安徽中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年安徽省中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》科目試題及參考答案第一題（案例分析題，25分）背景材料：2022年11月15日，安徽省合肥市某機(jī)械制造有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬元。事故當(dāng)日，甲公司機(jī)加工車間承擔(dān)一批大型鋼構(gòu)件（單重約8噸）的加工任務(wù)。根據(jù)生產(chǎn)計劃，需將鋼構(gòu)件從原料區(qū)轉(zhuǎn)運至數(shù)控加工中心。轉(zhuǎn)運作業(yè)由車間吊裝班負(fù)責(zé)，班長王某（持有起重機(jī)械作業(yè)證）帶隊，作業(yè)人員包括司索工李某（無證）、起重機(jī)司機(jī)張某（持證）?，F(xiàn)場監(jiān)控顯示，7時30分，李某將鋼構(gòu)件掛入吊鉤時，僅用2根φ16mm的鋼絲繩（額定起重量6噸/根）進(jìn)行單股捆綁，未使用卸扣固定。張某啟動起重機(jī)后，鋼構(gòu)件在離地約1.2米時發(fā)生傾斜，鋼絲繩突然斷裂，鋼構(gòu)件墜落砸中下方正在清理場地的作業(yè)人員趙某、錢某、孫某（均未佩戴安全帽），以及路過的質(zhì)檢員周某（未走指定安全通道）、設(shè)備維修工吳某（未懸掛檢修標(biāo)識）。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1.甲公司2022年未制定吊裝作業(yè)專項安全管理制度，僅在《車間安全操作規(guī)程》中籠統(tǒng)提及“吊裝作業(yè)需檢查吊具”；2.2022年1-10月，公司安全培訓(xùn)記錄顯示，吊裝班僅參加過1次全員安全培訓(xùn)（內(nèi)容為消防知識），李某從未接受過司索工專項培訓(xùn)；3.事故起重機(jī)為2018年購入的QD型50噸橋式起重機(jī)，2022年6月定期檢驗時，檢驗機(jī)構(gòu)指出“鋼絲繩局部磨損超標(biāo)，需更換”，但甲公司以“生產(chǎn)任務(wù)緊”為由未整改；4.機(jī)加工車間安全警示標(biāo)志缺失，未劃定吊裝作業(yè)警戒區(qū)，事故發(fā)生時無專人監(jiān)護(hù)；5.甲公司主要負(fù)責(zé)人陳某（注冊安全工程師）2022年未組織召開安全生產(chǎn)專題會議，未督促檢查吊裝作業(yè)安全措施落實情況。問題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），判定該事故的等級，并說明理由。（5分）參考答案：該事故屬于較大生產(chǎn)安全事故。理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本事故造成3人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬元，符合“3人死亡”和“1000萬元以上直接經(jīng)濟(jì)損失”的標(biāo)準(zhǔn)，因此判定為較大事故。問題2：分析該事故的直接原因和間接原因。（8分）參考答案：（1）直接原因（物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為）：①司索工李某無證上崗，違規(guī)使用2根φ16mm鋼絲繩單股捆綁8噸鋼構(gòu)件（單根鋼絲繩額定起重量6噸，2根單股總承載僅12噸，但鋼構(gòu)件重量8噸且捆綁方式未使用卸扣，實際受力不均導(dǎo)致局部超載）；②鋼絲繩局部磨損超標(biāo)未更換（2022年6月檢驗已指出問題但未整改），吊裝時因強(qiáng)度不足斷裂；③作業(yè)人員趙某、錢某、孫某未佩戴安全帽，周某未走安全通道，吳某未懸掛檢修標(biāo)識，增加了傷亡風(fēng)險。