2025年第一季度護理病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單選題1.護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、（）A.完整B.詳細C.規(guī)范D.清晰答案：A解析：護理病歷書寫的基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整，完整才能全面反映患者的護理信息，故答案選A。2.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容不包括（）A.入院時間B.手術(shù)時間C.轉(zhuǎn)科時間D.飲食情況答案：D解析：體溫單40-42℃之間縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，飲食情況不在此填寫，所以選D。3.首次護理記錄單書寫的時間要求是患者入院后（）A.4小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：D解析：首次護理記錄單應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，以全面記錄患者入院時的護理評估等情況，答案為D。4.護理記錄單中“PIO”格式的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評價答案：A解析：“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome），所以選A。5.下列關(guān)于護理病歷書寫用筆的要求，正確的是（）A.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等用藍黑墨水筆書寫B(tài).體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等用紅色墨水筆書寫C.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等用鉛筆書寫D.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等用圓珠筆書寫答案：A解析：護理病歷書寫一般用藍黑墨水筆，以保證記錄的持久性和清晰性，紅色墨水筆多用于特殊標記等，鉛筆和圓珠筆不符合要求，所以選A。6.手術(shù)患者護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：B解析：手術(shù)患者護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后2小時內(nèi)完成，及時記錄手術(shù)相關(guān)護理情況，答案是B。7.護理記錄單中記錄患者的出入量時，入量不包括（）A.飲水量B.輸液量C.食物含水量D.嘔吐物量答案：D解析：入量包括飲水量、輸液量、食物含水量等進入體內(nèi)的液體量，嘔吐物量屬于出量，所以選D。8.患者住院期間的護理病歷排列順序，最前面的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.入院護理評估單答案：A解析：患者住院期間護理病歷排列順序，最前面的是體溫單，方便醫(yī)護人員快速查看患者生命體征等基本信息，答案為A。9.下列關(guān)于護理病歷修改的說法，錯誤的是（）A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.修改人應(yīng)在修改處簽名D.可以隨意修改已經(jīng)完成的護理病歷答案：D解析：護理病歷書寫應(yīng)嚴謹，已經(jīng)完成的護理病歷不能隨意修改，若有錯誤按規(guī)定用雙線劃在錯字上，不得刮、粘、涂，修改人要簽名，所以選D。10.護理記錄單中記錄患者的大便次數(shù)時，“E”表示（）A.灌腸B.腹瀉C.便秘D.失禁答案：A解析：在護理記錄單中，“E”表示灌腸，故答案選A。11.患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室的護理病歷應(yīng)（）A.隨患者轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)入科室B.留在轉(zhuǎn)出科室C.銷毀D.交給患者家屬答案：A解析：患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室的護理病歷應(yīng)隨患者轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)入科室，以保證護理信息的連續(xù)性，答案是A。12.護理病歷中患者的過敏史記錄應(yīng)包括（）A.過敏藥物名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)B.過敏食物名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)C.過敏藥物和食物名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)D.以上都是答案：D解析：護理病歷中患者的過敏史記錄應(yīng)全面，包括過敏藥物和食物名稱以及過敏反應(yīng)表現(xiàn)，所以選D。13.下列關(guān)于護理病歷保管的說法，正確的是（）A.住院期間護理病歷由科室保管B.出院后護理病歷由醫(yī)院病案室保管C.護理病歷保管期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行D.以上都是答案：D解析：住院期間護理病歷由科室保管，出院后由醫(yī)院病案室保管，且保管期限按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，所以選D。14.護理記錄單中記錄患者的病情變化時，應(yīng)重點記錄（）A.生命體征的變化B.癥狀和體征的變化C.治療和護理措施的效果D.