護(hù)理優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于胃腸道功能允許的患者，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)患者情況選擇合適的喂養(yǎng)途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等）。妥善固定喂養(yǎng)管，防止脫出、移位。每次喂養(yǎng)前或每4-6小時(shí)，需確認(rèn)喂養(yǎng)管在位（X線確認(rèn)是金標(biāo)準(zhǔn)，也可結(jié)合抽吸胃液測pH值等方法）?？刂颇c內(nèi)營養(yǎng)輸注速度和溫度，初期宜慢，逐漸增加。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，監(jiān)測胃殘余量（根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測）。對于無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)需通過中心靜脈輸注，使用專用輸液管路和過濾器。嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用。密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥。5.3血糖監(jiān)測與控制ICU患者易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，需定期監(jiān)測血糖水平（如每4-6小時(shí)一次，或根據(jù)病情持續(xù)監(jiān)測）。根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑使用胰島素治療，控制血糖在目標(biāo)范圍。使用胰島素期間，密切觀察有無低血糖反應(yīng)（如出汗、心悸、意識改變等），及時(shí)處理。第六章基礎(chǔ)護(hù)理與感染控制6.1皮膚護(hù)理與壓瘡預(yù)防ICU患者由于病情重、活動(dòng)受限、營養(yǎng)不良等因素，易發(fā)生壓瘡。需建立翻身卡，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，必要時(shí)使用氣墊床、減壓貼等輔助器具。保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換汗?jié)窕蛭廴镜囊挛铩⒋矄?。觀察骨隆突處及受壓部位皮膚情況，如有無發(fā)紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.2口腔護(hù)理根據(jù)患者口腔情況（清醒或昏迷、有無氣管插管等）選擇合適的口腔護(hù)理方法和用物。對于清醒合作患者，協(xié)助其漱口、刷牙；對于昏迷或氣管插管患者，每日進(jìn)行至少兩次口腔擦洗，使用口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染和口臭。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血、真菌感染等。6.3泌尿系統(tǒng)護(hù)理對于留置導(dǎo)尿管的患者，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行插管和護(hù)理。保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，防止尿液反流。每日清潔尿道口及會(huì)陰部，定期更換導(dǎo)尿管和集尿袋（根據(jù)材質(zhì)和醫(yī)囑執(zhí)行）。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，監(jiān)測尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等，預(yù)防尿路感染。6.4感染控制措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后、接觸患者體液或分泌物后，均需洗手或使用速干手消毒劑。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，如吸痰、靜脈穿刺、氣管切開護(hù)理等操作時(shí)，必須戴無菌手套、口罩、帽子，必要時(shí)穿無菌手術(shù)衣。做好環(huán)境清潔與消毒工作，每日對病室空氣、物體表面（床欄、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等）進(jìn)行清潔消毒?；颊呤褂玫奈锲罚ㄈ缏犜\器、血壓計(jì)袖帶等）專人專用，或用后及時(shí)消毒。合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握用藥指征，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，避免濫用。第七章病情觀察與記錄7.1全面細(xì)致的病情觀察ICU護(hù)士應(yīng)具備敏銳的觀察力，密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、面色、皮膚溫度、末梢循環(huán)、呼吸形態(tài)、胸廓起伏、痰液性質(zhì)、引流液情況、腹部體征、肌力、肌張力等。同時(shí)，注意觀察各種監(jiān)護(hù)儀器的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆。7.2護(hù)理記錄書寫護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情變化、所執(zhí)行的護(hù)理措施、治療效果及患者的反應(yīng)。記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、條理清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對于危重癥患者，應(yīng)記錄每小時(shí)尿量、出入量、重要生命體征及病情變化。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、參加人員、搶救措施、用藥情況及患者轉(zhuǎn)歸。第八章應(yīng)急處理與搶救配合8.1應(yīng)急預(yù)案與演練ICU應(yīng)制定各類常見急癥的應(yīng)急預(yù)案，如心跳驟停、呼吸衰竭、大出血、過敏性休克、急性腦疝等。護(hù)理人員需熟悉應(yīng)急預(yù)案流程，定期參加應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。8.2搶救配合當(dāng)患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。在醫(yī)生到達(dá)前，根據(jù)患者情況進(jìn)行初步的急救處理，如保持呼吸道通暢、吸氧、建立靜脈通路、進(jìn)行胸外心臟按壓等。搶救過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確、快速地執(zhí)行各項(xiàng)搶救操作（給藥、除顫、氣管插管配合等），密切觀察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。搶救結(jié)束后，整理搶救用物，做好搶救記錄，并進(jìn)行后續(xù)的病情監(jiān)護(hù)和護(hù)理。第九章患者轉(zhuǎn)出與交接9.1轉(zhuǎn)出指征評估當(dāng)患者病情穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由醫(yī)生決定轉(zhuǎn)出。責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)出前評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、各系統(tǒng)功能、治療及護(hù)理需求等。9.2轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備向患者及家屬做好解釋工作，說明轉(zhuǎn)出原因、目的及注意事項(xiàng)，減輕其焦慮情緒。整理患者病歷資料，包括護(hù)理記錄、檢查報(bào)告、用藥清單等。確認(rèn)接收科室已做好準(zhǔn)備。協(xié)助患者整理個(gè)人物品。9.3與接收科室的交接攜帶患者病歷及相關(guān)物品，護(hù)送患者至接收科室。與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接患者信息，包括轉(zhuǎn)入ICU的原因、主要治療經(jīng)過、目前病情、生命體征、正在使用的藥物及劑量、管路情況、皮膚狀況、特殊護(hù)理需求及注意事項(xiàng)等。雙方核對無誤后，在