（2）間接原因（管理缺陷）：①甲公司未制定吊裝作業(yè)專項安全管理制度，現(xiàn)有規(guī)程內(nèi)容籠統(tǒng)，缺乏具體操作標(biāo)準(zhǔn)；②安全培訓(xùn)不到位：吊裝班2022年僅參加1次非相關(guān)培訓(xùn)，李某未接受司索工專項培訓(xùn)；③設(shè)備隱患整改不力：未按檢驗要求更換磨損鋼絲繩；④現(xiàn)場安全管理缺失：未劃定吊裝警戒區(qū)、無專人監(jiān)護(hù)、安全警示標(biāo)志缺失；⑤主要負(fù)責(zé)人陳某未履行安全生產(chǎn)職責(zé)：未組織召開專題會議、未督促檢查吊裝作業(yè)安全措施落實。問題3：指出甲公司在吊裝作業(yè)安全管理中存在的主要違法違規(guī)行為。（6分）參考答案：①未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（作業(yè)人員未佩戴安全帽）；②使用無證人員從事司索作業(yè)（李某無司索工特種作業(yè)操作證）；③未對安全設(shè)備（起重機(jī)鋼絲繩）進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測（未按檢驗要求更換鋼絲繩）；④未建立健全吊裝作業(yè)安全管理制度（未制定專項制度，現(xiàn)有規(guī)程不具體）；⑤未對從業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)（李某未接受司索工專項培訓(xùn)）；⑥未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所（吊裝區(qū)域）設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未劃定警戒區(qū)并安排專人監(jiān)護(hù)。問題4：針對該事故，提出針對性的整改措施。（6分）參考答案：①完善安全管理制度：制定《吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定》，明確司索、吊裝、監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)（如吊具選擇、捆綁方式、警戒區(qū)設(shè)置等）。②強(qiáng)化人員管理與培訓(xùn)：-立即清退無證司索工，配備持有效證件的司索人員；-組織吊裝班全員參加司索、起重作業(yè)專項培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗；-開展全員安全警示教育，重點培訓(xùn)勞動防護(hù)用品（安全帽）正確佩戴、安全通道使用等內(nèi)容。③加強(qiáng)設(shè)備管理：-立即更換起重機(jī)磨損超標(biāo)的鋼絲繩，委托有資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)重新檢驗；-建立設(shè)備日常檢查臺賬，每日作業(yè)前檢查吊具、鋼絲繩等關(guān)鍵部件并記錄。④嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理：-在吊裝區(qū)域劃定警戒區(qū)，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志（如“吊裝作業(yè)、禁止入內(nèi)”）；-吊裝作業(yè)時安排專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入警戒區(qū)；-監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴勞動防護(hù)用品（安全帽、防滑鞋等）。⑤落實主要負(fù)責(zé)人責(zé)任：-主要負(fù)責(zé)人陳某需每月召開安全生產(chǎn)專題會議，研究吊裝等高危作業(yè)安全問題；-每季度至少1次帶隊檢查吊裝作業(yè)安全措施落實情況，及時消除隱患。第二題（案例分析題，25分）背景材料：2022年7月20日，安徽省蕪湖市某化工有限公司（以下簡稱“乙公司”）硝化車間發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡、5人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失850萬元。