以上都是答案：D解析：記錄患者病情變化時，生命體征、癥狀體征變化以及治療護理措施效果都應(yīng)重點記錄，全面反映患者病情，答案為D。15.體溫單上脈搏與體溫重疊時，正確的繪制方法是（）A.先畫體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏B.先畫脈搏符號，再用藍筆在脈搏符號外畫藍圈表示體溫C.只畫體溫符號，不畫脈搏符號D.只畫脈搏符號，不畫體溫符號答案：A解析：體溫單上脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏，故答案選A。二、多選題1.護理病歷的作用包括（）A.反映患者的病情變化和護理過程B.為醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研提供重要資料C.是評價護理質(zhì)量的重要依據(jù)D.是處理醫(yī)療糾紛的重要法律文書答案：ABCD解析：護理病歷能反映患者病情及護理過程，為醫(yī)療等方面提供資料，是評價護理質(zhì)量依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律文書，ABCD都正確。2.護理病歷書寫的基本要求有（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：護理病歷書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整，ABCDE選項均符合。3.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：ABCDE解析：體溫單繪制內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)等，ABCDE都屬于其內(nèi)容。4.護理記錄單的書寫內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.采取的護理措施C.護理措施的效果D.患者的心理狀態(tài)E.患者的飲食和睡眠情況答案：ABCDE解析：護理記錄單應(yīng)記錄患者病情變化、護理措施及效果，還包括心理狀態(tài)、飲食睡眠等情況，ABCDE都要書寫。5.下列屬于護理病歷的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.入院護理評估單E.健康教育記錄單答案：ABCDE解析：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、入院護理評估單、健康教育記錄單都屬于護理病歷范疇，ABCDE都正確。6.護理病歷書寫過程中，需要用紅色墨水筆書寫的情況有（）A.體溫單上40-42℃之間填寫時間B.醫(yī)囑單上取消醫(yī)囑C.護理記錄單中記錄特殊情況D.繪制體溫單上的體溫曲線E.繪制體溫單上的脈搏曲線答案：AB解析：體溫單40-42℃之間用紅筆填寫時間，醫(yī)囑單取消醫(yī)囑用紅筆，護理記錄單一般用藍黑筆，體溫曲線用藍筆，脈搏曲線用紅筆繪制但不是書寫，所以選AB。7.護理病歷中患者的一般資料包括（）A.姓名、性別、年齡B.職業(yè)、婚姻狀況C.民族、籍貫D.文化程度、宗教信仰E.過敏史答案：ABCD解析：患者一般資料有姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、文化程度、宗教信仰等，過敏史不屬于一般資料，所以選ABCD。8.護理記錄單中“PIO”格式內(nèi)容包括（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評價E.計劃答案：ABC解析：“PIO”格式包括問題（P）、措施（I）、結(jié)果（O），答案選ABC。9.手術(shù)患者護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A.手術(shù)名稱、時間B.麻醉方式C.術(shù)中情況D.術(shù)后生命體征E.傷口情況答案：ABCDE解析：手術(shù)患者護理記錄單要記錄手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、傷口情況等，ABCDE都正確。10.護理病歷保管的注意事項有（）A.妥善保管，防止丟失、損壞B.嚴格遵守保密制度，保護患者隱私C.按規(guī)定期限保管D.未經(jīng)批準不得隨意查閱E.可以隨意復(fù)印給無關(guān)人員答案：ABCD解析：護理病歷要妥善保管，遵守保密制度，按期限保管，未經(jīng)批準不得查閱，不能隨意復(fù)印給無關(guān)人員，E錯誤，選ABCD。三、判斷題1.護理病歷書寫可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫。（）答案：正確解析：護理病歷書寫可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用外文縮寫，能準確簡潔表達內(nèi)容。2.體溫單上的體溫曲線用紅筆繪制。（）答案：錯誤解析：體溫單上體溫曲線用藍筆繪制，脈搏曲線用紅筆繪制。3.護理記錄單可以提前書寫。（）答案：錯誤解析：護理記錄應(yīng)及時、客觀，不能提前書寫，要根據(jù)實際情況記錄。4.患者出院后，護理病歷可以隨意銷毀。（）答案：錯誤解析：患者出院后護理病歷按規(guī)定由醫(yī)院病案室保管一定期限，不能隨意銷毀。5.護理病歷書寫中，對于因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的護理記錄，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）答案：正確解析：因搶救未能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記并注明，符合規(guī)定。6.護理記錄單中記錄患者的出入量時，應(yīng)精確到毫升。（）答案：正確解析：記錄出入量精確到毫升，能準確反映患者液體平衡情況。7.體溫單上的血壓應(yīng)每周至少記錄一次。