醫(yī)療文書書寫管理制度一、目的為了加強醫(yī)療文書的規(guī)范書寫和管理，保證醫(yī)療文書的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療文書的書寫和管理，包括但不限于病歷、醫(yī)囑、處方、檢查報告、護理記錄等。三、職責(zé)分工1.醫(yī)務(wù)人員：負責(zé)按照規(guī)范要求如實、準(zhǔn)確、及時地書寫醫(yī)療文書。2.科室主任：負責(zé)對本科室醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量進行監(jiān)督和審核。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門：負責(zé)定期對全院醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量進行檢查和評估，并提出改進措施。四、醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.醫(yī)療文書應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水或黑色簽字筆書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。2.醫(yī)療文書的內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，記錄患者的病情、診斷、治療、護理等信息，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方案、用藥情況、病情變化等。3.醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，包括首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查報告、護理記錄等。4.病歷書寫應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，如首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院72小時內(nèi)完成等。5.醫(yī)囑應(yīng)清晰、明確，注明藥物的名稱、劑量、用法、用量、使用時間等。6.處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定進行書寫，包括患者的基本信息、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、醫(yī)師簽名等。五、醫(yī)療文書的審核和簽字1.醫(yī)療文書應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行審核和簽字，如病歷應(yīng)由主治醫(yī)師審核簽字，手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師審核簽字等。2.審核人員應(yīng)對醫(yī)療文書的內(nèi)容進行認真審核，確保其真實性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，如有錯誤或遺漏，應(yīng)及時要求書寫人員進行修改和補充。3.醫(yī)療文書的簽字應(yīng)清晰、可辨認，不得代簽或模仿他人簽字。六、醫(yī)療文書的保管和存檔1.醫(yī)療文書應(yīng)由醫(yī)院指定的部門進行統(tǒng)一保管，保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.保管部門應(yīng)建立健全醫(yī)療文書的保管制度，采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，保證醫(yī)療文書的安全和完整。3.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料，醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定提供相應(yīng)的服務(wù)。七、培訓(xùn)和考核1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平和質(zhì)量意識。2.醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)將醫(yī)療文書書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容，對書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進行表彰和獎勵，對書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員進行批評和處罰。八、監(jiān)督和檢查1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對全院醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量進行監(jiān)督和檢查，檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給科室和醫(yī)務(wù)人員。2.對于監(jiān)督和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時進行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)療質(zhì)量管理部門。3.對違