乙公司主要生產(chǎn)硝化棉（危險化學(xué)品），硝化車間采用間歇式硝化工藝，反應(yīng)釜容積5m3，設(shè)計溫度80℃，設(shè)計壓力0.3MPa。事故當(dāng)日，車間主任王某安排操作工劉某、張某（均持證上崗）進(jìn)行硝化反應(yīng)作業(yè)。根據(jù)工藝規(guī)程，反應(yīng)需分3次投加硝酸（每次100kg），每次投加間隔30分鐘，溫度控制在70-75℃。監(jiān)控顯示，14時10分，第一次硝酸投加后，反應(yīng)釜溫度升至78℃（超工藝上限3℃），劉某未采取降溫措施（反應(yīng)釜配備冷卻水夾套），繼續(xù)操作；14時45分，第二次投加硝酸時，溫度已升至85℃，劉某違規(guī)將冷卻水流量調(diào)至最低（原應(yīng)全開），試圖快速提升反應(yīng)效率；15時10分，第三次投加硝酸后，溫度驟升至110℃，反應(yīng)釜壓力迅速升至0.8MPa（超設(shè)計壓力166%），最終因超壓發(fā)生爆炸，導(dǎo)致反應(yīng)釜破裂、車間墻體坍塌。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1.乙公司2022年未對硝化工藝進(jìn)行危險工藝安全分析（HAZOP），僅依賴2019年的分析報告；2.車間安全操作規(guī)程未明確超溫、超壓情況下的應(yīng)急處置措施；3.劉某、張某2022年未參加過硝化工藝異常工況處置專項培訓(xùn)；4.反應(yīng)釜溫度、壓力監(jiān)測儀表（2021年校準(zhǔn)）在事故前3個月顯示值偏差達(dá)±5℃，乙公司未進(jìn)行校驗；5.乙公司安全總監(jiān)孫某（注冊安全工程師）2022年未審核硝化車間安全操作規(guī)程，未監(jiān)督工藝參數(shù)控制情況。問題1：依據(jù)《危險化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022），指出硝化反應(yīng)作業(yè)涉及的特殊作業(yè)類型，并說明理由。（5分）參考答案：硝化反應(yīng)作業(yè)涉及“危險化工工藝作業(yè)”。理由：硝化工藝屬于《首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄》（2009年）中的重點監(jiān)管工藝，乙公司生產(chǎn)硝化棉使用間歇式硝化工藝，屬于危險化工工藝作業(yè)。根據(jù)GB30871-2022，涉及重點監(jiān)管危險化工工藝的作業(yè)屬于特殊作業(yè)，需執(zhí)行特殊作業(yè)安全規(guī)范。問題2：分析該事故中工藝操作環(huán)節(jié)的違規(guī)行為。（7分）參考答案：①超溫未處置：第一次投加硝酸后溫度升至78℃（超工藝上限3℃），劉某未啟動冷卻水夾套進(jìn)行降溫；②違規(guī)調(diào)整冷卻水流量：第二次投加時溫度已達(dá)85℃（超上限10℃），劉某反而將冷卻水流量調(diào)至最低（應(yīng)全開降溫），導(dǎo)致熱量無法及時導(dǎo)出；③未執(zhí)行投加間隔要求：工藝規(guī)程要求每次投加間隔30分鐘，監(jiān)控顯示第一次（14:10）與第二次（14:45）間隔35分鐘（勉強(qiáng)符合），但第二次（14:45）與第三次（15:10）間隔僅25分鐘（縮短5分鐘），未嚴(yán)格遵守間隔時間，加劇反應(yīng)放熱；④超壓作業(yè)：第三次投加后溫度驟升至110℃，壓力達(dá)0.8MPa（超設(shè)計壓力166%），仍未采取緊急停車等措施，最終導(dǎo)致爆炸。問題3：指出乙公司在工藝安全管理中存在的主要缺陷。