（）答案：正確解析：體溫單上血壓一般每周至少記錄一次，以監(jiān)測患者血壓情況。8.護理病歷中患者的診斷應(yīng)與醫(yī)生的診斷一致。（）答案：正確解析：護理病歷中患者診斷應(yīng)與醫(yī)生診斷一致，保證信息準確性。9.護理記錄單可以使用鉛筆書寫。（）答案：錯誤解析：護理記錄單要用藍黑墨水筆書寫，鉛筆不符合要求。10.手術(shù)患者護理記錄單只需記錄術(shù)后情況，無需記錄術(shù)中情況。（）答案：錯誤解析：手術(shù)患者護理記錄單要記錄手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、傷口情況等，術(shù)中情況也需記錄。四、簡答題1.簡述護理病歷書寫的重要性。(1).反映患者病情：護理病歷能夠詳細記錄患者從入院到出院整個過程中的病情變化，包括癥狀、體征、生命體征等，使醫(yī)護人員能夠全面了解患者的健康狀況。(2).指導(dǎo)護理工作：為護理人員制定護理計劃、采取護理措施提供依據(jù)，根據(jù)病歷中的病情記錄，護理人員可以有針對性地對患者進行護理，提高護理質(zhì)量。(3).保障醫(yī)療安全：完整準確的護理病歷有助于醫(yī)護人員之間的溝通和協(xié)作，避免因信息傳遞不暢而導(dǎo)致的醫(yī)療差錯和事故，保障患者的醫(yī)療安全。(4).教學(xué)與科研：護理病歷是護理教學(xué)和科研的重要資料，通過對大量病歷的分析和研究，可以總結(jié)護理經(jīng)驗，探索護理規(guī)律，提高護理學(xué)科的發(fā)展水平。(5).法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛中，護理病歷是重要的法律文書，它能夠證明醫(yī)護人員的醫(yī)療行為是否符合規(guī)范，為處理糾紛提供客觀證據(jù)。2.簡述體溫單的繪制方法和要求。(1).體溫繪制：用藍筆繪制，口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示，肛溫用藍“○”表示。相鄰兩次體溫用藍線相連。(2).脈搏繪制：用紅筆繪制，脈搏用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏。(3).呼吸繪制：用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，相鄰兩次呼吸用藍線相連。(4).血壓記錄：用紅筆在血壓欄內(nèi)記錄收縮壓/舒張壓，每周至少記錄一次。(5).其他內(nèi)容：在40-42℃之間縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間；大便次數(shù)、出入量等按要求準確記錄。3.簡述護理記錄單“PIO”格式的含義及應(yīng)用。(1).含義：“P”代表問題（Problem），即患者現(xiàn)存或潛在的健康問題；“I”代表措施（Intervention），指針對問題所采取的護理措施；“O”代表結(jié)果（Outcome），是實施護理措施后患者的反應(yīng)和效果。(2).應(yīng)用：首先評估患者，找出存在的健康問題并記錄為“P”；然后根據(jù)問題制定相應(yīng)的護理措施記錄為“I”；最后觀察護理措施實施后的效果并記錄為“O”。這種格式使護理記錄更加規(guī)范、系統(tǒng)，便于醫(yī)護人員之間的溝通和對患者護理效果的評價。4.簡述護理病歷保管的要求。(1).妥善保管：住院期間護理病歷由科室妥善保管，防止丟失、損壞。(2).遵守保密制度：嚴格遵守保密制度，保護患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露病歷內(nèi)容。(3).按規(guī)定期限保管：出院后護理病歷由醫(yī)院病案室按規(guī)定期限保管，一般不少于規(guī)定年限。(4).查閱與復(fù)印管理：未經(jīng)批準不得隨意查閱病歷，患者或其代理人要求復(fù)印病歷時，應(yīng)按規(guī)定辦理手續(xù)。5.簡述護理病歷書寫過程中修改的正確方法。(1).當書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保持原字跡清晰可辨。(2).不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，以保證病歷的原始性和真實性。(3).修改人應(yīng)在修改處簽名，并注明修改日期，以明確責任。6.簡述手術(shù)患者護理記錄單的書寫內(nèi)容。(1).患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等。(2).手術(shù)相關(guān)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式。(3).術(shù)中情況：記錄術(shù)中生命體征變化、出血量、輸液量、輸血情況、特殊用藥等。(4).術(shù)后情況：術(shù)后返回病房時間、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、傷口情況（有無滲血、滲液、敷料是否清潔干燥）、引流管情況（引流液的顏色、性質(zhì)、量）、肢體活動情況等。(5).護理措施及效果：記錄術(shù)后采取的護理措施，如吸氧、心電監(jiān)護、傷口護理等，以及這些措施的實施效果。7.簡述護理病歷中患者過敏史記錄的要點。(1).詳細記錄過敏物質(zhì)：包括過敏的藥物名稱、食物名稱等，如有多種過敏物質(zhì)，應(yīng)逐一列出。(2).記錄過敏反應(yīng)表現(xiàn)：如皮疹、瘙癢、呼吸困難、惡心、嘔吐等，描述過敏反應(yīng)的嚴重程度和發(fā)生時間。(3).記錄過敏發(fā)生的時間和處理情況：記錄首次發(fā)生過敏的時間，以及當時采取的治療措施和治療效果。(4).標注過敏史的準確性：對于患者自述的過敏史，應(yīng)盡量核實其準確性，如有疑問，可進一步詢問患者或家屬。8.簡述如何保證護理病歷書寫的及時性。(1)