（6分）參考答案：①未定期開展危險工藝安全分析：2022年未對硝化工藝進(jìn)行HAZOP分析，僅使用2019年的過時報告，無法識別新工藝參數(shù)或操作變化帶來的風(fēng)險；②安全操作規(guī)程不健全：未明確超溫（＞75℃）、超壓（＞0.3MPa）等異常工況下的應(yīng)急處置措施（如緊急停車、全量開啟冷卻水等）；③工藝參數(shù)監(jiān)控失效：反應(yīng)釜溫度、壓力監(jiān)測儀表存在±5℃偏差（超校準(zhǔn)允許范圍），未及時校驗，導(dǎo)致操作人員無法獲取真實數(shù)據(jù)；④人員培訓(xùn)不到位：劉某、張某2022年未參加硝化工藝異常工況處置專項培訓(xùn)，缺乏超溫、超壓情況下的應(yīng)急操作能力；⑤安全總監(jiān)履職不到位：安全總監(jiān)孫某未審核硝化車間安全操作規(guī)程，未監(jiān)督工藝參數(shù)控制情況，未及時發(fā)現(xiàn)操作違規(guī)問題。問題4：針對硝化工藝作業(yè)，提出加強(qiáng)工藝安全控制的技術(shù)措施。（7分）參考答案：①增設(shè)自動控制系統(tǒng)：將硝化反應(yīng)釜溫度、壓力納入DCS（分布式控制系統(tǒng)），設(shè)置自動聯(lián)鎖：當(dāng)溫度＞75℃時，自動開啟冷卻水夾套；當(dāng)溫度＞80℃或壓力＞0.3MPa時，自動停止硝酸投加并啟動緊急泄放裝置。②完善監(jiān)測儀表管理：-每月對溫度、壓力儀表進(jìn)行校驗，確保顯示值誤差≤±2℃；-增設(shè)溫度、壓力冗余測點（每臺反應(yīng)釜設(shè)置2套獨立儀表），數(shù)據(jù)實時上傳至車間監(jiān)控室。③優(yōu)化工藝參數(shù)控制：-修訂工藝規(guī)程，明確硝酸投加間隔為30±2分鐘，投加量誤差≤±5kg；-增加反應(yīng)釜攪拌速率控制（原未明確），確保物料混合均勻，避免局部過熱。④配置應(yīng)急防護(hù)設(shè)施：-在反應(yīng)釜周邊設(shè)置防爆墻，降低爆炸沖擊對人員和設(shè)備的損害；-車間內(nèi)配備便攜式溫度、壓力檢測儀，供操作人員作業(yè)前現(xiàn)場校驗儀表數(shù)據(jù)。⑤實施工藝安全分析（PHA）：-每3年委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)開展HAZOP分析，重點評估溫度、壓力控制邏輯、聯(lián)鎖設(shè)置的有效性；-根據(jù)分析結(jié)果修訂安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置方案。第三題（案例分析題，30分）背景材料：2022年9月5日，安徽省淮南市某煤礦（以下簡稱“丙煤礦”）發(fā)生一起冒頂事故，造成4人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1800萬元。丙煤礦為井工開采，設(shè)計生產(chǎn)能力120萬噸/年，開采煤層平均厚度3.2米，埋深450米，頂板為泥巖（普氏系數(shù)f=2-3，屬易冒落頂板）。事故發(fā)生在1121回采工作面，該工作面采用綜采放頂煤工藝，支架為ZY6000/12/28型液壓支架（支護(hù)高度1.2-2.8米，工作阻力6000kN）。事故當(dāng)日早班，班長趙某帶領(lǐng)10名工人進(jìn)入工作面?，F(xiàn)場記錄顯示，7時30分，支架工李某發(fā)現(xiàn)15-18支架初撐力僅28MPa（設(shè)計要求≥30MPa），向趙某報告后，趙某以“先出煤完成任務(wù)”為由未安排整改。8時10分，采煤機(jī)割煤至15-18支架區(qū)域時，頂板突然冒落（冒落面積約20㎡，高度1.5米），將正在作業(yè)的工人王某、李某、張某、陳某埋壓，造成4人死亡。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1.丙煤礦2022年未編制1121工作面頂板管理專項方案，僅在《回采作業(yè)規(guī)程》中提到“加強(qiáng)支架初撐力監(jiān)測”；2.液壓支架壓力表（2021年12月校準(zhǔn)）在事故前2個月顯示值偏差達(dá)-5MPa（實際初撐力23MPa，顯示28MPa），未進(jìn)行校驗；3.2022年1-8月，礦安全科僅開展2次頂板專項檢查（規(guī)定每月1次），未發(fā)現(xiàn)支架初撐力不足問題；4.趙某（班長）未取得煤礦特種作業(yè)操作證（應(yīng)取得采煤機(jī)司機(jī)證）；5.丙煤礦礦長吳某（注冊安全工程師）2022年未組織制定頂板事故應(yīng)急救援預(yù)案，未檢查頂板管理措施落實情況。問題1：依據(jù)《煤礦安全規(guī)程》，分析1121回采工作面頂板管理存在的違規(guī)行為。（8分）參考答案：①未編制頂板管理專項方案：《煤礦安全規(guī)程》第五百一十條規(guī)定，回采工作面必須編制作業(yè)規(guī)程，對頂板管理等內(nèi)容作出具體規(guī)定。丙煤礦未編制1121工作面頂板管理專項方案，僅籠統(tǒng)提及“加強(qiáng)監(jiān)測”，違反規(guī)程要求。②支架初撐力不達(dá)標(biāo)：ZY6000型支架設(shè)計初撐力≥30MPa，事故時實際初撐力僅23MPa（因壓力表偏差顯示28MPa），未達(dá)到《煤礦安全規(guī)程》第五百一十八條“液壓支架初撐力不得低于設(shè)計值的80%”的要求（6000kN×80%=4800kN，對應(yīng)初撐力約30MPa）。③未及時處理支架隱患：支架工李某發(fā)現(xiàn)初撐力不足后，班長趙某未立即整改，違反《煤礦安全規(guī)程》第五百二十一條“發(fā)現(xiàn)支架接頂不嚴(yán)、初撐力不足時，必須立即處理”的規(guī)定。④監(jiān)測儀表未定期校驗：液壓支架壓力表顯示值偏差達(dá)-5MPa（超校準(zhǔn)允許范圍），未按《煤礦安全規(guī)程》第四百九十一條“安全監(jiān)測設(shè)備必須定期調(diào)校、測試”的要求進(jìn)行校驗，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。問題2：指出該事故中相關(guān)人員的安全責(zé)任。（10分）參考答案：（1）直接責(zé)任人員：①班長趙某：未取得特種作業(yè)操作證（采煤機(jī)司機(jī)證）上崗；發(fā)現(xiàn)支架初撐力不足后未立即整改，強(qiáng)令工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。②支架工李某：雖報告了初撐力問題，但未持續(xù)跟蹤整改，未拒絕違章指揮，對事故發(fā)生負(fù)次要直接責(zé)任。（2）管理責(zé)任人員：①礦安全科長：未按規(guī)定每月開展頂板專項檢查（2022年1-8月僅2次），未發(fā)現(xiàn)支架初撐力不足和儀表偏差問題，負(fù)管理失職責(zé)任。②礦長吳某：作為主要負(fù)責(zé)人，未組織制定頂板事故應(yīng)急救援預(yù)案（違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條），未檢查頂板管理措施落實情況，未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。③安全總監(jiān)（假設(shè)存在）：未監(jiān)督頂板管理規(guī)程執(zhí)行，未督促儀表校驗和隱患整改，負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任。（3）其他責(zé)任方：①儀表校準(zhǔn)單位：若未按規(guī)范校準(zhǔn)壓力表導(dǎo)致偏差，需承擔(dān)技術(shù)服務(wù)責(zé)任（需核實校準(zhǔn)記錄）；②液壓支架供應(yīng)商：若支架設(shè)計或制造存在缺陷（如初撐力達(dá)標(biāo)但實際不足），需承擔(dān)產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任（需技術(shù)鑒定）。問題3：提出防止同類冒頂事故的技術(shù)和管理措施。（12分）參考答案：技術(shù)措施：①優(yōu)化頂板支護(hù)設(shè)計：-針對泥巖頂板（f=2-3），將ZY6000型支架更換為工作阻力更高的ZY7200型支架（工作阻力7200kN，初撐力≥35MPa）；-增設(shè)超前支護(hù)：在工作面上下出口10米范圍內(nèi)，采用單體液壓支柱+π型梁加強(qiáng)支護(hù)，防止端面漏頂。②完善監(jiān)測系統(tǒng)